馮倩茜，隆海紅

北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100000

頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎病和椎管狹窄多年來(lái)取得了滿意的臨床療效[1]。術(shù)后病人臨床療效改善明顯，病人的神經(jīng)癥狀得到改善，但此種術(shù)式導(dǎo)致的術(shù)后軸性癥狀（axial symptoms,AS）給病人帶來(lái)了較大影響，影響了病人的生活質(zhì)量，其發(fā)生率為52.0%～61.5%[2]，給病人帶來(lái)巨大的痛苦，嚴(yán)重影響頸椎后路手術(shù)的綜合療效。軸性癥狀的概念由Kawaguchi等[3]于1999 年首次提出，是指頸椎術(shù)后病人長(zhǎng)期出現(xiàn)肩背部及頸項(xiàng)部的慢性疼痛、肌肉痙攣、酸脹及僵硬感，甚至?xí)?dǎo)致頸椎活動(dòng)受限，對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)和工作生活造成了嚴(yán)重影響[4]。因此，對(duì)于此類(lèi)病人術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要。臨床常用的抗阻訓(xùn)練是無(wú)氧運(yùn)動(dòng)的一種，也稱(chēng)阻力運(yùn)動(dòng)或力量訓(xùn)練，主要是通過(guò)身體克服阻力達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和力量增加的一系列運(yùn)動(dòng)過(guò)程[5-6]。頸肩部抗阻訓(xùn)練是頸椎在保持中立位的狀態(tài)，進(jìn)行椎旁肌肉的收縮、抗阻或牽拉訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)等[7]。目前，關(guān)于抗阻訓(xùn)練對(duì)軸性癥狀的影響研究較少，本研究對(duì)50 例頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)后病人進(jìn)行早期系統(tǒng)抗阻訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年1 月—2019 年12 月在我院骨科行頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)病人100 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀符合《實(shí)用骨科學(xué)》[8]中脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X 線光片、CT 及MRI 證實(shí)有3 個(gè)及以上脊髓節(jié)段病變，且病變范圍為頸3～頸7；②進(jìn)行頸椎后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)治療病人；③具有良好的理解與溝通能力；④病人簽署知情同意書(shū)，可配合治療及康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有智力障礙及精神疾患病史，無(wú)法正常溝通；②癌癥晚期或合并影響病人生命的重大疾??；③出現(xiàn)術(shù)后癱瘓或肌力下降、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組各50 例，兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人按照頸椎后路手術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)為病人進(jìn)行護(hù)理及功能鍛煉。干預(yù)組病人術(shù)后3 d 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，由護(hù)士指導(dǎo)佩戴頸托開(kāi)始進(jìn)行頸部肌肉不同方向的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，頸部肌肉收縮10 s、休息10 s 為1 次，重復(fù)10 次，每日5 組，無(wú)不適，次日增加2 組；術(shù)后第4 天開(kāi)展肩部布魯格式訓(xùn)練，每日5 組，每組5 次；術(shù)后第5 天開(kāi)始項(xiàng)背肌的功能鍛煉，即貼墻站立，雙腳分開(kāi)與肩同寬，抬頭挺胸，下頜微收頸椎中立位，呼氣時(shí)開(kāi)展?fàn)可煊?xùn)練，呼氣時(shí)放松，每次10 s,每組5 次，每日5 組，無(wú)不適，次日增加2 組，循序漸進(jìn)。

