梁 琳 劉東國

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,北京 100010)

在依法治國的大環(huán)境下，醫(yī)院的設(shè)置是基于國家各項政策法規(guī)的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該遵循《醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《護士管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的要求依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，醫(yī)院開展的各項活動包括診療活動及輔助醫(yī)療活動都應(yīng)該在法律、法規(guī)和規(guī)章劃定的范圍內(nèi)執(zhí)行，確保依法執(zhí)業(yè)、確保依法治院。

1 醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自監(jiān)管的目的和意義

依法執(zhí)業(yè)涉及醫(yī)院管理的方方面面，依法執(zhí)業(yè)自監(jiān)管或者自查具有重要的意義。在依法治國的大框架下，各行業(yè)自主監(jiān)管將成為未來的管理主流，加強機構(gòu)和個人的信用建設(shè)，能夠大大降低依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管的成本。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)具有為人民生命健康服務(wù)的特殊性，其商品為合格有效的醫(yī)療服務(wù)，因此該行業(yè)更需要良性發(fā)展，需要用法律和道德構(gòu)筑雙重防線，以切實維護人民的健康。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療美容、醫(yī)療養(yǎng)老等服務(wù)需求將會持續(xù)增加，若不加強市場監(jiān)管，在市場利益的驅(qū)動下，將會有更多超范圍執(zhí)業(yè)、非法開展違規(guī)手術(shù)等事件的發(fā)生，甚至危及患者或者顧客的生命。因此，新時期對醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理提出了更高的挑戰(zhàn)。

1.1 國家層面上來說 醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查具有重要意義 2017年8月14日，《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域投資活力的通知》發(fā)布了國家醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域十項重點工作，其中包括要求各級衛(wèi)生計生部門加強事中事后監(jiān)管，全面推進全國衛(wèi)生計生系統(tǒng)“雙隨機一公開”工作，在國家監(jiān)督抽檢工作中全面使用“雙隨機一公開”方式，做到“兩個全覆蓋”，即覆蓋全國31個省份、覆蓋衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法工作所有領(lǐng)域。目前，《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》、抗菌藥物使用、血站核酸檢測等內(nèi)容已經(jīng)采用“雙隨機一公開”方式開展督導(dǎo)檢查，相信未來還會有更多的醫(yī)療領(lǐng)域被納入。

2018年8月國務(wù)院辦公廳印發(fā)了全國深化 “放管服”改革轉(zhuǎn)變政府職能的相關(guān)文件，衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法領(lǐng)域的相關(guān)監(jiān)督主體責(zé)任也相應(yīng)下放到各個醫(yī)院。在這種大背景下，醫(yī)院實施依法執(zhí)業(yè)自查具有重要的歷史意義，自查可以使醫(yī)院的管理關(guān)口往前一步，杜絕違法執(zhí)業(yè)于未然，避免醫(yī)院法人和營業(yè)執(zhí)照受到各種潛在威脅，減少人治，加強法治，利于醫(yī)院的醫(yī)政管理客觀化，同時給各科室主任的管理提供了具體的抓手，防止在不知不覺中犯錯。

1.2 行業(yè)層面上來說 進行依法執(zhí)業(yè)自監(jiān)管有助于營造良好醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)務(wù)工作者的社會形象和在公眾心目中的形象至關(guān)重要，公立醫(yī)院的公益性至關(guān)重要。近年屢屢發(fā)生違法執(zhí)業(yè)而侵害公眾利益的事件，如假疫苗事件，無證上崗、無資質(zhì)上崗造成患者生命及財產(chǎn)損失事件等。此類事件一旦發(fā)生，將會危及眾多患者的生命，而且會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)管理者面臨嚴重處罰。這些負性事件導(dǎo)致整個醫(yī)療體系的公信力下降，矛盾激化后就有可能發(fā)生眾多的極端傷醫(yī)事件。因此，行業(yè)自治是保持行業(yè)風(fēng)清氣正和健康持續(xù)發(fā)展的必要舉措，也是保護各個醫(yī)療從業(yè)者的第一道關(guān)卡。

