中風后癡呆伴厥證驗案分析1則并文獻復習*

李秀敏 王 杰 劉 勇

(1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科,遼寧 大連 116000;2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科,遼寧 大連 116000)

中風，又稱偏枯、薄厥、仆擊，即現(xiàn)代醫(yī)學的缺血、出血性腦血管意外總稱，中風恢復期沒有精確定義，《中國腦梗死中西醫(yī)結合診治指南(2017)》[1]釋意為腦梗死后最短2周，最長6個月。中風恢復期患者以血瘀、痰濕證候為主，外風為患，腎虛為本，恢復初期活血化瘀滌痰為首。缺血性中風的總體負擔幾乎是出血性中風的4倍，目前的證據(jù)表明，缺血性中風幸存者中有25%～30%會發(fā)展為立即或延遲的血管性認知障礙(Vascular Cognitive Impairment VCI)或血管性癡呆(Vascular Dementia VD)[2]，但據(jù)《2019年中國血管性認知障礙診治指南》[3]已把廣泛使用的VD一詞視為重度VCI的同義詞保留。VD中醫(yī)學定義為“癡呆”“呆病”，明代之后對病機、治法才有更深認識，如《辨證錄·呆門病》提出“呆病成于郁”“呆病成于痰”之說，強調早期呆病的實邪，當逐痰化瘀。明清后期，各醫(yī)家以腦為元神之府，為根基，提倡補腎填精、腦竅充盈而神明的治法，且發(fā)現(xiàn)中風病與癡呆病密切關聯(lián)，如《吳鞠通醫(yī)案·中風》云：“中風神呆不語，前能語時，自云頭暈”。

厥證，概念始于《馬王堆漢墓帛書》中的《陰陽十一脈灸經》甲本中，但為后世醫(yī)家所熟識當屬《黃帝內經》中“厥”的解釋[4]。《素問·厥論》曰：“厥……或令人暴不知人，或至半日遠至一日乃知人者”[5]，其癥狀為突發(fā)昏仆，不省人事，雖然“厥”還有五臟厥、六經厥、證候厥等，且《傷寒論》對“手足逆冷”之寒熱厥有更深認識，但與中風、癡呆病癥最關聯(lián)的，仍為暈厥之意義。《暈厥診斷與治療中國專家共識(2018)》[6]指出暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失(Transient loss of consciousness，TLOC)，特點為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復，迷走神經性暈厥(Vasovagal syncope VVS)是臨床最常見的原因之一。

當前，血管性癡呆的治療指南[7]提出，以膽堿酯酶抑制劑為主的藥物治療[8，9]，能在一定程度上提高認知水平，但易造成胃腸道不良反應，且多項研究證實很多藥物包括阿司匹林、胞二磷膽堿、己酮可可堿、高壓氧等，均未能獲得提高認知的確切證據(jù)[10，11]。中藥治療原則以平抑肝陽、活血通竅、滌痰熄風、補腎填精為主。成人VVS治療目前仍缺乏統(tǒng)一指南，參照兒童血管迷走神經性暈厥治療的專家共識[12]，主要為重視健康教育、直立訓練配合藥物治療。但藥物本身存在適應癥和局限性，雙腔起搏器對VVS的防治性治療效果仍需大量臨床試驗證實[13]。現(xiàn)中風后癡呆伴厥證的病例報道較少，尤其以健脾益氣、益精填髓之補法治療氣厥的病例未見，現(xiàn)報道如下，以饗同道。

1 驗案舉隅

張某，男，57周歲，滿族。以“右側肢體癱瘓伴認知下降2周”為主訴于2020年8月17日收入康復醫(yī)學科。既往：高血壓病3級，很高危，病史30年，未規(guī)律監(jiān)測血壓，最高達240/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，間斷服用厄貝沙坦，具體藥量不詳；腦梗死病史2次，首發(fā)于2015年3月，遺留右側肢體肌力4級，左側肢體肌力5級-，右側肢體麻木；二發(fā)于2018年7月，遺留言語欠流利，飲水偶有嗆咳，左側肌力4級，右側肢體肌力5級-。完善顱內外段 CTA：右側頸總動脈末端、左側頸內動脈起始處混合斑塊，管腔稍變窄，左側頸內動脈狹窄為著。右側椎動脈纖細，入顱段未顯示；雙側頸內動脈虹吸段、左側椎動脈及基底動脈鈣斑。雙側大腦后動脈硬化。