1.3 評(píng)估方法 兩組病人均在術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月進(jìn)行頸部不適程度及軸性癥狀評(píng)估，并在術(shù)后3 個(gè)月評(píng)估病人軸性癥狀發(fā)生率。①一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、病史和病人住院手術(shù)信息。②視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：用于評(píng)價(jià)頸部不適程度。不適程度采用0～10 分表示，0 分為無(wú)不適，10 分為非常不適，由病人根據(jù)目前頸部的不適程度選擇適宜的數(shù)字表示并記錄。③頸椎軸性癥狀評(píng)分表[9]：包括頸后部疼痛、頸后部僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬4 項(xiàng)，分為無(wú)、偶爾發(fā)生且輕微、持續(xù)發(fā)生偶爾嚴(yán)重、持續(xù)存在并且嚴(yán)重4 個(gè)程度，分別計(jì)3 分、2 分、1分、0 分，評(píng)分越高軸性癥狀越輕。④軸性癥狀發(fā)生率：術(shù)后隨訪對(duì)病人癥狀進(jìn)行評(píng)估，符合Takeuchi 等[10]提出的軸性癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)癥狀持續(xù)1 個(gè)月以上則診斷為頸椎軸性癥狀，并將相關(guān)癥狀加以記錄并計(jì)算發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人VAS 評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人VAS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人VAS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組干預(yù)組P例數(shù)50 50術(shù)后1 周6.38±1.34 5.93±1.89 0.068術(shù)后1 個(gè)月3.42±0.59 1.35±0.48＜0.05術(shù)后3 個(gè)月0.58±0.27 0.18±0.16＜0.05

2.2 兩組病人頸椎軸性癥狀評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人頸椎軸性癥狀評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人頸椎軸性癥狀評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組干預(yù)組t 值P例數(shù)50 50術(shù)后1 周2.78±0.98 3.45±1.03-3.332＜0.05術(shù)后1 個(gè)月7.63±1.42 9.16±0.65-6.928＜0.05術(shù)后3 個(gè)月9.93±2.72 10.78±1.14-2.038＜0.05

2.3 兩組病人軸性癥狀發(fā)生率比較 對(duì)照組隨訪術(shù)后3 個(gè)月有13 例病人存在明確軸性癥狀，發(fā)生率26%（13/50）；干預(yù)組術(shù)后3 個(gè)月有4 例仍存在軸性癥狀，發(fā)生率8%（4/50）。與對(duì)照組相比，干預(yù)組軸性癥狀發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.418，P＜0.05)。

3 討論

3.1 早期抗阻訓(xùn)練可減輕頸椎后路手術(shù)病人頸部不適癥狀 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人術(shù)后1 個(gè)月及3個(gè)月VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。頸椎后路手術(shù)良好的臨床療效已經(jīng)得到了肯定，但頸椎后路術(shù)后由于肌肉及韌帶復(fù)合體的破壞，會(huì)導(dǎo)致頸椎后柱結(jié)構(gòu)分擔(dān)及傳遞載荷功能大部分喪失，集中局部結(jié)構(gòu)的力學(xué)失衡，從而出現(xiàn)頸部疼痛等不適癥狀[11-13]。早期進(jìn)行系統(tǒng)抗阻訓(xùn)練是在不增加術(shù)后傷口的牽拉疼痛基礎(chǔ)上，對(duì)頸部肌肉進(jìn)行放松以及持續(xù)的收縮訓(xùn)練，是對(duì)肌肉的等長(zhǎng)訓(xùn)練。通過(guò)早期抗阻訓(xùn)練可以有效延長(zhǎng)頸部肌肉攣縮的結(jié)締組織，從而讓處于紊亂狀態(tài)的膠原纖維在牽引力的情況下沿頸椎的縱軸重新排列，進(jìn)行再塑造，進(jìn)而減輕肌肉等軟組織的損傷，可以明顯緩解頸部不適感[14]。術(shù)后病人在專(zhuān)業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練也有助于病人康復(fù)進(jìn)程的推進(jìn)及信心的建立，有利于病人的整體功能康復(fù)。