醫(yī)療機構(gòu)面對的主要是患者，醫(yī)患和諧是建立在醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)基礎(chǔ)上的，而只有大家依法執(zhí)業(yè)，才能夠構(gòu)建一個誠信、公正、正義、溫暖而理智的社會。

1.3 醫(yī)院層面上來說 依法執(zhí)業(yè)自查確保了醫(yī)療質(zhì)量和安全 醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)院管理和醫(yī)政管理的核心。這個項目的研究和實施對深化醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識、提高醫(yī)務(wù)人員自覺主動地規(guī)范自身診療行為的能力具有重要意義。探索中醫(yī)醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)與西醫(yī)不同，探索中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體依法執(zhí)業(yè)的特色具有重要意義。

開展依法執(zhí)業(yè)自查對某些科室規(guī)范診療行為具有重要影響。未開展依法執(zhí)業(yè)自查的醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員就像閉著眼睛走路，每個診療行為都是憑著直覺。而直覺有時與國家的法律法規(guī)是相悖的，例如在沒有取得資質(zhì)的情況下，醫(yī)院無法為不孕不育夫妻提供人工輔助生殖技術(shù)；在沒有獲得備案認可的情況下，各醫(yī)療機構(gòu)無法為患者提供變性手術(shù)。不要以為這些事情離我們很遠，有些違法事件就發(fā)生在我們身邊。

1.4 社會層面上來說 依法執(zhí)業(yè)自查有助于防微杜漸 避免違法事件的發(fā)生 近期的社會熱點問題，如多種傷醫(yī)事件的突發(fā)、在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開展如火如荼的同時各種無資質(zhì)機構(gòu)的渾水摸魚、醫(yī)務(wù)人員在去單位化大潮中的違法執(zhí)業(yè)(如未經(jīng)醫(yī)院允許在小鹿醫(yī)館、上醫(yī)仁家等網(wǎng)站上的診療行為)，這些違法行為都不受法律的保護，一旦出了問題，將給醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員本身造成難以估量的損失。

在廣受關(guān)注的魏則西事件中，我們在同情當(dāng)事人的同時，也不禁反問，醫(yī)療行業(yè)是否該治理廣告亂象，禁止利用患者的無望心理去賺取黑色利潤。虛假廣告、虛假宣傳是如何通過審核和監(jiān)管的。魏則西事件也捅破了百度醫(yī)療競價排名、莆田系承包科室、醫(yī)療監(jiān)管漏洞等諸多醫(yī)療亂象的窗戶紙。國家網(wǎng)信辦會同國家工商總局、國家衛(wèi)計委已成立聯(lián)合調(diào)查組對“魏則西事件”進行調(diào)查。國家衛(wèi)計委、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局、武警部隊后勤部衛(wèi)生局聯(lián)合對武警北京市總隊第二醫(yī)院進行調(diào)查。如果能夠?qū)⒁婪▓?zhí)業(yè)端口前移，就能避免人財兩空的悲劇發(fā)生。

在中醫(yī)藥管理領(lǐng)域，如違法使用無資質(zhì)或合同制人員、超醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)(醫(yī)師在醫(yī)院外的診療)、各科的違規(guī)小實驗室(如在檢驗科已經(jīng)開設(shè)的項目，在某些科室仍然有自作并收費)等，這些都是違規(guī)行為。另外，如中醫(yī)類別人員進行婦科計劃生育、進行身心醫(yī)學(xué)診療、西學(xué)中人員開具中藥處方的權(quán)限、中醫(yī)類別人員進行介入手術(shù)或操作、手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)臺上能夠做什么手術(shù)和禁止做什么手術(shù)，這些都是模糊地帶，需要醫(yī)院加強管理，明確權(quán)限和范圍，才能讓一線人員有規(guī)可依，依法辦事。

