沈芳華 楊尾蓮 劉 文 吳 雁 高 靜

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院臨床教研室，福建 福州 350004）

中醫(yī)外科學(xué)是一門運用中醫(yī)基本理論、基本知識、基本技能來探討人體外部疾病的臨床學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生的必修課程，是中醫(yī)藥的主干課程，不少教師對如何教好這門課進(jìn)行探討研究[1]。瘡瘍篇章是最能體現(xiàn)中醫(yī)外科學(xué)診療特點的一章，通過這章節(jié)學(xué)習(xí)，可以與總論內(nèi)容前后呼應(yīng)，做到“溫故而知新”，深刻領(lǐng)悟到中醫(yī)外科學(xué)診療的真諦。本文以“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》[2]為知識框架，結(jié)合自身多年教學(xué)經(jīng)驗，談?wù)劘彲冋鹿?jié)教學(xué)的幾點體會。

1 結(jié)合臨床實際 精選瘡瘍病種

瘡瘍這章涵蓋疾病分為14節(jié)，涉及疾病病名近30個，由于課堂教學(xué)學(xué)時較少（一般在6～9學(xué)時），不可能做到面面俱到，授課時應(yīng)精選疾病詳細(xì)講解，引導(dǎo)學(xué)生歸納疾病要點，自學(xué)相類似疾病。精選疾病主要從以下幾個方面：

1.1 臨床瘡瘍疾病常見及多發(fā)病種 比如癤，是瘡瘍篇章里第一個疾病，發(fā)病率比較高，證候特點較多，也是要與后續(xù)其他常見疾?。伱娌筐郫?、癰、有頭疽等）進(jìn)行鑒別，所以本類疾病（包含丹毒、癰等）應(yīng)該屬于精講內(nèi)容。

1.2 體現(xiàn)瘡瘍疾病診療特點的病種 瘡瘍疾病在診治方面，多有典型的初期、成膿、潰后分期，比如癰，根據(jù)各階段病機不同，確立內(nèi)治法消托補三大治則。通過這類疾病學(xué)習(xí)，可以讓學(xué)生對中醫(yī)外科獨特診治特點有更深刻印象，因此此類疾?。òl(fā)、有頭疽等）需要詳細(xì)講解。

1.3 瘡瘍疾病中屬于危重癥的病種 走黃及內(nèi)陷為瘡瘍陽證疾病過程中，因火毒熾盛，毒邪走散，或正氣不足，正不勝邪，客于營血，內(nèi)攻臟腑引起的危重疾病。這2種疾病處理不當(dāng)都可以危及生命，有效識別并正確診療具有極其重要意義，因此此類疾病及與之有關(guān)疾?。?、有頭疽）也應(yīng)是重要授課內(nèi)容。

2 根據(jù)十三五教材框架講解疾病

中醫(yī)外科學(xué)“十三五”教材突出中醫(yī)思維方式，體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)科的人文特色和“讀經(jīng)典，做臨床”的實踐特點，因此授課內(nèi)容應(yīng)從經(jīng)典著手，結(jié)合臨床展開講解。

2.1 文字病案結(jié)合圖片引出疾病 “十三五”教材每節(jié)以簡單病案開篇，內(nèi)容以患者的不適為主訴，鑒于中醫(yī)外科學(xué)是研究人體體表或竅道，具有“肉眼可見、有形可征”等特性的臨床學(xué)科，講授時，在PPT呈現(xiàn)病案內(nèi)容（或者臨床收集典型病案）同時，給出對應(yīng)病例圖片，讓學(xué)生對疾病有個初步感官體驗，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)總論所學(xué)內(nèi)容，對該病案發(fā)表一下自己理解及認(rèn)識，之后教師進(jìn)行歸納，提出問題，引出所要講授疾病。

2.2 根據(jù)歷代文獻(xiàn)歸納出疾病特性 “十三五”教材強調(diào)中醫(yī)經(jīng)典，每個疾病除了探究出處外，還選擇對疾病論述具有代表性的歷代文獻(xiàn)，從中可以高度概括疾病特征，也能體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)歷史悠久，加深對疾病認(rèn)識。例如：癤是發(fā)生于肌膚淺表部位的急性化膿性疾病。首載于《肘后備急方》。后世文獻(xiàn)《諸病源候論·癤候》曰：“腫結(jié)長一寸至二寸，名之為癤。亦如癰，熱痛，久則潰膿，捻膿血盡便瘥。亦是風(fēng)熱之氣，客于皮膚，血氣壅結(jié)所致”。《外科理例》云：“癤者，初生突起，浮赤無根腳，腫見于皮膚，止闊于一二寸，有少疼痛，數(shù)日后微軟，薄皮剝起，始出清水，后自破膿出”。從上述文獻(xiàn)總結(jié)出癤臨床特點：色紅、灼熱、疼痛，突起根淺，腫勢局限，范圍多小于3 cm，易膿、易潰、易斂。

