張祥月 王飛 梁俊琴 劉建勇 康曉靜

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科 新疆皮膚病研究重點實驗室，烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，烏魯木齊 830001)

頭癬是一個重要的公共衛(wèi)生問題[1]，新疆兒童頭癬發(fā)病率居全國首位,南疆尤為嚴重[2]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)村的兒童發(fā)病率高于縣城市區(qū)，膿癬、黃癬發(fā)生率高[3]，感染狀況不容樂觀,給患兒及家庭帶來身心傷害和經(jīng)濟負擔(dān)[4]。目前對于此病的公共衛(wèi)生干預(yù)措施和健康普及教育獲得明顯不足，防控形勢尤為迫切，卻又缺乏有效的防控體系[5]。頭癬治療一般要6～8周綜合處理，膿癬必要時延長1～2周[3]，因此無法滿足患者全程在院內(nèi)診療，院外延續(xù)性診療成為了患者治療的重要組成形式。而離城區(qū)較遠的偏遠鄉(xiāng)村患者復(fù)診工作十分困難，導(dǎo)致患兒不能規(guī)范化治療而病情遷延不愈、并發(fā)癥、傳染率不能降低等危害。因此如何院外督導(dǎo)膿癬患者的規(guī)范化診療工作及健康教育成為控制此病的一大難題[6]。

隨著網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)及縣域醫(yī)共體建設(shè)的快速發(fā)展，公共衛(wèi)生相關(guān)健康管理診療及長期隨訪形式變得多種多樣，如遠程會診、電話隨訪、家庭隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺、門診隨訪等，在提升慢性疾病總體有效率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少患者的治療成本、促進患者生活質(zhì)量提高等方面具有良好成效[7-8]。目前，縣域醫(yī)共體“聯(lián)鄉(xiāng)包村”模式基本實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人、物、藥資源統(tǒng)一管理，建立的云診室具有強大的遠程會診功能，可將全縣各個鄉(xiāng)村衛(wèi)生室聯(lián)網(wǎng)線上面對面交流溝通，被廣泛應(yīng)用于慢性疾病等公共衛(wèi)生健康管理工作。本研究依托縣域醫(yī)共體創(chuàng)建運營條件下，探討“聯(lián)鄉(xiāng)包村”模式互聯(lián)網(wǎng)遠程協(xié)同診療在膿癬患兒的應(yīng)用及效果評價。

1 資料與方法

1 臨床資料

選取2020年2月—2020年12月在新疆南疆某縣人民醫(yī)院皮膚科門診首次就診膿癬患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)有典型膿癬頭部皮損臨床癥狀,真菌鏡檢和/或培養(yǎng)陽性為膿癬的患兒；②本人及監(jiān)護人自愿參與并簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙者；②精神病或精神功能障礙者；③拒絕簽署本研究知情同意書者。入組50例患者，均為維吾爾族，其中男性30例,女性20例,男女比例為1.5∶1,年齡3～9歲,平均6.2歲。隨機數(shù)字法分為常規(guī)門診診療組和“聯(lián)鄉(xiāng)包村”遠程診療干預(yù)組2組,各25例。

1.2 治療方法

依照最新頭癬診療指南，“服、擦、剃、洗、消”五字治療方針對每個確診患兒治療。以系統(tǒng)藥物為主，輔助局部外用藥物，同時要求監(jiān)護人對污染物和污染環(huán)境進行消毒。治療方案為口服灰黃霉素20 mg·kg-1·d-1, 頓服或分2次口服，共8周。部分患者聯(lián)合系統(tǒng)應(yīng)用醋酸潑尼松片1 mg·kg-1·d-1口服，1～2周。安爾碘濕敷，每日1次，每次15 min，外用克霉唑乳膏、5%硫磺乳膏 每日2次，共8周；酮康唑洗劑，每日洗頭 1 次，共8周；每周剪發(fā) 1 次，共 8 周；對患者的生活用品煮沸消毒，每周1次，共8周。

1.3 疾病健康教育及管理模式干預(yù)

對入組的50例膿癬患兒，隨機數(shù)字法分為門診常規(guī)診療組25例和聯(lián)鄉(xiāng)包村遠程醫(yī)療方式診療組25例。常規(guī)組每2周門診隨訪，現(xiàn)場講解宣教，第1次發(fā)放視頻材料、健康教育手冊，每次隨訪給予創(chuàng)面換藥；聯(lián)鄉(xiāng)包村組每2周遠程講解、村衛(wèi)生室統(tǒng)一播放視頻材料、第1次發(fā)放健康教育手冊，共8周，創(chuàng)面濕敷由衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督患兒家屬完成。頭癬視頻教育短片健康教育內(nèi)容：傳染源、傳播途徑、疾病癥狀、疾病預(yù)防、家庭及密切接觸者處理、污染物處理等。