第3次缺血性腦血病病情逐步進展，發(fā)病時間為2020年7月23日，以“無明顯原因突發(fā)言語不能、右側肢體無力”為主訴入住神經外科，急查頭CT示：右側小腦半球腦梗死伴軟化灶形成；雙側基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心腔隙灶；腦白質脫髓鞘；腦萎縮。后收入康復醫(yī)學科，查體：右側肢體肌力1級，肌張力遲緩，下腹壁反射減輕，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射右側未引出，左側正常，病理征babinski右側陽性，左側陰性，余病理征未引出。共濟運動不能配合。智能嚴重下降，問答不合理，構音障礙。治療：腦梗二級預防，阿司匹林腸溶片(拜)100 mg，日1次；阿托伐他汀鈣片(立)20 mg，每晚1次；硝苯地平控釋片(拜)30 mg，日1次；厄貝沙坦75 mg，日1次；舒血寧(神) 20 mL，日1次；腦苷肌肽注射液8 mL，日1次營養(yǎng)腦神經；丁苯酞膠囊 0.2 g，日3次；鹽酸多奈哌齊片 5 mg，每晚1次改善認知。關節(jié)松動、運動療法促進關節(jié)被動活動，物理因子促進肌肉收縮，智能訓練改善認知。中醫(yī)四診：顏面暗黃，口唇色暗，言語模糊，喉中痰鳴，舌質色黯、苔黃膩、如油脂狀、舌體不能完全伸出，左脈沉滑、寸脈弦，右脈弦滑、關脈著，小便色黃，大便干燥，多寐，飲水偶有嗆咳。入院1周時，復查凝血象：D-二聚體：0.91 mg/L+FEU，肺動脈及雙下肢CTA：肺動脈未見明確栓塞征象，雙小腿分支靜脈血栓形成。加用利伐沙班15 mg，日2次。入院半月后，血壓控制不佳，最高達200/100 mm Hg，完善24 h動態(tài)血壓監(jiān)測：24 h血壓平均值為154/99 mm Hg。夜間血壓下降百分比：收縮壓為-0.31%，舒張壓為0.58%，血壓晝夜節(jié)律消失，曲線類型：非勺型。調整用藥為替米沙坦氫氯噻嗪1 co，日1次；硝苯地平控釋片(拜)30 mg，日2次；鹽酸阿羅洛爾10 mg，每晚1次。方藥以天麻鉤藤飲合二陳湯化裁，方藥如下：天麻9 g，鉤藤12 g，石決明18 g(先煎)，鹽杜仲9 g，牛膝9 g，槲寄生9 g，焦梔子5 g，益母草9 g，茯苓12 g，石菖蒲15 g，姜半夏15 g，陳皮9 g，天南星12 g。水煎服。氣血逆亂，橫竄經脈，血液瘀滯，阻于腦竅及肢體，入院7 d后發(fā)為下肢靜脈血栓，7劑后上方去焦梔、石決明，加地龍15 g，水蛭1.5 g，活血通絡。

按語：患者三發(fā)缺血性腦血管病，頸動脈多發(fā)斑塊伴狹窄，追問生活史，離異，高中文化，抽煙飲酒嗜油膩，未規(guī)律監(jiān)測血壓、血脂，首發(fā)腦梗死后未規(guī)律服用調脂藥、降壓藥，且平素急躁易怒，口苦便干，肝風內動，病程反復發(fā)作。體能下降，汗出過多，“風火”“痰火”“氣虛”為病機特點，極易發(fā)生二次中風[14]，《臨證指南醫(yī)案》載:“中風初起，神呆遺尿，老人厥中顯然”，肝陽鴟張，引動內風，邪氣逆于心肝二經，飲食肥甘醇酒，助濕生痰，久必積熱生風，蒙濁心竅，釀成癡呆。故治以平肝熄風通絡，滌痰通竅。