2 某中醫(yī)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理的現(xiàn)狀

國家衛(wèi)健委及省市級衛(wèi)健委等各級衛(wèi)生行政主管部門早已把依法執(zhí)業(yè)工作作為工作重點，如國家衛(wèi)健委在2016年下發(fā)了文件《關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項監(jiān)督檢查工作的通知》(國衛(wèi)辦督函〔2016〕870號)，北京市衛(wèi)健委又進一步細化了檢查范圍，如《北京市衛(wèi)生計生委行政處罰職權(quán)匯總表(728項)》，北京市醫(yī)管局也相應(yīng)對市屬醫(yī)院加強了依法執(zhí)業(yè)管理，如《北京市醫(yī)院管理局關(guān)于加強市屬醫(yī)院醫(yī)療領(lǐng)域依法執(zhí)業(yè)工作的通知》(京醫(yī)管醫(yī)護〔2017〕8號)等文件。在主管部門的引導(dǎo)下，各家醫(yī)院也將依法執(zhí)業(yè)從喊口號落實到具體的管理內(nèi)容。

2018年7月23日—8月17日，北京市衛(wèi)生和計劃生育監(jiān)督所牽頭組織順義區(qū)衛(wèi)生計生監(jiān)督所，對北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位——北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院實施“駐院式”綜合執(zhí)法檢查。這也是為了貫徹落實國務(wù)院全面推行“雙隨機一公開”監(jiān)管改革的重要精神和《北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于推進簡政放權(quán)放管結(jié)合優(yōu)化服務(wù)改革工作的實施意見》(京衛(wèi)發(fā)〔2017〕1號)。

“駐院式”檢查落實《北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)2018年北京市衛(wèi)生計生監(jiān)督工作要點的通知》(京衛(wèi)監(jiān)督〔2018〕19號)文件精神，7月23日—7月27日為自查階段，8月6日—8月17日是現(xiàn)場檢查階段。駐院式檢查，全面且細致，大到營業(yè)執(zhí)照，小到病歷簽字，是對順義醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理的全面檢閱，也給我們依法執(zhí)業(yè)管理提供了借鑒。本人受醫(yī)務(wù)處郭玉紅處長委托實地觀摩了本次檢查，收獲了一定的依法執(zhí)業(yè)檢查經(jīng)驗，隨之在總院開展了依法執(zhí)業(yè)自查工作。根據(jù)上級精神，未來各家醫(yī)院面臨“駐院式”檢查，一旦查出問題，處理將很嚴肅，只有在被查之前做好準備才可能萬無一失。國家衛(wèi)健委《關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項監(jiān)督檢查工作的通知》(國衛(wèi)辦督函〔2016〕870號)明確，未完成依法執(zhí)業(yè)自查工作的單位，將優(yōu)先納入雙隨機駐院式檢查。

在衛(wèi)生監(jiān)督主體責(zé)任轉(zhuǎn)移的情況下，依法執(zhí)業(yè)逐漸由衛(wèi)生監(jiān)督所的檢查轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)的自行管理，醫(yī)院的自查自治顯得尤其重要。目前，北京衛(wèi)生法學(xué)會在多年衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的經(jīng)驗下，系統(tǒng)梳理醫(yī)療領(lǐng)域法律法規(guī)和規(guī)章，搭建了《北京市醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查系統(tǒng)》。2019年在原來三級指標的基礎(chǔ)上，拓展了檢查細則，形成四級檢查指標，更加貼近臨床，便于醫(yī)療管理人員及科室一線人員的使用。沒有自查系統(tǒng)以前，醫(yī)院是被動等待衛(wèi)生監(jiān)督所的檢查，查出問題開具罰單，接受處罰，沒有商量的余地。而自查系統(tǒng)，給了我們一個緩沖的空間，讓各項日常業(yè)務(wù)的運行都合法合規(guī)，將超范圍或者違法執(zhí)業(yè)通過自查解決在萌芽中，有效減少了醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生重大責(zé)任事故和糾紛的可能性。

