劉永芳 王 瑩

(九江市中醫(yī)醫(yī)院腎病研究室,江西 九江 332000)

膜性腎病(Membranous nephropathy,MN)常見(jiàn)于中老年人，男性患者居多，是成人腎病綜合征最為常見(jiàn)的一種病理類型[1]。膜性腎病是以彌漫性腎小球基底膜增厚伴上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積為主要病理特征的一組疾病。膜性腎病病因復(fù)雜，與感染、腫瘤、藥物、自身免疫性疾病關(guān)系密切。臨床上常表現(xiàn)為大量蛋白尿伴顏面或雙下肢甚至全身浮腫，少部分患者可無(wú)明顯癥狀及非腎病水平的蛋白尿。MN患者發(fā)生深靜脈血栓、感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，該病的預(yù)后個(gè)體差異較大，約1/3的患者蛋白尿可自然緩解，1/3的維持穩(wěn)定，余下1/3的患者可逐漸發(fā)展至慢性腎臟病5期[2]。西醫(yī)治療此病多用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等，這些藥物治療周期長(zhǎng)，患者依從性差，療效不一，且對(duì)人體的消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等都有一定影響，而中醫(yī)藥作為祖國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，可辨證論治以達(dá)扶正祛邪、調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡、減毒增效之功，對(duì)疾病的防護(hù)及預(yù)后有明顯作用。

付義主任作為第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作40余載，熟讀中醫(yī)經(jīng)典，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)內(nèi)科疑難雜癥。筆者有幸為付義老中醫(yī)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，隨師跟診，繼承學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將付師辨治膜性腎病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

膜性腎病是一病理診斷名詞，中醫(yī)古籍無(wú)此病名，付師認(rèn)為該病臨床主要表現(xiàn)為浮腫、大量蛋白尿等，可將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”等范疇，認(rèn)為本病是內(nèi)外因合而為病，先天稟賦不足是內(nèi)因，六淫之邪、飲食之傷、情志失調(diào)等為外因，本病病機(jī)乃本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)為內(nèi)外邪氣及其產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。

1.1 脾腎氣虛是膜性腎病發(fā)病之基本病機(jī) 脾為后天之本，主運(yùn)化、主升清，乃制水之臟，脾氣虛弱不運(yùn)水液，水無(wú)所制則四處泛溢；腎乃先天之本，陰陽(yáng)相生，陽(yáng)氣蒸騰而氣化水液，為主水之臟，腎虛則氣不化水，水液妄行，內(nèi)泛臟腑、外溢肌膚為水腫。若脾氣虛弱不升，則水谷精微輸布失常，下陷膀胱；腎主藏精，腎氣不足致封藏失守，精微失藏而外泄，故可隨小便流失為尿濁或兼尿血。脾、腎兩臟互相影響，常導(dǎo)致病情反復(fù)、纏綿難愈。

1.2 濕熱邪毒膠結(jié)是蛋白尿頑固不除的關(guān)鍵 濕熱邪毒屬膜性腎病標(biāo)實(shí)產(chǎn)物，成因復(fù)雜，既有“地勢(shì)使然也”的環(huán)境外感因素，也有久服激素等陽(yáng)熱之藥導(dǎo)致“壯火食氣”而損傷脾陽(yáng)，脾不運(yùn)化水濕則郁而化熱，還因膜性腎病患者久病留濕，濕郁日久而從熱化，內(nèi)在因素則是脾腎氣虛起根本作用?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》示：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫”。濕邪易傷陽(yáng)氣，困擾脾陽(yáng)致脾陽(yáng)不振，濕性重濁易困遏清陽(yáng)，三焦不利，精微不能營(yíng)養(yǎng)周身而下注膀胱而外泄;且濕邪膠著日久與熱結(jié)成濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦阻礙氣機(jī)，加重水濕，濕熱滋擾腎臟，耗氣傷陰，腎失封藏，致使尿中流失大量蛋白，熱損脈絡(luò)，易致血尿。濕熱既是病理產(chǎn)物，又是病情加重及纏綿難愈的病因，所以膜性腎病的蛋白尿是臨床治療中的難點(diǎn)。

1.3 瘀血阻絡(luò)是疾病的全程因素 正氣虧損、濕熱瘀血夾雜是本病難愈的根源，而瘀血阻絡(luò)是其中最突出的病理特點(diǎn)。瘀血的成因有虛實(shí)之別，有病邪致瘀、因虛致瘀、病理產(chǎn)物致瘀、藥毒致瘀等諸多因素?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》指出:“瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼水也”“又有瘀血流注,亦發(fā)腫脹者,乃血變成水之證”，由此可見(jiàn)，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。在臨證中瘀血分有形和無(wú)形，有形常表現(xiàn)面色黯、肌膚甲錯(cuò)、肢體麻木、舌紫黯或有瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀，無(wú)形之瘀遵循“久病必瘀”的理論，現(xiàn)代檢測(cè)如血小板聚集、凝血功能亢進(jìn)可幫助證實(shí)。腎病可致瘀血，血行不暢、脈絡(luò)瘀阻，阻礙三焦通道，損傷臟腑陰陽(yáng)，化濕生水，互為因果，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重腎臟損害，導(dǎo)致臨床癥狀反反復(fù)復(fù)，病情難以控制。

