朱子鈺 趙 霞
(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南京 210029)
反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections,RRTI)是指一定周期內(nèi)呼吸道感染次數(shù)超出閾值,該病臨床以兒童最為常見,病程遷延反復(fù),嚴(yán)重影響兒童的身心健康發(fā)育,如不積極治療或治療不當(dāng)可能會(huì)引起肺部感染、哮喘、水腫等嚴(yán)重疾病?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無治療本病的特效藥物,主要使用免疫增強(qiáng)劑包括細(xì)菌溶解產(chǎn)物、丙種球蛋白等,抗菌藥物包括阿莫西林、頭孢克洛等,以及各類微量營(yíng)養(yǎng)素[1],獲效不顯。大量研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥在治療本病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),筆者基于一氣周流理論辨治小兒反復(fù)呼吸道感染,收效良好,現(xiàn)將臨證思路介紹如下。
一氣周流理論為清代醫(yī)家黃元御秉承經(jīng)典運(yùn)氣之學(xué)而精研出的對(duì)人體生理、病理發(fā)生發(fā)展規(guī)律的重要論述。該理論基于“天人合一”觀,以氣化理論為基礎(chǔ)[2],以存于胸膈之下、臍之上的中氣為核心,認(rèn)為中氣是人體本氣,掌控人體氣機(jī)升降變化,脾胃作為升降樞紐,推動(dòng)清濁浮沉,化生四象五行,統(tǒng)領(lǐng)心肺肝腎四臟氣化,終以復(fù)圓之機(jī)促進(jìn)人體生命活動(dòng)[3]。中氣為人身立命之本,氣血精神化生之源,水火交際之樞紐,金木升降之軸承。中氣健旺,樞軸輪轉(zhuǎn),左升右降,精氣滋生,寒熱易位,陰陽互根,令正氣充盛邪不能害,病卻正復(fù)。一旦中氣虛衰,五臟氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)不能,氣血精神逆亂,便會(huì)衍生出各種病變。
基于一氣周流理論的遣方用藥亦有其特點(diǎn),以重中土、崇脾陽為核心[4],以溫陽化濕、扶陽抑陰、調(diào)補(bǔ)中焦為法則[5]31,以黃芽湯、桂枝湯為核心處方,多選用藥性溫、平,藥味辛、甘、苦之藥[5]34,辛開苦降,精簡(jiǎn)質(zhì)輕,以藥物之升降沉浮調(diào)節(jié)中氣左右之出路。并通過臟腑理論指導(dǎo)藥物應(yīng)用[6],強(qiáng)調(diào)藥物性味、歸經(jīng)、功效與人體生理病理氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)模式的對(duì)應(yīng)關(guān)系,從整體出發(fā),固護(hù)正氣,上行下降,內(nèi)通外達(dá)。
反復(fù)呼吸道感染是兒童常見的肺系疾病,其病因復(fù)雜,與喂養(yǎng)用藥、營(yíng)養(yǎng)狀況、微量元素缺乏、稟賦特點(diǎn)等因素密切相關(guān)[7]。歷代醫(yī)家對(duì)于本病病機(jī)多有闡述,黃元御提出“中土斡旋,左升右降,一氣周流”的生理病理氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)模式[8],既傳承了傳統(tǒng)辨證思維,又為治療本病提供了新思路。
2.1 脾胃受損,肺失宣降 中氣為四象之核心,主持臟腑生理氣機(jī)活動(dòng),若脾胃虛損,中氣升降失責(zé),周流不暢,則臟腑皆病,四維并損。一氣周流理論認(rèn)為傷風(fēng)外感的根源是中氣虛,小兒臟腑功能本不足,脾胃嬌弱,淫氣易侵,加之日常飲食調(diào)護(hù)不慎,使其中土脾胃失于固護(hù)。中焦飲食內(nèi)積,脾陷胃逆,中氣樞機(jī)不利,陰不升而陽不化,陽不降而陰不生,最終胸中宗氣不能四達(dá)輸布,戊土不能右降,肺金沉降之道受阻,肺氣脹滿滯澀,濁氣上逆,外發(fā)不能,由此出現(xiàn)咳嗽、氣喘等;鼻為肺之外竅,中氣壅滯,清道不利,故發(fā)為慢性鼻炎;咽喉為肺胃之門戶,若中氣失司,脾肺之氣升降受阻,邪氣客于咽喉,積熱怫郁,可發(fā)為扁桃體炎等。所以一旦外邪侵襲,玄府閉塞,表里之氣不能溝通,清濁易位,中氣失序,肺脾之氣失于升降,導(dǎo)致惡性循環(huán),從而傷風(fēng)外感反復(fù)發(fā)作。
