杜金鐳 張?zhí)煸?楊瑩瑩

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450062)

睡眠是人類生命活動最基本的需求，對于維系生命健康起著至關(guān)重要的作用。在當(dāng)今社會，失眠已經(jīng)成為一個普遍現(xiàn)象[1]。中國睡眠研究會發(fā)布的《2018中國互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)民睡眠白皮書》指出中國目前飽受睡眠障礙困擾的有五六千萬人，且人數(shù)仍在逐年攀升，但接受治療的卻不足2%。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)有效結(jié)合治療失眠，既能發(fā)揮各自的優(yōu)勢，又能彌補彼此的不足。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對失眠的認(rèn)識

1.1 診斷 參照《中國精神障礙分類標(biāo)準(zhǔn)第3版》[2](CCMD-3)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：①以失眠為惟一癥狀，包括入睡困難、睡眠淺、多夢、易醒，醒后難以再次入睡，或醒后疲乏、不適感，或日間困倦；②具有過度關(guān)注失眠后果的優(yōu)勢觀念。(2)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：因睡眠總時長、質(zhì)量的不足而引起明顯的苦惱，并伴有社會功能受損。(3)病程標(biāo)準(zhǔn)：至少發(fā)生3次/周，持續(xù)時間在1個月以上。(4)排除其他軀體疾病或精神障礙等因素引起的繼發(fā)性失眠。

1.2 病因 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致失眠發(fā)生的因素復(fù)雜多樣，主要包括以下幾點(1)軀體疾?。号R床上因軀體疾病引發(fā)的失眠，又稱為器質(zhì)性失眠,多因伴不適感影響睡眠[3]。(2)生活習(xí)慣：無規(guī)律的生活作息，如長期熬夜、睡前運動鍛煉等。(3)情志因素：激動、憤怒、焦慮、抑郁等均可導(dǎo)致失眠，情志失調(diào)是誘發(fā)失眠的重要因素。(4)生理因素：如饑餓、疲勞、精神緊張、性興奮等均可導(dǎo)致失眠；睡眠質(zhì)量和年齡之間也存在著一定的負(fù)相關(guān)性，多數(shù)情況下年齡越大，睡眠質(zhì)量越低。(5)藥物因素：長期服用如避孕藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、甲狀腺素等藥物產(chǎn)生的依賴性、藥物的過度使用及停藥時的戒斷反應(yīng)均可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。

1.3 發(fā)病機制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于失眠的發(fā)病機制尚無明確定論，目前最被廣泛接受的是過度覺醒假說和3P假說。(1)過度覺醒假說[4]：研究發(fā)現(xiàn)失眠者的腦電頻率在白天和夜間都表現(xiàn)更快、下丘腦-垂體-腎上腺軸異常興奮、釋放炎癥因子增多、植物性神經(jīng)的功能活性增加等，該假說認(rèn)為其發(fā)病機制是一種過度覺醒。(2)3P假說：“3P”即易感因素(Predisposing)、促發(fā)因素(Precipitating)和維持因素(Perpetuating)，該假說認(rèn)為3P因素綜合累積，達(dá)到發(fā)生失眠的閾值[5]，所以發(fā)病。

1.4 治療 非藥物療法治療失眠已成為近些年來相當(dāng)火熱的一個話題。目前相比于主流的藥物治療，大多時候只是作為一種輔助手段，但卻不可否認(rèn)它們在失眠的治療中有著不可替代的作用，它們的推廣和普及只是時間的問題。

1.4.1 非藥物治療

1.4.1.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法具有一定的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[6]，它以睡眠健康教育、認(rèn)識睡眠限制、認(rèn)知治療為主。通過分析失眠產(chǎn)生的原因，使患者對睡眠有正確的認(rèn)識，從而形成良好的睡眠理念及睡眠習(xí)慣，以此達(dá)到治療失眠的目的。李霞等[7]運用認(rèn)知行為療法治療90例失眠癥患者，結(jié)果治療組有效率明顯高于對照組，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法可有效改善患者睡眠質(zhì)量；王元慧[8]運用認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療失眠癥，結(jié)果治療組有效率明顯高于對照組，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療能夠顯著提高患者的睡眠質(zhì)量，改善其日間功能；孫寶民[9]運用認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療失眠癥患者90例，結(jié)果治療組有效率明顯高于對照組，認(rèn)為認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療失眠值得在臨床上推廣應(yīng)用。

1.4.1.2 森田療法 森田療法的基本原則是“順其自然，為所當(dāng)為”。通過讓患者自身接受失眠這個事實，進(jìn)而減少在未入眠狀態(tài)時的恐懼與焦慮，不必帶著壓力而強迫自己入睡，在身心放松的環(huán)境下反而更有利于入睡。

1.4.1.3 松弛療法 松弛療法又名放松療法，該療法是在專業(yè)人士的指導(dǎo)下按照一定的動作練習(xí)，有意識的調(diào)控去使自己的身體達(dá)到完全放松的狀態(tài)。有音樂放松療法和腦電生物反饋療法，前者是通過聽音樂放松身心；后者則是通過腦電生物治療儀收集腦電信號，信息經(jīng)過計算機處理與分析后反饋給患者，同樣需要在專業(yè)人士的指導(dǎo)下有意識的自我調(diào)節(jié)，以此達(dá)到治療失眠的目的。

