何新榮 鄧麗娥 詹杰茵 盧漢祺 李 強(qiáng)

糖尿病腎病(Diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)的主要原因之一[1]。DKD起病較為隱匿，早期癥狀并不明顯，其自然病史包括腎小球?yàn)V過增加、進(jìn)行性蛋白尿、繼而GFR下降，出現(xiàn)肢體水腫、食欲不振、疲勞乏力等表現(xiàn)，最終發(fā)展至 ESRD，是糖尿病患者主要的死亡原因之一。有研究證實(shí)在中國成年人糖尿病的患病率在2007年為9.7%，而到 2017年已經(jīng)上升到11.2%[2]。在患2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，DM2)的人群中有高達(dá)40%的患者會(huì)出現(xiàn)這種微血管并發(fā)癥[3]，可見尋找有效的DKD防治措施非常必要。早期DKD腎臟損害癥狀不明顯，可主要表現(xiàn)為糖尿病的臨床癥狀，如多飲多食多尿、血流動(dòng)力學(xué)改變；早期DKD患者的腎臟損害主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，這個(gè)階段證型本虛以脾腎兩虛為主，可兼夾濕熱、濁毒、血瘀等證[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家仝小林也認(rèn)為飲食不節(jié)是DKD的主要病因，“虛”“瘀”“濁”是其重要病機(jī)，宜虛實(shí)同治，標(biāo)本兼顧[5]。謝紹鋒認(rèn)為糖尿病腎病的蛋白尿與脾腎虧虛密切相關(guān)，而在脾失運(yùn)化、腎主水藏精功能失常的病理狀態(tài)下，逐漸產(chǎn)生瘀血、濕熱等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物又可導(dǎo)致DKD的進(jìn)展[6]。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)DKD的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)并無DKD之病名，但根據(jù)其病機(jī)及臨床表現(xiàn)可歸屬于“腎風(fēng)”“消渴”“水腫”等范疇。關(guān)于“腎風(fēng)”的描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·風(fēng)論》原文:“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)，腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”，這段文字強(qiáng)調(diào)了腎臟疾病好發(fā)于冬季，冬天為萬物潛藏蟄伏之季節(jié)，而腎主藏精，冬季受邪氣，影響腎臟的生理功能可發(fā)為腎臟疾病，可有汗出惡風(fēng)、腰背酸痛等臨床表現(xiàn)，同時(shí)腎主水，腎臟對(duì)水液氣化蒸騰的作用出現(xiàn)障礙，則津液輸布代謝失常，停聚體內(nèi)，這時(shí)可引起顏面浮腫，在色則表現(xiàn)為面色黧黑，腎藏精無權(quán)則精微物質(zhì)隨尿下泄，這些癥狀與糖尿病(DM)患者出現(xiàn)腎臟損害時(shí)的臨床表現(xiàn)一致?！端貑枴て娌≌摗酚醒裕骸坝胁↓嬋蝗缬兴疇?，切其脈大緊，身無痛，形不瘦，不能食，食少…… 病生在腎，名為腎風(fēng)，腎風(fēng)而不能食，善驚，驚已心氣痿者死”。這里亦指明腎風(fēng)會(huì)有顏面浮腫的癥狀，并且可以表現(xiàn)出納差食少等脾氣虛損的癥狀。DKD出現(xiàn)臨床腎臟損害癥狀時(shí)除了腎風(fēng)外，尚可以根據(jù)患者的主要癥狀診斷為水腫、消渴病等。

中醫(yī)認(rèn)為DM若失治誤治，病情逐漸發(fā)展可影響到腎臟，導(dǎo)致脾腎兩虛。脾虛攝納無力，腎虛封藏?zé)o權(quán)，人體精微流失加重，表現(xiàn)為蛋白尿持續(xù)增加。DM的病情進(jìn)展至DKD階段，已是“五臟窮極，必歸于腎”，長(zhǎng)時(shí)間處于病理狀態(tài)必然導(dǎo)致正氣耗損；而久虛又可引起瘀血、痰濕、濁毒等實(shí)邪留滯，導(dǎo)致虛實(shí)夾雜之證[5]。故早期DKD多見脾腎兩虛證型，治療時(shí)當(dāng)以調(diào)補(bǔ)脾腎為主，視兼證加用活血化瘀、燥濕化痰解毒之品。

