從濕論治小兒咳嗽變異性哮喘

潘光霞 梁 嫄 郭 崢 司秀影 王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以咳嗽為首要或唯一癥狀的一種咳性哮喘，無明顯的喘息、哮鳴等哮喘典型癥狀或體征，但存在氣道高反應(yīng)性[1]。本病以兒童多見，發(fā)病率逐年升高，在慢性咳嗽的發(fā)病原因中約占40%[2]。目前CVA的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不甚明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多采用β2受體激動劑、白三烯受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，但整體療效欠佳，復(fù)發(fā)率較高，病程冗長，嚴(yán)重危害了患兒的身心健康。多項研究表明，中藥在控制CVA患兒臨床癥狀、調(diào)節(jié)免疫、降低復(fù)發(fā)率等方面具有顯著優(yōu)勢[3-4]。中醫(yī)對于小兒CVA病因病機(jī)的認(rèn)識，主要涉及風(fēng)、寒、痰、瘀、燥、虛及臟腑功能不足等，治療上各有側(cè)重。筆者認(rèn)為濕邪亦是CVA患兒發(fā)病的常見病理因素之一，從濕論治小兒CVA可獲良效，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

1 從濕論治小兒CVA的理論依據(jù)

濕邪致咳首見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“秋傷于濕，冬生咳嗽”，意為人體在秋季受濕所侵，未即發(fā)病，濕邪伏于體內(nèi)，潛藏至冬，外寒引動而發(fā)咳嗽。喻嘉言提出暑濕之氣亦可侵襲人體肺臟，與內(nèi)邪合而致咳，正如《醫(yī)門法律·咳嗽門》所言：“暑濕之邪，皆足令人咳也。”薛雪在其著作《溫?zé)岵∑分兄赋鰸裥爸驴缺憩F(xiàn)為“濕熱證，咳嗽晝夜不安”。濕邪易入里傷肺，致肺臟宣發(fā)肅降失常，是誘發(fā)咳嗽的重要病理因素。

1.1 濕邪外侵 小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外功能稚弱，腠理疏松，若逢春夏陰雨連綿或冒雨涉水、霧露浸漬、居處潮濕等，極易為濕邪所侵。“濕為土氣，兼挾最多也”，故外濕致病，常兼挾風(fēng)、燥、寒、熱邪，從人體皮毛而入，影響肺之宣肅，氣逆于上，誘發(fā)CVA。此外，肺主行水，外邪入侵，宣肅失司，水液不行，停聚成濕，濕性黏膩，易阻氣機(jī)，進(jìn)一步加重肺臟氣機(jī)失常。氣機(jī)不暢，水濕不化，造成小兒CVA纏綿難愈。

1.2 內(nèi)濕為患 小兒為“稚陰稚陽”之體，脾腎兩臟未曾充實(shí)、完善，生理機(jī)能處于稚弱階段。若小兒飲食稍有不當(dāng)或長期偏好膏粱厚味，使脾胃受損，津液樞轉(zhuǎn)失常，壅滯成濕為患，成為小兒CVA濕化趨向的病理基礎(chǔ)。濕邪普遍易感，由脾胃受損而導(dǎo)致的內(nèi)濕較為多見[5]。此外，小兒元?dú)獠皇?，腎主水液，若腎氣虛衰或不足，不能蒸化水液，易聚而生濕。水濕蘊(yùn)積日久不去，小兒乃純陽之體，濕邪易從體熱化，濕熱相合，耗氣傷陰，致使小兒正氣不足而病情反復(fù)，遷延不愈。

2 從濕論治小兒CVA的治法治則

小兒五臟嬌嫩，形氣未充，調(diào)護(hù)失宜、外邪襲表或喂養(yǎng)不當(dāng)，均可傷及肺脾腎，而內(nèi)生痰濕，壅滯肺臟，肅降無權(quán)，氣逆作咳。故臨證辨別病因，謹(jǐn)守病機(jī)，從濕論治小兒CVA，往往可收良效。由于小兒所具有的獨(dú)特生理特點(diǎn)，我們在臨床用藥時應(yīng)避免攻伐之品，選方配伍需溫潤平和，中病即止，切勿使小兒元?dú)馐軗p，加重病情。