2 治則治法

付師針對(duì)膜性腎病“脾腎氣虛、濕熱瘀毒”的病機(jī)特點(diǎn)，根據(jù)每個(gè)患者的癥狀、舌象、脈象，提出了“補(bǔ)益脾腎、清熱祛濕、通絡(luò)活血”的治療原則，在臨床中巧妙施用，收效良好。

2.1 補(bǔ)益脾腎 固本培元 付師在診療膜性腎病過(guò)程中強(qiáng)調(diào)“抓主病機(jī)”，張景岳對(duì)此有言：“本，致病之源也。人之疾病……病變雖多，其本則一，知病所從生，知亂所由起，而直取之，是為得一之道”。膜性腎病的關(guān)鍵是蛋白尿，故脾腎氣虛是本病的主體病機(jī)、主要矛盾，本病的基本治法就是補(bǔ)益脾腎。脾氣充足則水液、精微得以運(yùn)化輸布，腎氣旺盛則可化氣行水。臨床多見(jiàn)神疲乏力、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻多、大便溏、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)等，常以大劑量黃芪為君藥，聯(lián)合山藥、當(dāng)歸、黨參、茯苓、菟絲子、牛膝、金櫻子、芡實(shí)等藥物治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)大劑量的黃芪與當(dāng)歸合用能促進(jìn)肝臟合成蛋白，以提高血清白蛋白，提高機(jī)體免疫力，還可以健脾益腎，使脾腎精氣旺盛，推動(dòng)水液正常運(yùn)行，以達(dá)利水消腫之效[3]。牛膝、金櫻子、芡實(shí)收斂固澀，聯(lián)用可暖腰縮尿，治療遺精、白濁等[4]。

2.2 清熱祛濕 顧護(hù)氣陰 付師認(rèn)為，膜性腎病蛋白尿反復(fù)多與濕熱有關(guān)，早期常因上呼吸道感染、扁桃體炎等外感濕熱誘發(fā)或病情加重。另外，膜性腎病患者長(zhǎng)期水腫，水濕聚集體內(nèi)，郁久而生熱，形成濕熱證。正如《素問(wèn)·至真要大論》所云：“濕氣大來(lái)，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉”。而且在西醫(yī)治療中需要使用大量激素等藥物，釀生濕熱，濕熱耗氣傷陰，久而氣陰虧虛，損傷脾腎之氣，病情反復(fù)發(fā)作，蛋白尿頑固難除。濕熱臨床可表現(xiàn)為咽痛、扁桃體腫大、身困重、口干或口黏膩、小便頻急、大便不利、舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)等，治以清熱祛濕，滋陰固腎?？捎柽B翹、白花蛇舌草、虎杖、生地黃、黃芪、知母、黃柏、佩蘭、蒼術(shù)、魚(yú)腥草、薏苡仁、蒲公英、半枝蓮、土茯苓、石韋等?，F(xiàn)代研究表明虎杖等清熱利濕類中藥有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能作用，抑制免疫細(xì)胞過(guò)度表達(dá)，減少免疫復(fù)合物的形成，能夠清除堆積在腎臟的濕熱毒邪、濕濁等病理產(chǎn)物[5，6]。生地黃、黃芪合用可益氣固本、滋腎養(yǎng)陰，知母、黃柏養(yǎng)陰清熱瀉火，堅(jiān)腎中之陰，使人體氣陰得護(hù)，泄而不傷正。臨床研究也證實(shí)，清熱祛濕、兼顧氣陰對(duì)膜性腎病的治療有重要作用。

2.3 活血通絡(luò) 擅用蟲(chóng)藥 瘀血貫穿膜性腎病始終，“久病多瘀”“久病入絡(luò)”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血液高凝狀態(tài)、高脂血癥、血液動(dòng)力學(xué)異常、腎小球硬化、基底膜增厚等有關(guān)?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》中“去菀陳莝”“開(kāi)鬼門”“潔凈府”合稱治水三大法,而“去菀陳莝”是指去除瘀積日久的惡血,是中醫(yī)活血化瘀治水法的來(lái)源。臨床上表現(xiàn)為面色黧黑、肢體麻木、肌膚甲錯(cuò)、蛋白尿、舌質(zhì)暗紅、脈澀等征象。治宜活血化瘀通絡(luò)，常用丹參、川芎、紅花、桃仁、當(dāng)歸、赤芍等藥，丹參活血涼血，祛瘀止痛；當(dāng)歸、川芎、紅花養(yǎng)血活血行氣，通利脈道。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，活血化瘀類中藥能擴(kuò)血管，抑制血小板聚集，抗血栓形成，改善血液微循環(huán)[7]。付師在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，因膜性腎病大多病程較長(zhǎng)，瘀血日久，病邪深入絡(luò)脈，一般植物類活血藥力有不逮，故非常重視蟲(chóng)類藥的應(yīng)用，常用水蛭、地龍、土鱉蟲(chóng)、全蝎、僵蠶等。現(xiàn)代研究表明，這類蟲(chóng)類藥可通過(guò)抗凝、抗炎、抗血栓、調(diào)節(jié)免疫作用緩解腎臟炎癥反應(yīng)對(duì)腎小球的損傷，抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，降低蛋白尿，進(jìn)一步延緩腎小球硬化[8]。