2.2 氣虛不固,營(yíng)衛(wèi)失調(diào) 一氣周流理論認(rèn)為“精血神氣,實(shí)一物也,悉由于中氣之變化耳”[9]24,又曰:“太陰主營(yíng),陽明主衛(wèi)……衛(wèi)氣之不陷者,陽明之旺”,認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)化生于氣血,而“氣原于胃,血本于脾”,氣血與脾胃相貫通,其生成全賴脾胃中氣的轉(zhuǎn)運(yùn)。中氣循環(huán)迭至,氣血充盈,則營(yíng)衛(wèi)體用有序。小兒反復(fù)呼吸道感染的發(fā)作外因根于調(diào)護(hù)不當(dāng),感受風(fēng)寒、風(fēng)溫之邪,內(nèi)因責(zé)于其特異性體質(zhì)特點(diǎn),小兒臟氣未充,機(jī)體長(zhǎng)期處于氣血功能低下的狀態(tài),即中氣未盛之態(tài)。當(dāng)今社會(huì)物質(zhì)條件改善明顯,小兒過于補(bǔ)養(yǎng),脾胃易損,中氣轉(zhuǎn)運(yùn)失常,百脈無所交通,氣血無所榮養(yǎng),營(yíng)衛(wèi)之氣更加失于健固,兩者交感氣化壅滯,使衛(wèi)氣不能顧護(hù)肌表,營(yíng)氣不能充養(yǎng)周身。故在“風(fēng)傷衛(wèi),寒傷營(yíng)”之時(shí),邪氣易于侵犯肌表皮毛,留戀于體內(nèi)外,導(dǎo)致機(jī)體不耐邪氣,時(shí)熱時(shí)寒,發(fā)為本病。
2.3 伏邪內(nèi)潛,痰瘀阻竅 黃元御認(rèn)為中氣不暢、脾腎虧虛是導(dǎo)致痰瘀內(nèi)結(jié)的根源。痰瘀作為反復(fù)呼吸道感染的病理產(chǎn)物[10],久伏于體內(nèi)形成“伏邪”。RRTI患兒因臟腑柔嫩,長(zhǎng)期調(diào)護(hù)失宜,使用抗生素導(dǎo)致苦寒之邪傷及脾胃中土。土氣困敗,中氣一偏,戊己轉(zhuǎn)運(yùn)失和,郁而為病,以致清者難升,濁者難降,日久“總由土氣之所化生”之四象與五臟皆損。中氣潰敗,脾氣湮郁不能運(yùn)化水濕,肺氣郁痹不能疏調(diào)百脈,肝氣失疏不能暢達(dá)氣血,腎陽失煦不能溫化水飲。一者水液運(yùn)行受阻,形成痰飲;二者血液流通無力,郁滯成瘀血。加之土潰則火敗,中氣虛則陽無以生化,邪氣更易留伏少陰,耗損元陰元陽,正氣虧耗不能鼓邪外出。由此痰瘀膠結(jié),重濁郁滯,且日久隨陰陽之偏頗而產(chǎn)生寒熱不同的質(zhì)勢(shì),無論是“新感引動(dòng)”還是“伏邪自發(fā)”,均可導(dǎo)致內(nèi)外失和,清道堵塞,寒溫諸病皆起。
凡治病必求于本,反復(fù)呼吸道感染間歇期的診治以治本為主,祛邪為輔。一氣周流理論以“固護(hù)中土”為治本思路,從肺脾、氣血、營(yíng)衛(wèi)、伏邪出發(fā),補(bǔ)瀉轉(zhuǎn)運(yùn),使機(jī)體恢復(fù)升降相因、清濁復(fù)位、陰陽自和的健康生理狀態(tài)。
3.1 培土生金調(diào)五臟 人始生于陰陽,中氣為陰陽之交。中氣善運(yùn),受稟于脾胃后天氣血充養(yǎng)。一氣周流以本氣為病立論,亦強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi),邪不可干”[11]。反復(fù)呼吸道感染患兒病久正氣虧損,中氣失司,脾胃損傷。明代醫(yī)家萬全亦言:“人以脾胃為本,所當(dāng)調(diào)理。小兒脾常不足,尤不可不調(diào)理也?!币虼嗽谄湓\治過程中,以“調(diào)脾補(bǔ)肺,培土生金”為治療大法,貫穿始終。《石室秘錄·正醫(yī)法》中有言:“治肺之法,正治甚難,當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾,脾氣有養(yǎng),則土自生金”,故臨床常以四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散化裁,補(bǔ)養(yǎng)太陰脾土,生化太陰肺金,最終達(dá)中央土灌四傍之功。