2.1 解表化濕，肅肺止咳 小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外功能稚弱，腠理疏松，表虛不固，易為外邪所侵，主要以六淫為主，風(fēng)寒居多。而痰濕留伏于肺，乃小兒CVA發(fā)病的夙根。《素問·咳論》記載：“肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”，故風(fēng)寒襲肺，引動伏痰，痰氣搏擊，閉阻氣道，致使肺氣失肅上逆，而誘發(fā)本病。臨床常見咳嗽陣作，咳聲重濁緊悶，時伴喘促，痰稀色白，以晨起及半夜咳甚，惡寒無汗，發(fā)熱，鼻塞流涕，舌苔稍膩或薄白，脈浮緊。治以解表化濕、肅肺止咳之法，方選射干麻黃湯加味。射干味苦，化痰散結(jié)；麻黃味辛，解表宣肺平喘；側(cè)柏葉、百部祛痰止咳；杏仁、桔梗肅降肺氣又有宣肺之功，肺得宣肅，咳喘自止；浙貝母、清半夏清肺降逆化痰。鼻塞較重者，可酌加白芷、蒼耳子宣通鼻竅；嘔惡者，可酌加厚樸、佩蘭化濕降氣；痰多者，可酌加法半夏、生姜祛痰降逆。

2.2 燥濕宣肺，理氣化痰 肺主行水，濕邪蘊(yùn)肺，宣肅失司，水液不行，停聚成濕，致痰濕內(nèi)蘊(yùn)，肺臟氣機(jī)不暢，誘發(fā)本病。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，聲重，痰白而黏，胸中憋悶，痰出則緩，晨間咳甚，咳劇嘔吐，苔白膩，脈濡滑。治以燥濕宣肺、理氣化痰之法，方選溫膽湯合三子養(yǎng)親湯加減。紫蘇子、陳皮、半夏、白芥子、萊菔子降氣滌痰；竹茹化痰止嘔；茯苓健脾除濕，以杜生痰之源；枳實(shí)破氣化痰；甘草調(diào)藥和中。咽癢者，可酌加桔梗、射干利咽止癢；咳聲重者，可酌加射干消痰開結(jié)。

2.3 清熱利濕，降氣止咳 小兒為純陽之體，濕邪蘊(yùn)積日久，易從體熱化，郁熱灼傷肺津煉痰，痰濕熱結(jié)壅滯肺臟，致使痰氣上逆而發(fā)本病。臨床主要表現(xiàn)為久咳，痰多質(zhì)黏，色黃難咯，晝夜咳甚，伴口渴，小便量少色黃，大便干結(jié)或黏滯不爽，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕、降氣止咳之法，方選溫膽湯合瀉白散加減。地骨皮、桑白皮清肺降火，止咳平喘；溫膽湯調(diào)理氣機(jī)，瀉化痰熱。二方合用，藥雖簡潔但能直達(dá)病所。痰黏色黃難咯者，可酌加天竺黃、膽南星清肺化痰；大便秘結(jié)者，可酌加檳榔、瓜蔞子導(dǎo)滯通便；心煩口渴者，可酌加生地黃、石膏清心除煩。

2.4 健脾益氣，燥濕化痰 李中梓云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！比粜猴嬍成杂胁划?dāng)或長期偏好膏粱厚味，使脾胃受損，津液樞轉(zhuǎn)失常，則壅滯肺中成濕為患。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽，咯白痰，伴有面色萎黃，身體困乏，口中黏，食少便溏，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈滑或細(xì)緩。治以健脾益氣、燥濕化痰之法，方選四君子湯合二陳湯加減。人參益氣健脾；白術(shù)健脾祛濕；茯苓、法半夏、陳皮燥濕化痰；甘草和中。痰涎多者，可酌加萊菔子、紫蘇子利氣化痰；濕盛者，可酌加蒼術(shù)、薏苡仁燥濕健脾；納呆者，可酌加萊菔子、焦山楂醒脾消食。

2.5 補(bǔ)腎助陽，祛濕平喘 “痰之本，水也，源于腎”[6]，小兒元?dú)獠皇?，腎主人身水液，若腎氣虛衰或不足，不能蒸化水液，易聚生寒濕，上犯于肺，致宣肅失司。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽無力，易于反復(fù)，常于寒冷季節(jié)加重，伴面色白，畏寒怕冷，四肢不溫，劇烈活動后喘促氣急，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)腎助陽、祛濕平喘之法，方選金匱腎氣丸加減。附子、桂枝溫補(bǔ)腎陽；澤瀉、茯苓滲濕化飲；懷山藥、山萸肉、熟地黃補(bǔ)益肝腎，“陰中求陽”以助腎陽。夜尿多者，可酌加益智仁、菟絲子補(bǔ)腎固攝；咳嗽者，可酌加款冬花、紫菀化痰止咳。

