李加云 王琪琳 溫蕊瑜 戴麗冰※

（1.普洱市中醫(yī)醫(yī)院婦科，云南 普洱 665000；2.普洱市中醫(yī)醫(yī)院治未病科，云南 普洱 665000）

不孕癥是指婚后夫婦同居，性生活正常，配偶生殖功能正常，未避孕未孕1年或曾孕育過(guò)，未避孕又1年以上未再受孕[1]。世界衛(wèi)生組織把不孕癥臨床標(biāo)準(zhǔn)定義為至少1年[2]。不孕癥病名首次見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！盁o(wú)子”“全不產(chǎn)”相當(dāng)于今天所說(shuō)的原發(fā)性不孕，“斷緒”相當(dāng)于繼發(fā)性不孕。我國(guó)不孕癥的患病率在10%～15%，其中女性因素占到40%～60%[3]?；榍靶孕袨榘l(fā)生率及未婚人群的人流率呈明顯上升趨勢(shì)[4]。目前人們生活水平、生活環(huán)境、生活節(jié)奏、生活方式等的轉(zhuǎn)變，不孕癥疾病的發(fā)生也相應(yīng)地復(fù)雜化。加之人工流產(chǎn)、胚胎停育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、異位妊娠等疾病發(fā)病率顯著增加，又容易引起不孕癥，嚴(yán)重影響女性身心健康，給很多的家庭帶來(lái)精神和經(jīng)濟(jì)等方面壓力，引起家庭和社會(huì)的高度重視。筆者通過(guò)搜集整理名老中醫(yī)戴麗冰教授診療不孕癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，并使之應(yīng)用于臨床，提高妊娠率，能給很多不孕患者和家庭帶來(lái)了新的希望，所以該課題具有積極的臨床價(jià)值和社會(huì)意義。

1 病因病機(jī)

1.1 痰濕與不孕 古代醫(yī)家闡明肥胖、痰濕與不孕，三者之間存在必然聯(lián)系。金元時(shí)期著名醫(yī)家朱震亨在《丹溪心法·子嗣》中指出：“若是肥盛婦人，稟受甚厚。恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰”。清代《傅青主女科·種子》云：“不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯而內(nèi)實(shí)虛損也……且肥胖之?huà)D，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢(shì)也”，《傅青主女科·種子》亦云：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……夫脾本濕土，又因痰多，愈加其濕，脾不能受，必浸潤(rùn)于胞胎，日積月累，遮隔子宮，不能受精也”。劉偉偉[5]從中醫(yī)角度分析了不孕癥的病因，認(rèn)為腎虛、肝郁、痰濕、瘀血、陰血虧虛等均可導(dǎo)致腎與沖任、氣血、胞宮的病變，以致不能攝精成孕。

戴麗冰教授認(rèn)為普洱位于我國(guó)南端，氣候炎熱潮濕，人們易受痰濕之邪為病。另外，在此環(huán)境中生活的人們，常貪涼飲冷，喜食酸辣之品，故使脾胃氣機(jī)受阻，濕邪內(nèi)生，聚濕成痰，痰阻沖任，胞宮，不能攝精成孕，而致不孕。

1.2 瘀與不孕 瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。西晉《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病》曰：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”，率先提出瘀血導(dǎo)致不孕的機(jī)制[6]。《諸病源候論》曰：“瘀血積氣結(jié)搏于子臟，致陰陽(yáng)血?dú)獠徽{(diào)和，故病結(jié)積而無(wú)子”?？梢?jiàn)血瘀是不孕癥的重要病機(jī)之一?！妒颐劁洝吩疲骸叭味街g倘有癥瘕之證，則精不能施，因外有所障也”，明確指出瘀血等有形之物可以阻礙精子通過(guò)胞絡(luò)而影響受孕?！夺t(yī)宗金鑒》載：“女子不孕之故，由傷其沖任也……或因宿血積于胞中，新血不能成孕……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不成孕”。血瘀雖為實(shí)邪，還仍以腎虛為本，沖任瘀滯，胞脈受阻亦難攝精成孕[7]。

戴教授認(rèn)為瘀血不去、新血不生是不孕癥的重要病機(jī)之一，輸卵管阻塞性不孕多為瘀所致，中醫(yī)常見(jiàn)的證型為氣滯血瘀、濕熱瘀阻、腎虛血瘀、寒凝瘀滯。盆腔慢性炎癥導(dǎo)致輸卵管粘連、積水、僵硬、扭曲或閉塞，使輸卵管散失其輸送精子、卵子和受精卵的功能，或壺腹部扭曲造成精卵結(jié)合障礙而發(fā)為不孕。子宮內(nèi)膜異位癥性不孕之瘀血與其他瘀血不同，因氣血堅(jiān)結(jié)壅聚，影響津液的正常輸布，若結(jié)聚外滲，則造成局部濕聚痰凝，形成痰瘀互結(jié)的病理改變。