2.3 根據(jù)具體疾病特點總結(jié)出疾病病機 研究疾病病因病機目的是通過探討外科疾病的發(fā)生、發(fā)展和傳變規(guī)律，從而揭示疾病的本質(zhì)，并進(jìn)一步為臨床辨證論治提供依據(jù)。外科疾病總病因可以分為外因（外感六淫、感受特殊之毒、外來傷害），內(nèi)因（情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞傷虛損），不內(nèi)外因（痰飲、瘀血、膿毒）等。病機總結(jié)歸納為：邪正盛衰、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、臟腑失和。具體疾病在某條或某幾條病因病機基礎(chǔ)上，又有獨特特點，比如走黃，病因有生疔之后，早期失治，未能控制毒勢；擠壓碰傷，過早切開；或誤食辛熱之藥及膏粱厚味等發(fā)物；或妄用艾灸，使毒邪走散，入營入血，內(nèi)攻臟腑而成走黃。顏面部為諸陽之會，顏面部疔瘡多火毒為患，兩陽相遇，正邪交爭劇烈，故容易發(fā)生走黃。

2.4 強調(diào)辨病掌握疾病發(fā)生演變規(guī)律 中醫(yī)外科學(xué)強調(diào)辨病，《瘍科心得集·瘍證總論》中說：“凡治癰腫，先辨虛實陰陽（辨證）。經(jīng)曰：諸痛為實，諸癢為虛，諸癰為陽，諸疽為陰。又當(dāng)辨其是癤、是癰、是疽、是發(fā)等證（辨?。?。“十三五”教材更是單列辨病，內(nèi)容分為診斷和鑒別診斷2個部分，需要重點講解內(nèi)容，診斷從具有代表性文獻(xiàn)，配合相應(yīng)圖片，結(jié)合主要輔助檢查，從而總結(jié)出疾病發(fā)生、發(fā)展及演變規(guī)律；鑒別診斷是從臨床表現(xiàn)方面，給出需要鑒別疾病的圖片，指出鑒別點，從而歸納出與之相關(guān)的鑒別診斷。比如有頭疽，《衛(wèi)濟寶書》“疽初起如麻豆子大，癢痛抓破如小瘡，后漸結(jié)瘢痕作，以次皮破竅穴漸如蜂房”，屬于臨床表現(xiàn)診斷部分；《瘍科心得集·辨腦疽對口論》云：“對疽、發(fā)背必以候數(shù)為期，七日成形。二候成膿，三候脫腐，四候生肌”，每候7～10 d，整個病程約1個月。這是整個疾病發(fā)展演變規(guī)律；《諸病源候論》“腫一寸至兩寸，癤也，二寸至五寸，癰也，五寸至一尺，癰疽也”。這屬于鑒別診斷內(nèi)容。通過這些內(nèi)容的展開講解可以達(dá)到掌握本病辨病要求。

2.5 結(jié)合疾病 講解疾病辨證治療體系 外科的治療方法分為內(nèi)治和外治2大類。較輕或范圍較小的瘡瘍，僅用外治可以收功；而瘍科大癥則需要內(nèi)治法與外治法相結(jié)合。

中醫(yī)外科學(xué)辨證特點是局部辨證與全身辨證相結(jié)合，局部辨證為主，確立了消、托、補3大治則。內(nèi)治法依從辨證論治，只有辨證，才能抓住疾病的本質(zhì)，進(jìn)而從根本上指導(dǎo)臨床施治。這些在本章節(jié)疾病治療中逐一體現(xiàn)。

2.5.1 全身辨證 瘡瘍雖然以局部辨證為主，卻也不能忽略全身癥狀，有時伴隨全身癥狀對疾病診療也具有重要意義。比如有頭疽火毒凝結(jié)證與濕熱壅滯證，局部癥狀基本相同，伴隨全身癥狀不同，治法及用藥方面亦不盡相同。

