王渭昭，許 瑞，苗俊芳，吳慧娟，鞏應(yīng)霞，賈鴻安，王慧娟

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種侵襲關(guān)節(jié)的慢性全身結(jié)締組織疾病[1]，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形和關(guān)節(jié)功能喪失[2]，可累及循環(huán)、呼吸、神經(jīng)或血液系統(tǒng)[3]，具有遷延不愈、致殘率高的特點。目前，部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人因病情急性發(fā)作入院接受治療，由于住院時間的縮短，病人生理、心理上未做好充分準(zhǔn)備，易造成出院準(zhǔn)備不足，導(dǎo)致健康風(fēng)險增加。出院后病人及其照顧者缺乏足夠的照護知識及技能，疾病自我管理水平下降，發(fā)生并發(fā)癥和再入院的風(fēng)險也隨之增加[4]。所以，醫(yī)護人員科學(xué)評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的出院準(zhǔn)備度(readiness for hospital discharged,RHD)至關(guān)重要。現(xiàn)階段，國外出院準(zhǔn)備度的研究已成熟，而國內(nèi)出院準(zhǔn)備度研究尚處于探索階段，應(yīng)向更深入的方向發(fā)展，完善我國出院準(zhǔn)備服務(wù)。因此，本文對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度的研究進展進行綜述，旨在為我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度的研究提供參考依據(jù)。

1 出院準(zhǔn)備度概述

1.1 出院準(zhǔn)備度的概念及評估內(nèi)容 出院準(zhǔn)備度最早由英國學(xué)者Fenwick[5]于1979年提出，指醫(yī)務(wù)人員從生理、心理和社會方面綜合評估病人的健康狀況，分析判斷是否具備離開醫(yī)院、回歸社會、進一步康復(fù)或復(fù)健的能力[6]。Galvin等[7]將出院準(zhǔn)備度的概念總結(jié)為生理穩(wěn)定、知識水平、心理應(yīng)對、社會支持4個維度，并將出院準(zhǔn)備度的概念重新定義為病人對出院準(zhǔn)備狀態(tài)和對居家完成自我照護能力的判斷或感知。

1.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度評估的必要性 隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革、分級診療制度的推行、快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的住院天數(shù)逐漸縮短，雖然急性期病人接受短期的住院治療，但是出院后的疾病管理得不到保障，常造成病人關(guān)節(jié)破壞和功能喪失，成為疾病控制不佳、反復(fù)住院的原因之一，再入院率達到26%左右[4]，這意味著早期出院對病人來說是一個危險因素，為降低再入院率，應(yīng)評估其出院準(zhǔn)備情況。在國外評估病人出院準(zhǔn)備度作為出院計劃的重要組成部分[8]，出院準(zhǔn)備不足會增加再次入院的風(fēng)險。國外一項研究表明，出院準(zhǔn)備度低的病人再入院率的風(fēng)險增加了9倍[9]。出院準(zhǔn)備度既可以評估病人是否具備安全出院的能力，也可以早期預(yù)測病人出院后的結(jié)局[10]。提高病人出院準(zhǔn)備度水平，一方面，可提高病人的自我管理能力，提高居家康復(fù)效果，為病人出院后的安全提供保障；另一方面，可減少出院后并發(fā)癥，降低再入院率，從而節(jié)約醫(yī)療資源，減輕病人及家屬醫(yī)療支付的負(fù)擔(dān)，且利于病人早期康復(fù)。因此，如何全面、精準(zhǔn)評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的出院準(zhǔn)備度對提高病人出院準(zhǔn)備度、降低再入院率和并發(fā)癥發(fā)生率具有十分重要的意義。

1.3 出院準(zhǔn)備度的評估工具

1.3.1 出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS) 英文版出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)由Weiss等[11]根據(jù)過渡理論[12]在2006年開發(fā)，屬普適性出院準(zhǔn)備度量表，適用范圍廣，但缺乏針對性。該量表包括個人狀態(tài)、疾病知識、應(yīng)對能力和預(yù)期支持4個維度，形成23個條目。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.82～0.92[13]。

1.3.2 中文版出院準(zhǔn)備度量表 由Lin等[14]于2015年翻譯形成中文版本，此量表由個人狀態(tài)(3個條目)、應(yīng)對能力(5個條目)、預(yù)期支持(4個條目)3個維度組成，共12個條目。每個條目按0～10計分，總分0～120分，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.896，內(nèi)容效度為0.88。Zhao等[15]于2015年翻譯、修訂后該量表的內(nèi)容效度為0.97，Cronbach′s α系數(shù)為0.97，各維度與總量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.81～0.97，信效度良好。

2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素

目前對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護理研究主要集中于對癥護理[16-18]、預(yù)防并發(fā)癥[19]、慢性病管理[20]、健康教育[21]和生活質(zhì)量[22]等方面，而針對出院準(zhǔn)備度的相關(guān)研究較少。杜鈺娟等[23]通過運用RHDS和自行設(shè)計的病人一般情況調(diào)查表對245例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人調(diào)查顯示，出院準(zhǔn)備度總得分為(93.31±14.11)分，預(yù)期支持、應(yīng)對能力、個人狀態(tài)各維度的得分分別為(33.83±6.62)分、(38.67±7.13)分、(20.81±4.04)分，結(jié)果表明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度處于中等水平，個人狀態(tài)、預(yù)期支持兩方面有待改善。其中，指導(dǎo)技巧及效果、實際獲得內(nèi)容、屈服應(yīng)對方式、合并癥種類、現(xiàn)住地、出院后就醫(yī)取藥是否方便、客觀支持、有無疼痛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。