研究表明,四君子湯可上調(diào)相關(guān)基因和蛋白的表達(dá),影響神經(jīng)肽類激素合成分泌,從而發(fā)揮生理保護(hù)的作用[12];補(bǔ)中益氣湯亦有改善機(jī)體免疫失衡狀態(tài)的作用[13]。諸方均以甘草與茯苓相配,甘草氣秉淳厚,茯苓淡滲利濕,二者巧妙配合,可恢復(fù)脾胃轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī);以人參與白術(shù)相伍,人參直走黃庭,白術(shù)最益脾精,直執(zhí)中樞。另脾健貴在運(yùn),治療時(shí)亦多取蒼術(shù)、焦山楂、焦六神曲補(bǔ)運(yùn)兼施,如此可“和濟(jì)水火之機(jī),升降金木之軸”[9]83,中土之氣健旺,清濁復(fù)位,以達(dá)益其氣補(bǔ)其肺之效。肺氣充實(shí),肺金得降,宣肅有常,從而恢復(fù)機(jī)體抵御外邪的生理機(jī)能。肺金得降,肝氣由升,心腎得調(diào),四維有序,無往不宜。
3.2 益氣固表和營(yíng)衛(wèi) “水谷入胃,化生氣血,氣之剽悍者,行于脈外,命之曰衛(wèi);血之精專者,行于脈中,命之曰營(yíng)”[9]41,一氣周流理論沿襲經(jīng)典之學(xué),認(rèn)為“脾為之衛(wèi)”,通過調(diào)補(bǔ)中土脾胃之氣,使太陰陽明之氣健旺,中氣流轉(zhuǎn),營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,固護(hù)肌表,故臨床治療常用黃芪桂枝五物湯、玉屏風(fēng)散加減。研究證實(shí)黃芪桂枝五物湯可調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫平衡,抑制炎性因子產(chǎn)生,降低感染頻率[14]。全國(guó)名中醫(yī)汪受傳教授亦以玉屏風(fēng)散合桂枝加龍骨牡蠣湯自創(chuàng)金屏湯[15],調(diào)整芪、術(shù)、風(fēng)比例,增強(qiáng)益氣固表、燮理陰陽之力。臨床癥見畏風(fēng)汗出者,常以桂枝、黃芪相伍。桂枝“瀉營(yíng)郁而發(fā)皮毛”[16]59,溫散發(fā)表,走行血分,通達(dá)營(yíng)分郁滯;黃芪“走皮毛而行衛(wèi)郁”[16]36,清虛和暢,使衛(wèi)旺表發(fā)。兩者相合直補(bǔ)中州,可令營(yíng)衛(wèi)宣通,形成營(yíng)升衛(wèi)降的動(dòng)態(tài)平衡。若患兒夜間汗出明顯、夜寐欠安可佐煅龍骨、煅牡蠣,以求斂陰和營(yíng)之效;若患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、食欲不振,可予輕清精純之大棗、甘草,以達(dá)少火生氣、培植脾胃之氣之功。
3.3 祛邪通絡(luò)助氣化 反復(fù)呼吸道感染間歇期以正氣虧虛為主,正虛而邪退。此期雖關(guān)鍵不在邪盛而在正虛,但患兒體內(nèi)仍殘留伏邪,伏邪潛藏不顯。正盛則邪伏而不發(fā),正虛則邪出而為病,此時(shí)治療當(dāng)以扶正為主,但必須肅清伏邪,達(dá)到祛邪務(wù)盡[17]。反復(fù)呼吸道感染發(fā)病過程中伏邪主要以痰、瘀為多,治療當(dāng)注意化痰祛瘀,通過“升補(bǔ)中氣、運(yùn)化痰瘀、去菀陳莝”,以恢復(fù)氣化功能。正如劉小渭教授所強(qiáng)調(diào),祛痰化瘀、調(diào)暢氣機(jī)在臨床治療小兒反復(fù)呼吸道感染間歇期具有重要意義[18],故臨床診療中若患兒反復(fù)罹患支氣管炎、肺炎,未發(fā)作時(shí)仍喉中痰涎久積、遺留刺激性咳嗽,應(yīng)重視祛除“風(fēng)痰”之宿根,常選用茯苓、陳皮、烏梅、瓜蔞等燥土泄?jié)?、疏風(fēng)化痰之品;若患兒間歇期表現(xiàn)為扁桃體、淋巴結(jié)腫大,或者罹患腺樣體肥大,常選用桃仁、赤芍、丹參、玄參、虎杖等化瘀散結(jié)、利氣行郁之品。另外對(duì)于病久不愈、纏綿膠結(jié)者亦可配伍蟲類藥物,如僵蠶、蟬蛻、全蝎等,取其搜風(fēng)解毒、通絡(luò)攻堅(jiān)之意。諸藥相配,以清、透、燥、散、消等法化其膠固重濁之邪,由此痰瘀盡祛,清竅開暢,中氣升舉,諸氣流通,邪不能害。