2.5.2 陰陽辨證《瘍醫(yī)大全·論陰陽法》曰：“凡診視癰疽，施治必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽無謬，治焉有差。醫(yī)道雖繁而可以一言以蔽之，曰陰陽而已”。比如臀癰，常見臨床病因病機可以歸納為濕熱火毒和濕痰凝滯2種，濕熱火毒證候特點歸屬陽證，治療清熱解毒、和營化濕，外用藥方面在未潰時使用玉露膏；濕痰凝滯證候特點屬于陰證，治療和營活血，利濕化痰，外用藥方面在未潰時使用金黃膏或沖和膏。

2.5.3 部位辨證 又稱“外科三焦辨證”。《瘍科心得集》曰：“蓋瘍科之證，在上部者，俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也；在中部者，多屬氣郁火郁，以氣火之俱發(fā)于中也。其間即有互變，十證中不過一二”。比如丹毒，抱頭火丹，發(fā)生于頭面部，證候辨為風(fēng)熱毒蘊證。治法：散風(fēng)清熱解毒。內(nèi)發(fā)丹毒發(fā)于胸腹腰胯部，證型辨為肝脾濕火證，治法：清肝瀉火利濕。流火發(fā)于下肢，證型辨為濕熱毒蘊證，治法：利濕清熱解毒。

2.5.4 分期辨證 又稱“階段性辨證”。本篇瘡瘍疾病是指各種致病因素作用于人體后引起的體表感染性疾病，多有初期、成膿、潰后3個階段。治療上也根據(jù)階段不同而不同，內(nèi)治法對應(yīng)消、托、補3大治則。比如鎖喉癰章節(jié)。辨證論治分3期：（1）痰熱蘊結(jié)證候?qū)儆诏彲兂跗?，即腫瘍期。治法：散風(fēng)清熱，化痰解毒。方劑：普濟消毒飲加減。（2）熱盛肉腐證候?qū)儆诏彲冎衅冢茨摨兤?。治法：清熱化痰，透膿托毒。方劑：仙方活命飲加減。（3）熱傷胃陰證候?qū)儆诏彲兒笃冢礉兤?。治法：清養(yǎng)胃陰。

2.5.5 經(jīng)絡(luò)辨證《靈樞·官能》謂：“察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經(jīng)所在”?！锻饪拼蟪伞分^：“經(jīng)絡(luò)一明，然后知癥見何經(jīng)，用何經(jīng)之藥以治之，了然無謬”。經(jīng)絡(luò)辨證是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，對臨床四診資料進(jìn)行分析、歸納、綜合，從而判斷出外科疾病所屬寒熱、虛實及其與臟腑的聯(lián)系，從而指導(dǎo)臨床治療的方法。比如：頸癰病因病機，《瘍科心得集·辨頸癰鎖喉癰論》曰：“頸癰生于頸之兩旁，多因風(fēng)溫痰熱而發(fā)……頸為少陽絡(luò)脈循行之地……”，總結(jié)為外邪內(nèi)熱夾痰蘊結(jié)于少陽、陽明經(jīng)絡(luò)……用藥選取牛蒡子、薄荷、連翹、夏枯草、梔子、金銀花、桔梗、柴胡、黃芩、川貝母等。

外治法是運用藥物、手術(shù)、物理方法或者使用一定的器械等，直接作用于患者體表或病變部位而達(dá)到治療目的的一種方法?！独礤壩摹氛f“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。由于瘡瘍病理變化常表現(xiàn)為初期、中期、后期3個不同階段，對應(yīng)使用消、腐、斂3大治則。初期宜箍圍消腫，陽證選用金黃膏、玉露膏等；陰證選用回陽玉龍膏、陽和解凝膏等；半陰半陽證用沖和膏；中期應(yīng)切開排膿，提膿祛腐，切開排膿時要注意切開時機、切口位置及術(shù)后護(hù)理等；后期予生肌斂口，可用生肌散、八寶丹，并根據(jù)實際情況使用墊棉法。