3.2 早期抗阻訓(xùn)練可以降低軸性癥狀發(fā)生率，減少軸性癥狀的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人術(shù)后3個(gè)月軸性癥狀發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。頸椎術(shù)后導(dǎo)致的早期疼痛與軸性癥狀不同，軸性癥狀主要表現(xiàn)為頸背部肌肉疼痛、痙攣，其疼痛范圍廣，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年甚至10 余年，通常位于頸后、肩胛部，也可延伸至耳后、枕骨下[15]。軸性癥狀帶給病人的痛苦是巨大的，恢復(fù)是漫長(zhǎng)的，而術(shù)后頸部長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)則會(huì)導(dǎo)致頸部肌肉萎縮，甚至出現(xiàn)局部肌肉炎癥反應(yīng)和肌肉粘連，進(jìn)而出現(xiàn)筋膜炎，更易導(dǎo)致軸性癥狀發(fā)生。因此，對(duì)于頸椎術(shù)后的病人，保證手術(shù)療效的同時(shí)，盡早在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行抗阻訓(xùn)練活動(dòng)，有助于術(shù)后頸部肌肉功能的早期恢復(fù)，預(yù)防頸椎術(shù)后肌肉粘連，防止肌肉萎縮，能有效緩解頸部不適癥狀，降低軸性癥狀的發(fā)生率。

3.3 早期抗阻訓(xùn)練可以改善頸椎后路手術(shù)病人的軸性癥狀，提高病人的生活質(zhì)量 頸椎后部肌肉有主導(dǎo)性支撐作用，而術(shù)后肌肉組織損傷失衡且需制動(dòng)，應(yīng)盡快恢復(fù)肌肉組織功能進(jìn)行康復(fù)鍛煉，而對(duì)于頸后伸肌群功能鍛煉最為有效的為項(xiàng)背肌訓(xùn)練，它對(duì)于頸椎的穩(wěn)定及頸后伸肌群的功能恢復(fù)尤為重要[16]。研究表明，軸性癥狀發(fā)生的主要原因在于頸椎后路手術(shù)中頸椎后部后伸肌群的剝離損傷，導(dǎo)致了頸椎正常的后伸機(jī)制受損，屈肌保留完好，導(dǎo)致了屈伸肌力的失衡，出現(xiàn)了一系列癥狀[17]。對(duì)于頸椎后路手術(shù)的病人，其后方結(jié)構(gòu)破壞，頸椎的穩(wěn)定性受到影響，為了維持穩(wěn)定性，一般術(shù)后行頸托固定，能夠有效保護(hù)病人的頸椎，然而，長(zhǎng)時(shí)間的頸托固定也會(huì)限制頸椎活動(dòng)度，導(dǎo)致頸后肌群彈性降低，出現(xiàn)粘連、萎縮，甚至?xí)?dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮以及筋膜炎，進(jìn)而導(dǎo)致頸椎失衡，久而久之發(fā)生軸性癥狀并進(jìn)一步加重軸性癥狀。術(shù)后早期進(jìn)行系統(tǒng)的抗阻訓(xùn)練及肌肉的等長(zhǎng)收縮等訓(xùn)練，保證了頸后肌群可以盡早地獲得鍛煉。同時(shí)維持早期頸椎的穩(wěn)定性，防止術(shù)后頸椎不穩(wěn)的發(fā)生，從而降低后伸肌群瘢痕粘連的發(fā)生率，更好地恢復(fù)頸后肌群的彈性，恢復(fù)頸椎力學(xué)平衡及肌肉組織功能，對(duì)軸性癥狀的恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后3 個(gè)月軸性癥狀評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）?；謴?fù)期去除頸托后等張肌肉收縮及屈伸鍛煉也可改善頸椎的僵直狀態(tài)，恢復(fù)協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

綜上所述，在護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)康復(fù)指導(dǎo)下早期進(jìn)行系統(tǒng)的抗阻訓(xùn)練，不但能緩解頸部的不適癥狀，降低頸椎后路術(shù)后軸性癥狀的發(fā)病率，還可以促進(jìn)軸性癥狀的恢復(fù)，有效改善癥狀，從而提高病人的生活質(zhì)量及手術(shù)效果。與此同時(shí)，應(yīng)提高病人的依從性，強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練細(xì)節(jié)，保證護(hù)理質(zhì)量及病人的安全。本研究由于樣本量較小，且觀察時(shí)間較短，調(diào)查項(xiàng)目有限，對(duì)于病人遠(yuǎn)期的康復(fù)效果需進(jìn)一步研究探討。