1.4.2 藥物治療 臨床常用的藥物主要有以下3類：(1)鎮(zhèn)靜安眠藥：本類藥物主要是苯二氮卓類(BZ)和非苯二氮卓類(NBZ)。第一代鎮(zhèn)靜催眠藥為巴比妥類藥物，臨床使用歷史已經(jīng)超過1個世紀(jì)，因其存在明顯的缺點，如不良反應(yīng)多、容易抑制呼吸、過量使用易致死等安全性問題，故大部分早已被臨床所淘汰。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的是苯二氮卓類藥物，即第二代鎮(zhèn)靜催眠藥，該類藥物較為常見的有艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮等。與第一代藥物相比，苯二氮卓類藥物具有明顯的優(yōu)勢，它們可以與相應(yīng)的受體選擇性地結(jié)合，吸收迅速，效果良好，不良反應(yīng)小，比較安全[10]。但是該類藥物的不良作用仍然不可忽視，長期使用會出現(xiàn)宿醉效應(yīng)、反跳性失眠、記憶損害等不良反應(yīng)[11]，因此，在治療慢性失眠時多選擇短療程或低劑量的間斷治療。第三代鎮(zhèn)靜催眠藥為非苯二氮卓類藥物，代表性藥物有唑吡坦、佐匹克隆以及右佐匹克隆等。第二代與第三代在藥物作用機制上的最大區(qū)別是后者只是選擇性地作用于相應(yīng)受體的亞型[12]。雖然該類藥物安全性更高，在基本上不改變睡眠結(jié)構(gòu)的同時更不易產(chǎn)生依賴性和耐藥性，但是價格卻相對昂貴。

(2)具有催眠作用的天然成分：褪黑素是松果體分泌產(chǎn)生的一種內(nèi)源性吲哚胺類物質(zhì)，在晝夜時間管理上有著較強的促進(jìn)作用[13]。褪黑素能夠有效地促進(jìn)睡眠，它在夜間的分泌水平明顯高于白天，約是白天的1～2倍。有研究發(fā)現(xiàn)尿液中褪黑素的數(shù)量與夜間睡眠質(zhì)量成正比，即褪黑素數(shù)量越多，夜間睡眠質(zhì)量越好[14]。

(3)其他藥物：其他治療失眠的藥物還有鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥、食欲素受體拮抗劑等，但這些藥物通常不單獨使用，常與上述2種催眠藥物聯(lián)合使用，才能取得較好的治療效果。

2 中醫(yī)學(xué)對失眠的認(rèn)識

2.1 概念 失眠，中醫(yī)稱之為“不寐”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康[15]。該病名最早可追溯到《難經(jīng)·四十六難》：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也……老人血氣衰……故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中還將其稱為“不能眠”“臥不安”“不瞑”等?！鹅`樞·口問》記載：“衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛則瞑，陰氣盡陽氣盛則寐”。

2.2 病因 失眠的病因繁多，各醫(yī)家與經(jīng)典也早有論述。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“胃不和則臥不安”，明確指出胃系疾病可以導(dǎo)致失眠?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸皠诰?、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”，說明疲勞過度、思慮過度均可導(dǎo)致血虛，進(jìn)而引發(fā)失眠?？偟膩碚f，失眠的病因可歸納為飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)、病后體虛等因素。

2.3 病機 失眠的病因雖多，但究其根本，病機為陽盛陰衰，陰陽失交。《靈樞·口問》云：“衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛則瞑，陰氣盡陽氣盛則寐”。又《靈樞·營衛(wèi)生會》篇云：“壯者之氣血盛,其肌肉滑,氣道通，營衛(wèi)之行……故晝不精，夜不寐”，認(rèn)為營衛(wèi)失調(diào)導(dǎo)致陰陽失交，進(jìn)而引發(fā)失眠，進(jìn)一步豐富了中醫(yī)關(guān)于失眠的病機學(xué)說。

2.4 中醫(yī)治療 中醫(yī)治療失眠有著豐富的理論和實踐，在辨證施治的指導(dǎo)下，補虛瀉實，調(diào)整陰陽，從根本上治療失眠。湯藥內(nèi)服、針灸、拔罐、推拿、熏蒸等手段具有多樣化、特色鮮明、優(yōu)勢明顯的特點。