住院3個月余時，間斷發(fā)生短暫性暈厥，每日發(fā)作1～3次不等，發(fā)作時長5～10 s，每次誘因為情緒激動，發(fā)作后面色灰白，脈遲緩，無力。護工訴暈厥后體力下降，訓練耐受度下降，多寐，打鼾，復查電解質心肌標志物正常。中醫(yī)四診：言語錯亂，面色灰白，指甲色淡，舌體稍黯、舌質略干燥、花剝苔、苔微黃，左寸關弦滑、尺脈弱、右脈濡，智能恢復緩慢，時有哭笑不能自制，眼神呆滯，小便頻數(shù)、色淡黃，軟便，診為氣厥?？紤]血管性癡呆情況，完善MMSE智能評定：5分。完善以下相關檢查，顱內外血管CTA：雙側大腦前動脈分支血管增多，左側大腦前動脈分支血管閉塞，左側大腦前動脈粗細欠均；右側大腦后動脈P1、P2段狹窄；右側椎動脈全程纖細；雙側頸動脈分叉處混合斑塊，左側頸內動脈頸段起始部軟斑塊，管腔重度狹窄。MRI平掃+MRA：左側額葉、雙側側腦室旁、雙側基底節(jié)區(qū)、雙側小腦半球、腦干多發(fā)腔隙性腦梗死、伴軟化灶形成，腦白質脫髓鞘改變，腦萎縮；基底動脈、右側大腦前動脈A1段、右側大腦中動脈A1段粗細不均，顱內動脈多發(fā)粥樣硬化。Holter：偶發(fā)房早。心臟超聲：心內結構正常，左室收縮功能正常。2 h腦電圖：輕度異常腦電圖?；颊哐t蛋白進行性下降，排除內源及外源出血，復查血細胞分析(2020年10月29日)：紅細胞分布寬度標準差(RDW-SD):48.70 fl，紅細胞計數(shù)(RBC)：3.99×1012/L，血紅蛋白(Hb)：117 g/L，血小板分布寬度(PDW)：8.70 fl，紅細胞比積(PCV)36.10%，網織紅細胞與網織未成熟比例：11.40%，高熒光RET比率：1.2，中熒光RET比率：10.20，網織紅細胞比例：2.43%，低熒光RET比率：88.6。血清四鐵正常范圍。維生素B12正常，葉酸：1.76 ng/mL，促紅細胞生成素：12.7 mIU/mL，予葉酸片糾正治療。完善直立傾斜基礎實驗[15]，試驗前空腹4 h，簽署知情同意書，平臥時監(jiān)測血壓130～140/90～100 mm Hg，心率69～79次/min，在10 s內起立床升至70°，站立約10 min后出現(xiàn)頭暈，精神差，面色發(fā)白，欲嘔吐，汗出，暈厥癥狀，血壓降至95～100/69～80 mm Hg，脈搏55～60次/min，試驗陽性。予以中藥方如下：炙黃芪25 g，熟地黃15 g，麩炒白芍9 g，玄參9 g，茯苓15 g，粉葛根12 g，黃柏6 g，炙甘草6 g，升麻9 g，蔓荊子9 g，當歸12 g，桃仁6 g，石菖蒲12 g。水煎服，服藥2周后體力明顯改善，暈厥次數(shù)減少，舌體濕潤、舌苔薄微黃、花剝狀基本糾正，效不更方，寐差，茯苓改茯神 12 g，加山藥15 g，益智仁 12 g，補腎健脾，去桃仁。毫針針刺，穴位如下：印堂、曲池、梁丘、太沖、廉泉、天井、三陰交、環(huán)跳、肩髃、懸鐘、風市、肩髎、血海、昆侖、三陽絡，每日1次，每次20 min，每周5次，治以活血通絡，祛風安神。其他關節(jié)運動及智能訓練同前。如需加用琥珀酸美托洛爾 47.5 mg，日1次，糾正非藥物治療后仍反復發(fā)作，則必監(jiān)測心率[16]。

按語：厥證常伴發(fā)于多種疾病，病因病機復雜，經整理概括為陰陽失和、氣血虛衰、氣機逆亂、脾腎不足、肝木風動、情志刺激、外邪內犯、飲食勞倦、痰濕不化、內火邪實[17，18]。此患肝風引動外風，天麻鉤藤飲在一些研究中提出短期療程(2～4周)降壓效果明顯，3～6個月平穩(wěn)降壓并具備安全性[19]，穩(wěn)定血壓水平是中風疾病最基本的管理[20]。前方以平肝潛陽、化痰開竅為主，但方中姜半夏、天南星、石菖蒲辛溫性燥，傷及脾陰，舌苔花剝、舌質微燥，體力變差，時有自汗，《本草綱目·百病主治藥·諸風》注：“風虛，人參補元氣，定魂魄，止煩躁，生津液，消痰”“血滯，地黃逐血痹，填骨髓”“發(fā)散，葛根發(fā)散肌表風寒、風熱、止渴”[20]。該患現(xiàn)貧血貌，面色、爪甲色淡，血府不充，腦髓失養(yǎng)?！稏|垣試效方》中益氣聰明湯，治以補氣升清，氣血同養(yǎng)遂更：缺血性中風以炙黃芪、熟地黃為君藥，補氣養(yǎng)血生髓，且有醫(yī)者[22]提出缺血性中風內虛邪中的病機學說，目前中風急性期已過，現(xiàn)階段氣虛脾虛的矛盾突出，故用玄參、炙甘草補氣生津，升麻、葛根、蔓荊子、黃柏升清降濁，補中有散，不壅滯，石菖蒲芳香開竅，桃仁活血逐瘀，共奏補血養(yǎng)氣養(yǎng)神之功。由于本患者無法自主站立，智能條件也無法配合，不能緊急暈厥情況下完成肢體加壓動作。傾斜訓練也可以很好地減少再發(fā)，值得推薦。據(jù)2017年ACC/AHA/HRS暈厥患者評估和管理指南解釋，VVS是需要得到有效治療以提高生活質量，心臟神經節(jié)消融治療部分VVS患者令人鼓舞，但仍不推薦[23]。