石某某,男,9歲。2021年1月9日初診。
主訴:反復(fù)呼吸道感染3年。自幼反復(fù)外感,以上呼吸道感染更為頻繁,近4個(gè)月來患兒罹患肺炎3次,且多次感冒、咳嗽。平素面色少華,少氣懶言,動(dòng)則多汗,納食欠佳,大便正常,1日1次,夜寐欠安,寐中時(shí)有汗出。現(xiàn)患兒無發(fā)熱、咳嗽等外感癥狀。查體:咽部稍充血,舌紅、苔薄白微膩。既往有變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘病史。診斷:反復(fù)呼吸道感染間歇期。辨證屬肺脾氣虛。治法:健脾補(bǔ)肺,益氣固表。予異功散合玉屏風(fēng)散化裁。處方:
太子參10 g,麩炒白術(shù)10 g,炒白芍12 g,防風(fēng)6 g,陳皮6 g,茯苓10 g,炒牛蒡子10 g,連翹10 g,辛夷6 g(包),浮小麥10 g,麻黃根10 g,煅龍骨20 g(先煎),煅牡蠣20 g(先煎),酒黃精10 g,炙甘草3 g。14劑。水煎,每日1劑,分早晚溫服,囑忌食生冷油膩。
2021年1月23日二診:外感未作,動(dòng)則汗出未見明顯好轉(zhuǎn),食納好轉(zhuǎn),活動(dòng)比之前稍多。查咽部未見明顯異常,舌淡紅、苔薄白微膩。予初診方加廣藿香10 g、法半夏6 g、丹參10 g,繼服14劑。
2021年2月6日三診:服藥期間外感未作,面色好轉(zhuǎn),夜寐汗出減少,活動(dòng)較之前增多,胃口稍欠佳。查咽部未見明顯異常,舌淡紅、苔薄白。予二診方去藿香、麻黃根,加焦山楂15 g、焦六神曲15 g,繼服14劑。
3個(gè)月后回訪,此期間患兒感冒1次,無其他不適。
按:趙霞教授認(rèn)為本案患兒長(zhǎng)期反復(fù)外感,每月均有感冒、咳嗽,就診前4個(gè)月更為頻繁,符合RRTI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)?;純浩剿仫嬍呈д{(diào),脾氣虛弱,母病及子,肺氣虛耗,衛(wèi)外不固,故出現(xiàn)反復(fù)外感。治宜運(yùn)脾補(bǔ)肺、益氣固表,方選異功散合玉屏風(fēng)散加減。藥用白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)益脾氣,健運(yùn)中土,培土生金;太子參、防風(fēng)益氣固表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi);煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀;炒牛蒡子、連翹疏風(fēng)宣肺,辛苦開降,輕透散邪,補(bǔ)中寓疏;浮小麥、麻黃根收斂止汗。全方培土生金,調(diào)和肺氣,固表御邪。二診患兒仍汗出較多,考慮患病日久,恐伏邪留駐,遂加廣藿香、法半夏、丹參散結(jié)通絡(luò)、祛瘀化痰,以期通過祛伏邪來開通清竅、調(diào)和內(nèi)外。三診患兒諸癥好轉(zhuǎn),食納尚欠佳,故去藿香、麻黃根,加焦山楂、焦六神曲健脾助運(yùn),鞏固療效。整個(gè)治療過程中,以異功散為核心,稟“脾以運(yùn)為健,胃以通為補(bǔ)”,上行下順,用藥輕清,培土生金,調(diào)補(bǔ)肺氣,并加用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛邪通絡(luò)之品,暢達(dá)氣機(jī),為健運(yùn)中氣、調(diào)和陰陽之妙法。
綜上,小兒反復(fù)呼吸道感染作為嚴(yán)重影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育的疾病,本文基于一氣周流“左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷?,中焦土氣斡旋”的氣機(jī)升降理論,以臟腑、營(yíng)衛(wèi)、伏邪為切入點(diǎn),審視該病間歇期本虛為主、邪盛為次的病因病機(jī),重點(diǎn)把握黃元御的用藥思路,由此探索該病的治則治法,為臨床治療提供新思路。