2.4.1 中藥湯劑治療 中藥內(nèi)服是中醫(yī)治療失眠的主要方法，在辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)?shù)那闆r下往往能取得良好的治療效果。林國平[16]運用黃連溫膽湯加減治療痰熱內(nèi)擾型失眠，將70例患者隨機對照分組，其中治療組總有效率高達(dá)97.14%，療效極為顯著；歐巧玲等[17]運用阿普唑侖聯(lián)合酸棗仁湯治療失眠，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率明顯高于對照組，患者相關(guān)癥狀明顯改善；陳艷[18]運用丹梔逍遙散聯(lián)合艾司唑侖治療肝郁化火型失眠，其中治療組總有效率高達(dá)96.9%，明顯高于對照組，臨床療效突出；呂姝婷等[19]運用安神湯治療肝郁氣滯型失眠，發(fā)現(xiàn)中藥治療組總有效率明顯高于西藥對照組，無明顯不良反應(yīng)；趙海丹[20]運用溫膽湯治療頑固性失眠，治療組總有效率高達(dá)94.4%；劉薛萍等[21]運用酸棗仁湯聯(lián)合阿普唑侖治療肝癌術(shù)后血虛型失眠，發(fā)現(xiàn)其效果明顯優(yōu)于單一的西藥治療，值得臨床推廣。

2.4.2 中成藥治療 中成藥相比于中藥來說，易于攜帶、方便飲用，因此，有相當(dāng)一部分患者傾向于選擇中成藥治療失眠。失眠常用的中成藥有烏靈膠囊、舒眠膠囊、甜夢口服液等。支海鴦等[22]運用烏靈膠囊聯(lián)合交泰丸治療心腎不交型失眠，治療組總有效率高達(dá)96%，患者中醫(yī)證候較治療前明顯改善；劉婭萍等[23]運用舒眠膠囊聯(lián)合右佐匹克隆治療失眠癥，治療組總有效率高達(dá)94.64%；王尚紅等[24]運用甜夢口服液對386例失眠患者進(jìn)行為期8周的治療后，發(fā)現(xiàn)治療后患者睡眠時間較前均普遍延長，相關(guān)癥狀也得到明顯改善；戴紅等[25]運用坤寶丸聯(lián)合安神補心丸治療女性更年期失眠，治療組總有效率高達(dá)94.44%。

2.4.3 中醫(yī)其他治療 (1)針灸療法：針灸自古流傳至今，在治療許多疾病時常常有立竿見影的效果。治療失眠時，常與中藥湯劑、中成藥等相配合，療效甚佳。柏春林[26]運用針灸治療40例失眠患者，總有效率高達(dá)95%；賈海波等[27]通過自擬安神湯聯(lián)合溫針灸及耳穴治療頑固性失眠患者30例，總有效率高達(dá)93.33%；唐玉財?shù)萚28]運用溫針灸聯(lián)合阿普唑侖治療心腎不交型失眠患者30例，3周療程結(jié)束后，治療組總有效率高達(dá)86.67%。

(2)電針療法近年來逐漸流行，它通過微電流刺激穴位，調(diào)整神經(jīng)中樞，進(jìn)而起到鎮(zhèn)靜催眠的效果。羅興文等[29]發(fā)現(xiàn)電針結(jié)合推拿治療頑固性失眠效果明顯優(yōu)于口服西藥。劉鯤[30]運用頭皮針配合電針治療原發(fā)性失眠，治療組總有效率高達(dá)96.8%，發(fā)現(xiàn)失眠在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加入頭皮針及電針，可明顯提高治療效果；黃華英等[31]運用電針治療焦慮抑郁失眠患者60例，總有效高達(dá)96.67%。

(3)穴位貼敷、熏蒸等療法也是治療失眠較為不錯的選擇。孫培培[32]運用吳茱萸穴位貼敷聯(lián)合耳穴壓豆治療失眠癥患者，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，臨床值得推廣；陳鶯[33]運用中藥熏蒸治療36例失眠癥患者，總有效率高達(dá)94.44%，效果值得肯定；邢蓉等[34]運用穴位貼敷療法結(jié)合艾灸治療圍絕經(jīng)期失眠癥，其中治療組有效率為86.2%，結(jié)果令人滿意；姜昊[35]運用丹硫散穴位貼敷治療失眠癥，發(fā)現(xiàn)治療組無論是在睡眠質(zhì)量提高，還是在中醫(yī)證候改善方面的總有效率均明顯高于對照組；韓鋒[36]運用中藥熏蒸結(jié)合認(rèn)知行為療法治療老年失眠癥，發(fā)現(xiàn)安全性較高，療效十分顯著。

3 存在問題及展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對失眠的研究從未停止腳步，就目前而言，失眠的發(fā)病機制仍需明確。西醫(yī)藥物治療失眠雖然效果突出，但因其同時帶來的諸多不良作用，不宜長期服用。中醫(yī)藥治療失眠歷史悠久，在辨證施治理論的指導(dǎo)下，通過中藥內(nèi)服、針灸、推拿、拔罐等豐富多樣的治療手段，調(diào)整氣血，平衡氣血，達(dá)到從根本上治療失眠的目的。我們應(yīng)該系統(tǒng)地總結(jié)出中醫(yī)論治失眠的優(yōu)秀學(xué)術(shù)思想，更加全面、有效地指導(dǎo)臨床，不斷挖掘中醫(yī)治療失眠的優(yōu)勢，用科學(xué)試驗來詮釋中醫(yī)的神奇。中醫(yī)有著廣闊的發(fā)展前景和頑強的生命力，眼下這個更需要中醫(yī)的時代，讓中醫(yī)不斷發(fā)光、發(fā)熱是我們每一位中醫(yī)人應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。