2.6 化痰健脾，活血通絡(luò) 《靈樞·百病始生》載：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，《素問·痹論》又云：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通?！睗穹诜?，病久入絡(luò)，肺絡(luò)受阻，日久釀瘀，濕夾瘀血，為小兒CVA久作難止的夙因。治以化痰健脾、活血通絡(luò)之法，方選苓桂術(shù)甘湯加味。茯苓、桂枝溫化滲利，白術(shù)、半夏、薏苡仁化痰健脾，并酌情配伍川芎、紅花、桃仁等活血通絡(luò)之品。

3 驗案舉隅

梁某，女，5歲。2021年5月14日初診。

主訴（代述）：反復(fù)咳嗽3月余，加重1個月?；純?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，家長未予重視，1個月前進(jìn)食生冷之品后咳嗽加重。患兒平素體弱，易于出汗。既往有蕁麻疹病史。過敏史：對雞蛋、小麥過敏。查體：咽部無充血，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴?？淘\：咳嗽，咳聲重濁，凌晨及夜間咳甚，痰白易咯，伴腹痛，口中異味，不思飲食，舌質(zhì)淡紅、苔稍厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽（濕食傷脾，濕蘊(yùn)于肺）。治以燥濕運(yùn)脾，行氣導(dǎo)滯。方選四君子湯合二陳湯加減。處方：

桔梗10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，川芎7.5 g，莪術(shù)5 g，蒼術(shù)10 g，清半夏10 g，神曲10 g，萊菔子10 g，前胡10 g，紫菀10 g，石菖蒲10 g，地龍5 g，甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。囑患兒忌咸甜、辛辣、油膩、生冷之品。

2021年5月21日二診：患兒服藥后癥狀減輕，偶發(fā)輕咳，少痰，食欲尚可，余無不適。舌淡紅、苔薄白，脈略滑。查體：雙肺未聞及異常。予小兒肺咳顆粒（彤可欣，長春人民藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20027415，規(guī)格：2 g/袋），2次/d、3袋/次，服用3 d以鞏固療效。

隨訪時，患兒諸癥平穩(wěn)，咳嗽無復(fù)發(fā)。

按語：本案患兒素體本虛，易為外邪所侵，致使疾病初期咳嗽反復(fù)不愈。因喂養(yǎng)不當(dāng)，過食生冷之品，致使患兒脾胃受損，津液樞轉(zhuǎn)失常，聚而成濕，上壅于肺，致肺氣上逆，故見咳嗽加重、咳聲重濁、痰白易咯；脾運(yùn)失司，乳食停滯不消，則伴腹痛、口中異味、不思飲食。辨為濕食傷脾、濕蘊(yùn)于肺，治以燥濕運(yùn)脾，輔以行氣導(dǎo)滯，予四君子湯合二陳湯加減。方中茯苓健脾滲濕，以絕生痰之源；蒼術(shù)、陳皮、清半夏行氣燥濕運(yùn)脾；萊菔子、神曲行氣消滯；桔梗、前胡、紫菀宣肺化痰止咳；石菖蒲、川芎、莪術(shù)、地龍化痰活血通絡(luò)，消沉痼之痰；甘草調(diào)和諸藥。二診時患兒偶發(fā)輕咳，少痰，慮其咳嗽日久，耗損肺氣，故予小兒肺咳顆粒以溫補(bǔ)肺氣、健脾化痰，標(biāo)本兼顧，鞏固療效。

4 結(jié)語

濕性類水，為陰邪，具有黏滯、重濁、阻遏氣機(jī)等致病特性，筆者臨證從濕論治小兒CVA的指征有：（1）濕邪所致疾病常具有黏滯性和纏綿性的特點(diǎn)，可見痰液反復(fù)不凈，大便黏膩不爽，起病隱緩，病程遷延，病情反復(fù)，纏綿難愈。（2）濕性重濁，致病癥狀常具有沉重的特性，可見咳聲重濁、四肢沉重或周身困重；濕遏肺衛(wèi)，肺氣不宣，則可見小便不暢。（3）濕為土氣，同氣相求，尤損脾陽，可見食欲不振、納差。（4）濕阻氣機(jī)，氣機(jī)升降失常，可見胸悶、脘腹脹滿。（5）濕邪常挾他邪合而為患，癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，而舌苔膩是判斷濕邪存在的重要根據(jù)。舌苔白膩者，多為寒濕；舌苔黃膩者，多為濕熱。此外，患兒的日常防護(hù)也尤為重要，應(yīng)囑患兒飲食清淡，規(guī)避過敏原，適當(dāng)運(yùn)動以提高免疫力。