除了中醫(yī)內(nèi)治法、外治法，有些瘡瘍類疾病還需要使用其他療法，比如西藥治療：糖尿病的患者必須使用降糖藥物；感染嚴(yán)重者需要使用抗生素等等。

2.5.6 運用治未病思想指導(dǎo)預(yù)防與調(diào)護(hù) 預(yù)防與調(diào)護(hù)屬于中醫(yī)學(xué)“治未病”的重要思想[3]。“治未病”理論主要是指提前采取措施，預(yù)防疾病的發(fā)生、發(fā)展或復(fù)發(fā)。瘡瘍疾病主要從精神調(diào)攝、飲食宜忌、日常起居、護(hù)理換藥等方面著手，比如“樽節(jié)其精神，各就其性情，所失以為治”“大瘡須忌半年，小瘡當(dāng)忌百日”“虛邪賊風(fēng)，避之有時”等，通過這些措施可以達(dá)到“未病先防”“欲病早治”“既病防變”的目的。

3 結(jié)合臨床實際及新的教育理念講授疾病

3.1 同一病種講解側(cè)重點不同 瘡瘍篇疾病，同一病種，部位不同，各有特點，在授課時應(yīng)根據(jù)疾病具體情況，有所側(cè)重講解。比如疔這節(jié)，除了定義、臨床表現(xiàn)外，顏面部疔瘡，應(yīng)著重講解辨證論治（內(nèi)治法）及演變與轉(zhuǎn)歸（走黃）；手足部疔瘡則應(yīng)講授外治療法（不同部位成膿后切開引流注意事項）及后期調(diào)護(hù)；紅絲疔的外治法中的砭鐮法應(yīng)重點講解等。比如丹毒這節(jié)，在講解辨證論治時，在結(jié)合之前所學(xué)外科三焦辨證基礎(chǔ)上，下肢丹毒最常見，應(yīng)重點講解；頭面部丹毒及內(nèi)發(fā)丹毒少發(fā)略講；赤游丹毒罕見，點到即可；對于書上沒寫，臨床中常見的上肢丹毒，應(yīng)予以講解，并說明發(fā)病的機制，根據(jù)之前所學(xué)理論進(jìn)行辨證用藥。

3.2 理論基礎(chǔ)為前提實踐教學(xué)相結(jié)合 中醫(yī)外科學(xué)是一門臨床性、實踐性強的學(xué)科，在學(xué)習(xí)每一種疾病的時候，應(yīng)該掌握該種疾病的相關(guān)技能操作，除了課間見習(xí)帶教，還要在授課過程中穿插相關(guān)操作視頻并進(jìn)行講解。比如有頭疽首先講解辨別成膿方法，再說明切口選擇，之后給予直觀切開引流術(shù)視頻。

3.3 結(jié)合課程內(nèi)容融入思政因素 課程思政[4]是有效發(fā)揮課堂育人主渠道作用的必然選擇，根據(jù)各章節(jié)內(nèi)容不同，深入挖掘課程內(nèi)容的思政元素，比如在顏面部疔瘡時，引入扁鵲見蔡桓公的故事，講解診療疾病應(yīng)當(dāng)予正確診療，失治誤治就有可能危及生命，從而強化中醫(yī)理論中“治未病”“既病防傳”的思想等。

3.4 自學(xué)及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合 瘡瘍各論章節(jié)較多，課時少，一些疾病只能依靠自學(xué)及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的模式進(jìn)行學(xué)習(xí)。目前網(wǎng)上教學(xué)資源豐富多樣，可以最大限度地給予學(xué)生知識，筆者主要依托超星學(xué)習(xí)通網(wǎng)絡(luò)平臺，將各節(jié)內(nèi)容授課大綱、PPT、病案分析、名校精品課程、操作視頻、最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展等放到學(xué)習(xí)通網(wǎng)絡(luò)平臺上，學(xué)生可在適當(dāng)?shù)臅r候自主學(xué)習(xí)，遇到問題可以在平臺上提問，學(xué)生之間進(jìn)行討論，最后教師結(jié)合教材臨床進(jìn)行解答，使學(xué)生們更深刻地掌握相關(guān)疾病臨床診療。

3.5 結(jié)合時情采用線上線下教學(xué)模式 新冠疫情到來，中醫(yī)外科學(xué)前期采用QQ群課堂線上教學(xué)模式，它一定程度上解決了教學(xué)問題，后期再根據(jù)學(xué)時進(jìn)行線下串講答疑來鞏固知識，這為未來線上線下融合的教學(xué)模式指明了方向，許多臨床課程對此做了深入研究[5]。

通過以上幾方面，使學(xué)生們在有限的課時里，掌握瘡瘍章節(jié)優(yōu)勢重點病種，并以此類推采用比較教學(xué)法[6]，學(xué)習(xí)其他相關(guān)疾病。