2018年—2021年，北京中醫(yī)醫(yī)院連續(xù)4年中標北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會“衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法實踐基地”項目，每期1年，每年經(jīng)費4萬元，主要進行依法執(zhí)業(yè)骨干人才培訓(xùn)。依托該基地，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織了多場依法執(zhí)業(yè)繼續(xù)教育培訓(xùn)，邀請北京市衛(wèi)生法學(xué)會和北京市衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法大隊專家進行以案說法，落實依法執(zhí)業(yè)自查工作和理念。培養(yǎng)了每科一人的依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管員40人骨干團隊，進行了案例教學(xué)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，各監(jiān)管員對本科室的依法執(zhí)業(yè)工作進行初步檢查，并在依法執(zhí)業(yè)例會上交流發(fā)言。

依法執(zhí)業(yè)涵蓋了醫(yī)療管理工作的方方面面，如依法執(zhí)業(yè)與行風(fēng)管理、依法執(zhí)業(yè)與醫(yī)患關(guān)系處理、依法執(zhí)業(yè)與資質(zhì)授權(quán)管理、依法執(zhí)業(yè)與手術(shù)管理、依法執(zhí)業(yè)與營業(yè)執(zhí)照辦理、依法執(zhí)業(yè)與院感和傳染病管理、依法執(zhí)業(yè)與臨床路徑管理、依法執(zhí)業(yè)與重點學(xué)?？乒芾?、依法執(zhí)業(yè)與科研管理、依法執(zhí)業(yè)與耗材管理、依法執(zhí)業(yè)與采購管理，可以說依法執(zhí)業(yè)涉及醫(yī)院管理的方方面面，具有很大的包容性，也具有很明確的政策性，它在醫(yī)院管理中的應(yīng)用是滲透到方方面面的。因此，醫(yī)院成立依法執(zhí)業(yè)行動領(lǐng)導(dǎo)小組，由法人擔(dān)任組長，成員由各臨床科室主任及各職能部門領(lǐng)導(dǎo)組成。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)置在醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處每年組織2次依法執(zhí)業(yè)自查，依托北京市的依法執(zhí)業(yè)自查系統(tǒng)進行全面普查，針對查出的問題，召開自查反饋會進行公布、討論和整改。此外，醫(yī)院還將依法執(zhí)業(yè)自查推廣到托管的4家中醫(yī)醫(yī)院，形成在中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)依法執(zhí)業(yè)自查的熱潮。

3 醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理的緊迫性

通過文獻檢索，依法執(zhí)業(yè)管理工作，國內(nèi)的研究多集中于加強法制文化建設(shè)，促進醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)發(fā)展。例如開展多種形式的宣傳，開展誠信守法科室創(chuàng)建，引導(dǎo)樹立依法執(zhí)業(yè)的風(fēng)氣。同時提出法制是解決問題的法寶，“研究問題先學(xué)法，制定政策遵循法，解決問題依照法，言論行動符合法”，顯示了依法執(zhí)業(yè)的重要性[1]。強調(diào)將國家的法制建設(shè)從政府推動型轉(zhuǎn)變?yōu)槿褡杂X型。對于如何貫徹醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，另一位專家給出了解答，姜渭強等[2]在《提升醫(yī)院執(zhí)行力的思考》中指出，在依法執(zhí)業(yè)中提升執(zhí)行力，要以法律法規(guī)為準繩，要以上級政策為界限，不能亂執(zhí)行，要把黨的衛(wèi)生方針和國家的法律法規(guī)貫穿于醫(yī)療工作的各個環(huán)節(jié)，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。國內(nèi)研究雖然對依法執(zhí)業(yè)重要性和執(zhí)行原則加以闡述，但是對于具體的實施措施和效果評價卻沒有涉及。