1.4 療效判斷及滿意度調(diào)查

患者每2周復(fù)診1次，療程8周，療效分為無效、有效、顯效和痊愈。無效：臨床癥狀和體征未消失，或真菌檢查陽性；好轉(zhuǎn):皮損恢復(fù)大于30%小于60%，真菌學(xué)檢查陰性或陽性；顯效:皮損恢復(fù)>60% ,但未全部消失，真菌學(xué)檢查陰性；痊愈：臨床癥狀和體征消失，且真菌檢查陰性?？傆行?(痊愈數(shù)十顯效數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。干預(yù)前后給予皮膚病生活質(zhì)量量表(DLQI)總分評價，治療后滿意度問卷調(diào)查，并做好記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS Statistics 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述分析，均值間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料及計數(shù)資料，中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述，用卡方及非參數(shù)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

所有患者均為維吾爾族兒童，平均年齡(6.20±1.14)歲，其中男性30人，女性20人，男女比例1.5∶1，患者88%來自鄉(xiāng)村，其中多魯鄉(xiāng)和杭桂鎮(zhèn)所占人口最多，縣城發(fā)病人數(shù)明顯少于鄉(xiāng)村。門診治療組與聯(lián)鄉(xiāng)包村遠程診療組患者在性病、年齡、民族、地域分布等方面基線一致,具有可比性(見表1 )。

表1 膿癬患者人口學(xué)特征(n=50)Tab.1 Demographic characteristics of patients with tinea pyogenes (n=50)

2.2 門診常規(guī)診療組與聯(lián)鄉(xiāng)包村遠程診療組療效

兩組皮損干預(yù)8周后,兩組總體有效率達96%，門診組治愈顯效率達100%高于聯(lián)鄉(xiāng)包村干預(yù)組(92%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩例聯(lián)鄉(xiāng)包村患者效果欠佳，與局部創(chuàng)面處理不及時有關(guān)。

表2 不同干預(yù)分組膿癬患者治療效果(n=50)Tab.2 Therapeutic effects of different intervention groups on patients with tinea pyogenes (n=50)

2.3 不同干預(yù)組頭癬患者皮膚生活質(zhì)量(DLQI)改變情況

DLQI量表是適于皮膚病患者自測簡化量表，用于度量過去1周內(nèi)皮膚病對患者生活質(zhì)量的影響程度，量表有癥狀情感、日?；顒?、休閑、工作學(xué)習(xí)、社會交際及治療6個維度，10個條目；6個維度為，每個條目分數(shù)為0～3分(0、1、2、3)，總分為0～30分，分值越高代表生活質(zhì)量越差，其中：總分0～1分為“無影響”，2～5分為“輕度影響”，6～10分為“中度影響”，11～20分為“重度影響”，21～30分為“極嚴重影響”。兩組患者皮膚生活質(zhì)量治療前均在13分以上，處于重度影響，治療8周后，兩組均明顯改善，門診組最高分1.5(Z=-4.38,P<0.05)，聯(lián)鄉(xiāng)包村組最高3分(Z=-4.37,P<0.05)，治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。另外治療后門診組較“聯(lián)鄉(xiāng)包村”干預(yù)組生活質(zhì)量提高程度更大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.693,P<0.05)。

2.4 不同干預(yù)組頭癬患者診療滿意度調(diào)查情況

兩組患者治療后的滿意度調(diào)查：干預(yù)組患者對診療方便度滿意度比門診對照組高，但對醫(yī)生的技術(shù)水平評價門診治療組滿意度高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組對服務(wù)態(tài)度及對健康有益滿意度均較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

3.1 膿癬疾病管理現(xiàn)狀

新疆和田地區(qū)兒童頭癬發(fā)病率居全國首位，膿癬發(fā)生比率高，疾病的防治重點在于加強宣傳、普查普治、集中防治、早期診斷和早期足療程治療[5]。本研究通過不同方式對確診的50例膿癬患兒進行嚴格的8周規(guī)范化治療及健康宣教，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的兒童膿癬發(fā)病率高于縣城市區(qū)，好發(fā)年齡在3～9歲，男女比例1.5∶1，治療前患兒DLQI評分對于生活的影響處于重度水平，嚴重影響患兒心身健康。另外，我們在門診診療過程中發(fā)現(xiàn)多數(shù)離城區(qū)遠的頭癬患兒及家長，對待疾病的創(chuàng)面處理、傳染性、并發(fā)癥、消毒等相關(guān)知識嚴重缺乏，除此以外對待醫(yī)院復(fù)診態(tài)度，治療依從性均較差。但回到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，又認為服務(wù)水平較低，常常自行服藥及創(chuàng)面處理，而使得疾病病程明顯延長，創(chuàng)面進一步加重，導(dǎo)致繼發(fā)多種病原菌感染，皮損出現(xiàn)永久性瘢痕、脫發(fā)等并發(fā)癥，此過程中無形中增加了頭癬的傳染性，因此偏遠地區(qū)、山區(qū)是頭癬防治工作的重點及難點。