治療1個月余，血細胞分析(2020年1月18日)：紅細胞計數(shù)(RBC)：4.12×1012/L，血紅蛋白(Hb)：126 g/L，紅細胞比積(PCV)38.5 L/L?，F(xiàn)暈厥1周發(fā)作3～4次，體力改善，面色灰白轉紅，打鼾減輕，智能提高，構音障礙基本糾正，問答偶有正確，夜尿頻多，皮膚瘙癢，無皮疹，自行搔抓，夜寐不實，舌質略暗淡、質潤、苔薄白，左脈弦細，右脈緩，雙尺無力。方藥調整如下：熟地黃12 g，山萸肉10 g，石菖蒲12 g，遠志9 g，肉蓯蓉6 g，制附片5 g，巴戟天 5 g，當歸9 g，蟬蛻6 g(單味研末沖服)，麩炒山藥15 g，升麻9 g。此方服用3周，小便頻次正常，情緒變化時暈厥情況基本未再發(fā)生，后穩(wěn)定出院。

按語：患者已罹患中風伴癡呆病4個月余，久病及腎，髓海不足，不足以榮養(yǎng)心神，心神為五臟六腑之大主，神識癡呆，心腎不交，《靈樞·海論》記載：“髓海不足，腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，從癥狀來看，肝陽之體，初始痰濁阻絡，上擾清空，現(xiàn)階段是腎精虧耗，小便頻數(shù)，夜寐不佳，腦髓不足，精血同源。治則上應補腎養(yǎng)血，健脾開竅。地黃飲子出自金代劉河間著《黃帝素問宣明論方》(1172年，簡稱《宣明論方》)中，故其在后世有“河間地黃飲子”之稱。以熟地黃為君藥，輕煮量小，取其升清之性，方中石菖蒲、遠志醒神益智，基礎實驗證實可以改善血管性癡呆模型大鼠行為學指標[24，25]。以熟地黃、當歸養(yǎng)血，肉蓯蓉、制附片、巴戟天補腎壯陽、增強腎氣，山藥固護脾胃，石菖蒲、遠志醒神開竅，山茱萸固精縮尿，升麻取其藥性輕浮，引藥上行，蟬蛻止癢祛風。

2 討論

目前，國內外對中風后癡呆的病理機制認識包括以下幾點，膽堿能系統(tǒng)受損、突觸的改變、氧化應激、細胞凋亡[26]等。在中醫(yī)治療方面，基于《黃帝內經》的學術認識，以補腎填精為本，滌痰開竅為標[27]，該患肝風伴痰瘀為本，雖為癡呆但初期不應用補法，避免邪實壅滯，但腦竅精虧，補腎益髓的治療原則應貫穿始終。尤其康復中期發(fā)生血虛，也證實養(yǎng)血填精之治法對糾正患者實質的精虧是必要的。厥證的發(fā)病從《傷寒雜病論》及現(xiàn)代臨床厥證探析，大多數(shù)以濕溫厥、陽熱厥、氣厥的論述為主[28，29]，驗案較多，多以實證辨之，治則上多以救陰緩肝、辛苦通降治法[30，31]為主，雖有醫(yī)者總結明清醫(yī)家的厥證病機，也有內傷病癥的氣血虛厥，但當今以益氣健脾、固護腎氣治療氣厥的病例未見發(fā)表。漢代張仲景在《傷寒雜病論》指出“厥”乃陰陽氣不順接[32，33]，且本患屬陽亢痰濁之體，施用補法，但以防滋膩，用益氣聰明湯之補法治療氣厥，也是辨其本虛清氣在下之本質，忌不能一再攻伐，傷及腎氣。

在現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，該患者的病情表現(xiàn)符合新興學科—神經心臟病學對心臟和腦功能損害的互相影響的認識[34]，即腦卒中的患者可誘發(fā)心律失常，血液指標如心肌標志物、B型鈉尿肽的升高，和/或伴發(fā)心電圖的改變，包括ST-T改變，QT間期延長，通過心率變異性分析評定心臟自主神經功能[35]。此病例雖未誘發(fā)心臟器質性損傷，但功能性改變導致的迷走神經性暈厥也是心系疾病表現(xiàn)之一，這與中醫(yī)理論的心腦合病相契合[36，37]，從這個角度，是否可以從心系疾病辨證來干預類似病癥，給我們提供一個新思路。