美國法學(xué)家伯爾曼[3]說：“法律必須被信任，否則它形同虛設(shè)”。可見法治不僅是依法辦事，更是認同法制價值，弘揚法制精神。由于各國政治體制和文化傳統(tǒng)的不同，并沒有其他國家把“依法治國”和“依法治院”寫進書面，但是從其醫(yī)療管理的實際案例中，我們可以管中窺豹，其他國家，例如美國，也是十分重視醫(yī)療的合法化問題。美國耶魯-紐黑文醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)管理中采取授權(quán)模式[4]，建立專業(yè)評審、監(jiān)督管理到位等，這些都是確保依法執(zhí)業(yè)，防止發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量與安全問題的措施；美國食品藥品監(jiān)督管理局對醫(yī)療產(chǎn)品緊急使用采用臨時授權(quán)管理的模式[5]，也是其遵循法律法規(guī)的體現(xiàn)?？傊瑖H社會認可醫(yī)院遵循法律法規(guī)和規(guī)章制度的重要性，并實際履行這一職責(zé)，但尚無證據(jù)證明其明確進行過依法執(zhí)業(yè)自查的探索。以上研究證實，醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理急迫而緊要。

4 醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理的對策

4.1 未違法先預(yù)防 已違法防加重 處罰與教育相結(jié)合 結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體屬于中國所特有的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)管理和發(fā)展模式，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體依法執(zhí)業(yè)管理體系構(gòu)建、實施、評價研究，具有一定的開創(chuàng)性和創(chuàng)新性，也是以后研究的方向。

未病先防、既病防變是中醫(yī)的預(yù)防觀，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，加強自身建設(shè)，才能抵御邪氣的侵襲。醫(yī)務(wù)人員在日常工作中，應(yīng)當(dāng)加強自身政治素養(yǎng)和法制觀念，在當(dāng)前紀檢監(jiān)察極為嚴格的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的管理實踐過程中，將中醫(yī)未病先防、既病防變、防治結(jié)合的預(yù)防觀和治療觀用于依法執(zhí)業(yè)管理，實現(xiàn)未違法先預(yù)防、已違法防加重、處罰與教育相結(jié)合的目標，是適合中醫(yī)醫(yī)院的一種新型管理思路。

4.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與依法執(zhí)業(yè)相伴而行 加強依法執(zhí)業(yè)自查 隨著疫情的發(fā)展，居家隔離、遠程辦公、空中課堂、遠程就醫(yī)等生活模式正在影響著我們每個人的生活。2021年3月，北京中醫(yī)醫(yī)院成為北京地區(qū)第一家獲批的互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)醫(yī)院，隨著疫情波動和常態(tài)化防控影響，2020年以來門診量降幅明顯，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行一年多以來，就診人數(shù)高達幾萬人，顯示了互聯(lián)網(wǎng)診療的優(yōu)勢，這是未來發(fā)展的必然方向。

但是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療蓬勃發(fā)展的同時，也要避免魚龍混雜，對于競價排名、承包科室、虛假宣傳表里不實的現(xiàn)象一定要防患于未然，相關(guān)監(jiān)管部門要加強事前監(jiān)管，同時也要利用好依法執(zhí)業(yè)自查工具，要求從業(yè)機構(gòu)進行自查。因為自查指標中涉及從業(yè)的方方面面，對于醫(yī)療廣告也有明確的規(guī)定，可以看到法律依據(jù)以及具體的法律法規(guī)規(guī)章制度的條文要求。

總之，每一位醫(yī)務(wù)工作者都有責(zé)任為維護法制的尊嚴和公眾的共同利益而奮斗，這也是我黨的宗旨。構(gòu)建法制社會，防范道德缺失和誠信缺失，用法律筑牢社會的正義，這樣醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)管理將有著巨大的社會效益和經(jīng)濟效益?？椕芤婪▓?zhí)業(yè)自查的網(wǎng)絡(luò)，就能防范一定的違法行為，眾所周知，違法執(zhí)業(yè)會帶來巨大的社會負面影響，嚴重損害醫(yī)務(wù)人員在公眾心目中的形象，影響公立醫(yī)院的聲譽。通過依法執(zhí)業(yè)自查，因違法執(zhí)業(yè)而對患者或者國有資產(chǎn)產(chǎn)生損害，即使千辛萬苦也是值得的事情。