3.2 縣醫(yī)共體聯(lián)鄉(xiāng)包村模式健康管理膿癬患兒療效

近年來，全國各地都在建設(shè)縣域醫(yī)共體，目的是把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重心下沉，實現(xiàn)90% 患者在縣域完成診療的目標(biāo)[9]。新疆南疆某縣在此背景基礎(chǔ)上，以縣人民醫(yī)院為龍頭的“聯(lián)鄉(xiāng)包村”縣域醫(yī)療服務(wù)一體化模式，建立基層衛(wèi)生技術(shù)人員縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)管村用，并以互聯(lián)網(wǎng)、信息化為核心建設(shè)手段，打通地域限制，整合遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，實行縣-鎮(zhèn)-村三級管理架構(gòu)，運用閉環(huán)式健康管理服務(wù)模式在慢性病健康管理方面已初步顯現(xiàn)成效[10]。本研究借助縣域醫(yī)共體聯(lián)鄉(xiāng)包村遠程系統(tǒng)對25例膿癬確診患兒進行嚴格規(guī)范化診療、隨訪及健康教育，總體治愈率達到92%，較常規(guī)門診對照組治愈率稍低，考慮與鄉(xiāng)村衛(wèi)生室對皮損局部的處理技術(shù)欠佳有關(guān)，但兩組總體療效取得了良好的效果，未見患兒有明顯的并發(fā)癥，證實了聯(lián)鄉(xiāng)包村遠程協(xié)同醫(yī)療模式管理的有效性。所有納入管理的膿癬患者除有效控制疾病外，生活質(zhì)量亦得到了明顯提高。治療前患兒DLQI均在13分以上處于重度影響狀態(tài)，規(guī)范化診療及健康宣教等管理治療后，兩組干預(yù)前后DLQI評分差異均有統(tǒng)計學(xué)差異，說明生活質(zhì)量病情的治愈而明顯改善，另外治療后門診組較干預(yù)組生活質(zhì)量提高程度更大，說明疾病本身與生活質(zhì)量呈負相關(guān)。因此有效健康管理對于改善患者的生活質(zhì)量發(fā)揮著積極作用[11]。

表3 不同干預(yù)組頭癬患者皮膚生活質(zhì)量(DLQI)改變情況Tab.3 Changes of DLQI in patients with tinea capitis in different intervention groups

表4 不同干預(yù)組頭癬患者診療滿意度調(diào)查Tab.4 Investigation on satisfaction of diagnosis and treatment of tinea capitis patients in different intervention groups

3.3 聯(lián)鄉(xiāng)包村模式管理膿癬優(yōu)缺點

從滿意度方面看，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)鄉(xiāng)包村干預(yù)組患者對診療方便度滿意度比門診對照組高,但對醫(yī)生的技術(shù)水平評價門診治療組滿意度高，兩組對服務(wù)態(tài)度及對健康有益滿意度均較高。說明膿癬患者對疾病健康的需求很強，但受到地域的影響，門診隨訪會影響患者依從性，但即使在遠程協(xié)同醫(yī)療情況，村衛(wèi)生室的醫(yī)療水平有限，有待提高。但以上結(jié)果足以證明醫(yī)療人力資源不足的情況下，縣域醫(yī)共體聯(lián)鄉(xiāng)包村模式可較好的調(diào)動患者及家屬主動參與疾病診治和護理，增強預(yù)防再發(fā)生意識，降低治療經(jīng)濟成本，促進患者、家屬生活質(zhì)量的提升，改善患者結(jié)局，減輕照護者壓力的作用[11]。

綜上，本研究借鑒新疆縣級醫(yī)共體“聯(lián)鄉(xiāng)包村”模式對高血壓、糖尿病等慢病管理的成功經(jīng)驗，在遠程醫(yī)學(xué)、整合醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)下將此模式用于管理膿癬患兒的診療，并取得良好效果，有效滿足邊遠地區(qū)和門診隨訪不便患者對醫(yī)療的需求、提高疾病治愈率及改善患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。