3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度的干預(yù)方式

3.1 出院準(zhǔn)備服務(wù) 出院準(zhǔn)備服務(wù)(discharge preparation service,DPS)又稱出院計劃(discharge planning,DP)，是指在病人入院24～48 h內(nèi)出院計劃團隊(包括風(fēng)濕科醫(yī)生、護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、病人及照顧者)通過早期識別出院后有高照護需求的病人，共同制訂合適的出院計劃，協(xié)助病人順利地過渡到家庭或其他機構(gòu)[24]。周翠等[25]在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上制訂出院計劃執(zhí)行單對其提供個性化的護理干預(yù)，使病人身心得到全方位的照護，有效改善病人生存質(zhì)量。韓珮瑩等[26]對60例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，結(jié)果顯示，能夠改善病人的遵醫(yī)行為，降低急性發(fā)作發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量。出院計劃也在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人康復(fù)管理中應(yīng)用效果較好，能夠減輕病人疼痛，促進病人康復(fù)，明顯提高生活質(zhì)量[27]。

3.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量 出院指導(dǎo)是出院準(zhǔn)備工作的重要環(huán)節(jié)，出院指導(dǎo)質(zhì)量高，可以提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的出院準(zhǔn)備度。相關(guān)研究表明，良好的出院指導(dǎo)內(nèi)容能夠讓病人在出院前就能了解疾病的應(yīng)對策略、疾病的自我護理知識以及出院后可及的醫(yī)療資源，提高出院準(zhǔn)備度，改善康復(fù)效果，還能提高病人的出院滿意度[23]。因此，護理工作者后續(xù)在開展出院指導(dǎo)工作時，應(yīng)豐富出院指導(dǎo)內(nèi)容，采取個性化出院指導(dǎo)策略，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人提供全程、優(yōu)質(zhì)的出院指導(dǎo)策略，提高病人出院指導(dǎo)的效果。

3.3 社會支持 社會支持與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)[28]。由Lazarus的壓力與應(yīng)對理論可知，社會支持可以激發(fā)病人面對應(yīng)激時啟動緩沖保護機制來緩解壓力，維持良好的情緒體驗，鼓勵病人面對不良情緒[29]。周黎雪等[30]對204例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的調(diào)查研究顯示，加強病人的社會支持情況，可提高病人的自我效能，進而降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的經(jīng)驗性回避水平，促進病人有效應(yīng)對和管理疾病。護理工作人員應(yīng)積極鼓勵病人的照顧者、親朋好友給予支持和關(guān)心，以及為其提供與病友傾訴交流的渠道，疏泄疾病帶來的壓力，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，以提高生存質(zhì)量，促進病情的改善。

3.4 應(yīng)對方式 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎被稱為“不死的癌癥”，隨著疾病反復(fù)發(fā)作及住院次數(shù)增多，病人會對疾病的治療和轉(zhuǎn)歸失去信心，應(yīng)對方式從面對、回避逐漸轉(zhuǎn)為屈服。郭維維[31]的研究結(jié)果也提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人更傾向于選擇屈服的應(yīng)對方式，導(dǎo)致心理環(huán)境惡化，增加病人的心理壓力，削弱病人自我管理的積極性，從而不利于疾病的有效控制。因此，護理人員應(yīng)仔細(xì)觀察病人應(yīng)對方式及心理變化，鼓勵病人采取積極的應(yīng)對方式，加強心理指導(dǎo)，增強其治療信心。

4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度評估對臨床護理實踐的意義

對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人來說，出院是從醫(yī)院過渡到家庭、從被動接受疾病管理到自我管理的過程，病人面臨著生理、心理和社會適應(yīng)方面的巨大轉(zhuǎn)變，在醫(yī)院治療的出院階段對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人進行出院準(zhǔn)備度的評估是十分必要的。出院準(zhǔn)備度評估可為制訂個性化出院計劃提供依據(jù)，使病人更好地掌握從入院到出院所需的知識和技能，同時也能讓病人對從醫(yī)院過渡到家庭后的應(yīng)對困難提前做好準(zhǔn)備。目前臨床中尚未發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度評估工具，供醫(yī)護人員評估其出院準(zhǔn)備情況。若缺乏格式化、系統(tǒng)性的出院準(zhǔn)備度評估工具，易出現(xiàn)評估遺漏，出院準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致出院風(fēng)險增加。多項研究證實，進行出院準(zhǔn)備度的評估，可有效降低病人住院時間及再入院率、節(jié)約醫(yī)療成本、提高病人生活質(zhì)量等[32-35]，因此應(yīng)重視類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度的評估工作。醫(yī)護人員對病人進行準(zhǔn)確的出院準(zhǔn)備度評估，科學(xué)、客觀地評估病人對自身疾病的知識掌握情況及居家自我管理能力，識別出院準(zhǔn)備度低的病人存在的問題及風(fēng)險因素，給予有針對性的護理干預(yù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)護人員調(diào)整出院計劃，幫助其實現(xiàn)出院準(zhǔn)備就緒。

5 小結(jié)與展望

近年來病人的出院準(zhǔn)備度受到護理專家及學(xué)者的廣泛關(guān)注，本文對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度的研究進展進行闡述，可以看出，我國對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度的研究處于初級階段。在今后的研究中，護理研究者可進行有針對性的出院準(zhǔn)備干預(yù)，實施出院準(zhǔn)備計劃，并開發(fā)特異性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度測評工具，形成一套科學(xué)全面的出院準(zhǔn)備服務(wù)流程，以提高病人的出院準(zhǔn)備度，實現(xiàn)病人從醫(yī)院到家庭以及其他機構(gòu)的順利過渡，改善病人康復(fù)結(jié)局。