3 驗(yàn)案舉隅

蔣某某，男，37歲。2019年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢及顏面眼瞼浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿蛋白(+++)，隱血(+)；24 h尿蛋白定量5.2 g；血清白蛋白25.2 g；總膽固醇7.5 mmol/L；血肌酐73 μmol/L；行病理檢查示膜性腎?、蚱?。予激素及環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療，輔以調(diào)脂、抗凝等對(duì)癥治療，效果欠佳，24 h尿蛋白徘徊在5 g左右。為求進(jìn)一步中醫(yī)治療，遂經(jīng)人介紹來(lái)九江市中醫(yī)醫(yī)院付義教授處就診?？滔拢夯颊呱衿７α?，面部痤瘡，眼瞼及下肢浮腫，肢體沉重，腰酸，活動(dòng)后加重，食納可，夜寐安，大便不爽，尿有泡沫，舌質(zhì)暗、苔黃膩，脈沉細(xì)。

付義教授認(rèn)為其證屬脾腎氣虛，濕熱夾瘀。治宜健脾益腎祛濕，清熱化瘀通絡(luò)。予以方藥:黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，山藥15 g，菟絲子15 g，金櫻子15 g，白花蛇舌草15 g，益母草15 g，薏苡仁15 g，半枝蓮10 g，茯苓 20 g，知母10 g，生地黃12 g，牡丹皮10 g，丹參20 g，川芎12 g，僵蠶6 g，地龍6 g，水蛭3 g。共14劑，水煎服。囑患者避風(fēng)寒、調(diào)飲食、慎起居、調(diào)情志、勿勞累，同時(shí)禁辛辣刺激、肥甘厚味之品。二診，患者訴腰酸減輕，面部痤瘡色變淡，眼瞼及下肢浮腫減輕，下肢沉重感減輕，仍感疲乏，胃納可，舌質(zhì)暗、苔白膩，脈沉細(xì)。復(fù)查24 h尿蛋白定量3.6 g，血白蛋白 29 g。于前方中去薏苡仁、白花蛇舌草、半枝蓮。共14劑，水煎服。三診，患者訴腰酸緩解，雙下肢輕微水腫，面部痤瘡緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，納寐可，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查20 h尿蛋白定量2.8 g，血白蛋白 32 g。前方去益母草、僵蠶、知母、生地黃，加牛膝 15 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，山萸肉10 g，當(dāng)歸 10 g。共21劑，水煎服。后每月定期復(fù)查隨訪，病情逐漸緩解。

按語(yǔ):付師認(rèn)為此案患者先天腎氣虧虛，體質(zhì)偏弱，故神疲乏力、腰酸，腎虛則氣不化水，水液妄行，內(nèi)泛臟腑、外溢肌膚為水腫，脾氣虛弱不升，則水谷精微不運(yùn)，下陷膀胱，發(fā)為蛋白尿。面部痤瘡為長(zhǎng)期使用激素引起的不良作用。大便黏滯不爽，為濕氣阻滯，苔黃膩表明濕邪日久化熱，舌質(zhì)暗為血瘀之象。此患者基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎氣虛為本，濕熱瘀血為標(biāo)，治宜補(bǔ)益脾腎、清濕熱、通絡(luò)脈?；颊咭辉\時(shí)，濕熱癥狀突出，故治療采用白花蛇舌草、薏苡仁、半枝蓮清利濕熱，益母草、茯苓利水消腫，使?jié)裥皬男”闳?，生地黃、知母滋陰涼血，黃芪、白術(shù)、菟絲子等健脾益腎扶正，兼以丹參、川芎活血化瘀，地龍、水蛭增強(qiáng)通絡(luò)活血之功，祛除瘀積的瘀血，標(biāo)本同治。二診患者尿蛋白減少，舌苔好轉(zhuǎn)，濕熱清除，故去白花蛇舌草等苦寒之藥，以免損傷脾腎陽(yáng)氣。三診患者浮腫減輕，尿蛋白繼續(xù)減少，治療有效，繼續(xù)前方基本方藥，加牛膝、當(dāng)歸、山萸肉以補(bǔ)脾腎之氣，墨旱蓮、女貞子滋陰益腎?；钛ńj(luò)藥物貫穿疾病治療始終，進(jìn)一步降低蛋白尿，延緩腎小球硬化。