2 益腎方的藥物組成分析

益腎方是東莞市中醫(yī)院治療糖尿病腎病協(xié)定處方之一，其組成是基于脾腎虧虛、氣絡(luò)郁滯的慢性腎臟病病機(jī)，以益腎健脾、活血通絡(luò)為治則，可應(yīng)用于DKD早期干預(yù)治療，在保護(hù)腎功能、推遲進(jìn)入腎臟替代的時(shí)間、緩解患者臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量方面有顯著療效。 益腎方全方由黃芪、山萸肉、菟絲子、當(dāng)歸、僵蠶組成，方中以黃芪為君藥，味甘，性微溫，補(bǔ)益肺、脾、腎之陽氣，使脾腎之氣健旺，脾能攝、腎能固則精微下泄能止；山萸肉、菟絲子益陰固精為臣，配合黃芪，一陰一陽，陰陽相合，相互促進(jìn)，相互轉(zhuǎn)化，共奏健脾腎、斂脾精、止漏濁之功；佐以當(dāng)歸，取“有形之血不能速生，無形之氣應(yīng)當(dāng)急固，補(bǔ)氣方能生血”之義，行益氣活血之效；僵蠶取其清揚(yáng)之性，透表利于外邪之疏散，疏泄利于濕毒之蠲除，與柴胡共為使藥，輕清升散，疏利三焦使邪有出路，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，有利于脾腎同補(bǔ)，全方共奏益腎健脾、活血通絡(luò)之功。

3 益腎方治療DKD案

張某，男，61歲，2019年11月7日初診。主訴：泡沫尿7個(gè)月?，F(xiàn)病史：7個(gè)月前在外院檢查提示尿蛋白+，考慮慢性腎臟病可能，在專科醫(yī)師建議下于2019年4月行腎穿刺檢查，病理結(jié)果提示為輕度系膜增生性糖尿病腎病伴較多炎癥細(xì)胞浸潤，外院醫(yī)師予潑尼松 0.5 mg/(kg·d)治療，尿蛋白轉(zhuǎn)陰性后逐漸減少激素用量，于2019年8月停用；但患者訴1個(gè)月前于外院復(fù)查提示尿蛋白再次轉(zhuǎn)為陽性，現(xiàn)為尋求中醫(yī)治療來東莞市中醫(yī)院門診就診，刻下見：乏力，多汗，無口干口渴，間有晨起后雙眼瞼浮腫，無雙下肢水腫，偶有腰部酸痛，納差，偶有惡心感，眠差，小便頻，尿中泡沫多，夜尿4～5次，無肉眼血尿，無尿急尿痛，大便可，舌淡暗，苔薄白，脈弦。既往史：10年前于外院診斷為2型糖尿病，現(xiàn)規(guī)律口服二甲雙胍，每日2次，1 g/次治療，自訴血糖水平控制尚可；否認(rèn)食物、藥物過敏史。查體：BP 115/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，無顏面及雙下肢浮腫。輔助檢查：尿常規(guī)：尿糖3+，尿蛋白3+，尿潛血弱陽性；腎功能：血肌酐152.76 μmol/L，空腹血糖7.27 mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白129 g/L。中醫(yī)診斷：腎風(fēng)(脾腎兩虛，濁瘀證)；西醫(yī)診斷：糖尿病腎病，2型糖尿病。治療：西醫(yī)繼續(xù)維持原有降糖方案。中醫(yī)治療以溫補(bǔ)脾腎，化濁祛瘀為治則。用藥：黃芪20 g，菟絲子20 g，山萸肉15 g，僵蠶15 g，柴胡10 g，太子參15 g，茯苓20 g，制水蛭5 g，當(dāng)歸15 g，金櫻子20 g，大黃5 g，甘草5 g。14劑，日1劑，水煎取汁，早晚飯后分溫服。

2019年11月21日二診：服藥后體力較前增加，服藥期間未出現(xiàn)眼瞼浮腫，無惡心感，睡眠一般，夜尿次數(shù)較前稍減少，仍解泡沫尿，一般狀態(tài)可，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦滑數(shù)。上方去金櫻子，加水牛角10 g。14劑，日1劑，水煎取汁，早晚飯后分溫服。

12月5日三診：體力明顯改善，納眠改善，夜尿2～3次，訴小便中泡沫較前有所減少，無顏面肢體浮腫，舌質(zhì)紅，苔薄白稍膩，脈弦滑數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)：尿糖2+，尿蛋白2+，尿潛血陰性；腎功能：肌酐112.5 μmol/L，空腹血糖6.78 mmol/L?；颊卟∏榉€(wěn)定，諸證較前有不同程度好轉(zhuǎn)，未訴服藥后不適，守方如上，14劑，煎服法同前。

12月19日四診：無明顯乏力，汗出減少，胃納可，睡眠一般，夜尿次數(shù)及泡沫尿情況基本同前，自訴近2周出現(xiàn)3次頭暈，多于體位改變時(shí)出現(xiàn)，無天旋地轉(zhuǎn)，無視物模糊，無肢體偏癱，舌淡暗，苔薄白稍膩，脈弦滑數(shù)。楊仁齋《仁齋直指方》言：“瘀滯不行，皆能眩暈”。汪機(jī)所著《醫(yī)家必讀》也有描述：“雨雪停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”。上方去水牛角，加酒川芎10 g增強(qiáng)活血通絡(luò)之力，14劑，日1劑，水煎取汁，早晚飯后分溫服。2020年1月2日患者復(fù)診，自訴已無明顯眩暈，舌脈同前，繼續(xù)予前方治療。

2020年1月16日五診：無乏力，汗出明顯改善，納眠可，夜尿減少，偶有2～3次/夜，尿中泡沫明顯減少，無眩暈，舌淡暗，苔薄稍膩，脈弦滑。復(fù)查尿常規(guī)：尿糖3+，尿蛋白1+；腎功能：肌酐91.45 μmol/L，空腹血糖6.79 mmol/L。予上方治療，僵蠶減量至10 g。余治療不變。隨后口服調(diào)補(bǔ)脾腎、解毒通絡(luò)之中藥，隨訪半年，尿白蛋白逐漸轉(zhuǎn)為陰性，患者病情穩(wěn)定。

4 醫(yī)案分析

本醫(yī)案屬中醫(yī)“腎風(fēng)”范疇，辨證為脾腎兩虛，濁瘀證。緣患者為老年男性，久居嶺南潮濕炎熱之地，自幼感受濕濁之氣，平素喜食肥甘厚味之品，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，久則痰聚，阻礙氣機(jī)，從而導(dǎo)致脾胃受損，因而見乏力、多汗、納差；脾具有散精、升清以及固攝的功能，血糖為水谷精微，當(dāng)脾氣虛弱，運(yùn)化失司，則水谷精微積聚而生濕化濁。加之患者既往消渴病多年，年老體衰，消耗精氣，脾為人體后天之本及氣血生化之源，脾虛生化乏源，兼有病邪傷精耗氣，久則導(dǎo)致腎氣不足，陰精匱乏，此為根本。腎氣不足，風(fēng)邪乘虛侵襲，循經(jīng)入于腎絡(luò)，并且虛風(fēng)內(nèi)生，二風(fēng)合而擾于腎絡(luò)，漸而氣機(jī)郁滯，氣不順則血不暢，形成的痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物又加重腎絡(luò)不通[6]，日久蘊(yùn)而成毒，損傷腎絡(luò)則腰部酸痛；腎臟蒸騰氣化失常，水飲內(nèi)停則見眼瞼浮腫。內(nèi)外風(fēng)同擾于腎絡(luò)，脾腎虧虛，脾失固攝，腎開闔失司，致精微物質(zhì)下泄，故見小便頻、尿中泡沫多。

綜上所述，此個(gè)案患者在內(nèi)外致病因素長(zhǎng)期共同作用下，導(dǎo)致脾腎虧虛，兼有濕濁、血瘀內(nèi)阻，從而發(fā)為此病。故初予益腎方，患者既往消渴病日久，消津耗液，已傷及脾腎，恐益腎方原方善補(bǔ)益后天之力不足，加太子參、茯苓益氣健脾生津，后天得以充養(yǎng)，滋養(yǎng)先天亦可事半功倍，再添味酸、性甘平之金櫻子以求收斂固澀，溫補(bǔ)與收斂并行，減少精微物質(zhì)下泄；患者雖一派虛象，但舌質(zhì)暗淡、苔薄白、脈弦，濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物阻于腎絡(luò)，故方中制水蛭、大黃加強(qiáng)瀉濁化瘀之力，此為《素問·湯液醪醴論》云:“平治于權(quán)衡,去菀陳莝……”。如此方中不乏性味濃烈之品，少入甘草以調(diào)和諸藥，兼可甘溫和中。全方其用藥根據(jù)臟腑絡(luò)脈之虛實(shí)，選用補(bǔ)益脾腎、開郁、活血通絡(luò)之品，使腎絡(luò)得通，實(shí)邪以瀉濁逐瘀的治法祛除，使元?dú)獾脡?、瘀毒得解?/p>

早期DKD中醫(yī)治法以益腎健脾為本，兼有濕濁、絡(luò)脈瘀阻者，癥見泡沫尿、乏力、多汗、納差、舌淡暗或舌胖或有齒痕明顯，苔黃膩或水滑，脈弦滑，當(dāng)在健脾益腎基礎(chǔ)上添祛濕化濁、化瘀通絡(luò)之品，可嘗試用益腎方原方以調(diào)補(bǔ)脾腎、化濕活血通絡(luò)，脾土得復(fù)，腎氣強(qiáng)健，脾之運(yùn)化水谷、散精、升清功能及腎主水功能正常，則濕無以聚，濁邪難留，外邪不侵；原方調(diào)節(jié)脾之固攝、腎之開闔，使人體精微不隨尿液丟失；然DKD患者多為久病之人，濕邪日久、風(fēng)邪伏絡(luò)，致氣血運(yùn)行不暢、絡(luò)脈失養(yǎng)，方中加入僵蠶可建奇功。益腎方先天、后天同調(diào)，以補(bǔ)益人體正氣為本，添化濕通絡(luò)之品，總以扶正祛邪為治則，與DKD患者脾腎兩虛、濕濁瘀阻病機(jī)契合，療效確切。益腎方雖組方精簡(jiǎn)，但臨床病情多有變化，需謹(jǐn)記治病“三因制宜”，根據(jù)患者體質(zhì)、生活環(huán)境、氣候環(huán)境等適當(dāng)調(diào)整原方，或添收斂之品，或增扶正之藥，或重用攻邪之品，謹(jǐn)守病機(jī)、隨證變化方獲良效。