1.3 虛與不孕 古代醫(yī)家認(rèn)為，女子失于先天稟賦，傷于后天調(diào)護(hù)均可致女子沖任胞絡(luò)功能受損，其中尤以腎精虧虛，氣血虛弱，無(wú)法攝精成孕多見(jiàn)。《傅青主女科》云：“脾胃之氣雖充于脾胃之中，實(shí)生于兩腎之內(nèi)，無(wú)腎中之水氣，則胃中之氣不能騰，無(wú)腎中之火氣，則脾之氣不能化”“婦人受孕，本于腎氣之旺”。明代薛己在《校注婦人良方》中指出“竊謂婦人之不孕，有腎虛精弱，不能融育成胎者，有稟賦微弱，氣血虛損者，有嗜欲無(wú)度，陰精衰憊者”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“男女生育皆賴腎氣作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎”。夏桂成教授[8]認(rèn)為是腎氣不足、癸水不充、沖任失養(yǎng)，故而精卵失養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育受限。臨床以腎虛多見(jiàn)，補(bǔ)腎為主。吳小明等[9]認(rèn)為“腎為先天之本”反映的是腎“先身而生”，對(duì)人體有決定性作用。毛鳳仙[10]認(rèn)為不孕癥患者，虛者多為腎虛、氣血不足。

戴教授認(rèn)為腎陰是卵子生長(zhǎng)成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)是卵子生長(zhǎng)和排出的動(dòng)力。當(dāng)腎陽(yáng)不足，無(wú)以溫煦，津不歸?；?，水液停留，為濕為痰，痰濕阻滯，胞脈不暢；腎陽(yáng)不足，無(wú)力運(yùn)行氣血，氣血瘀滯，壅阻沖任胞脈，正如王清任所云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。痰濕黏滯，易阻遏氣機(jī)，氣停則血阻，日久成瘀，瘀血影響水濕的正常輸布則聚而為痰，加之脾虛運(yùn)化無(wú)力，水液內(nèi)停，亦可釀生中焦之痰，痰瘀交互，阻滯胞宮、胞絡(luò)，則致不孕。戴教授認(rèn)為臨床中排卵障礙、子宮發(fā)育不良、免疫性因素、身瘦血少導(dǎo)致的不孕，多為腎虛所致，強(qiáng)調(diào)腎虛是不孕癥發(fā)病的根本。

2 辨治思路

2.1 健脾除濕化痰法 脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾為生痰之源，脾主運(yùn)化水濕，脾胃功能健運(yùn)時(shí)，氣血的生化有源，沖任血海充盛，月經(jīng)能按時(shí)來(lái)潮，那么女性胎孕能正常；若脾胃功能正常，那么體內(nèi)水液的吸收、排泄功能能正常，若脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)盛，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，則沖任阻滯而不孕?！陡登嘀髋啤吩疲骸爸畏ū仨氁孕顾禐橹鳌Ｈ煌叫顾?，而不急補(bǔ)脾胃之氣，則陽(yáng)氣不旺，濕痰不去，人先病矣”。戴教授對(duì)于素體肥胖或脾腎兩虛，痰濕內(nèi)聚，阻滯胞宮不能攝精成孕者，治療時(shí)除燥濕化痰以祛實(shí)邪，尚需健脾益氣以補(bǔ)虛，才能標(biāo)本兼治，邪去正安，沖任調(diào)和，胞宮清凈，攝精成孕。戴教授臨床常用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、八珍湯、蒼附導(dǎo)痰丸等基礎(chǔ)方加減應(yīng)用，采用益氣健脾除濕、燥濕化痰的治療方法，選用茯苓、白術(shù)、薏苡仁、蒼術(shù)、半夏、陳皮等藥物祛濕化痰。

2.2 活血祛瘀法 戴教授認(rèn)為瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。寒、熱、虛、實(shí)、外傷、房事不節(jié)均可致血行不暢、瘀滯于沖任，胞宮、胞脈阻滯不通，治療時(shí)應(yīng)先攻后補(bǔ)，先活血化瘀以祛實(shí)邪，復(fù)投以溫養(yǎng)氣血、補(bǔ)益肝腎之藥。孫思邈在《千金翼方·婦人求子》中云：“夫人求子者，服藥須有次第……女服蕩胞湯，及坐藥，并服紫石門(mén)冬丸，則無(wú)不得效矣”。蕩胞湯乃祛瘀血、下積聚之藥，可認(rèn)為孫思邈主張治療女子不孕應(yīng)先祛瘀血、下積聚，再服溫腎養(yǎng)血之品。王清任善用活血化瘀之法治療諸多疾病，其論治不孕癥亦獲奇效，其創(chuàng)立少腹逐瘀湯，被稱為“種子安胎第一方”。王清任說(shuō)，“本方祛瘀、種子、安胎，盡善盡美”。戴教授臨床中發(fā)現(xiàn)，因不孕的患者，病程漫長(zhǎng)，反復(fù)就診，易肝失條達(dá)，氣血運(yùn)行不暢，久則成瘀，辨證屬氣滯血瘀類(lèi)型很常見(jiàn)，所以善于選用逍遙散、丹梔逍遙散加減，少腹逐瘀湯、血府逐瘀湯等經(jīng)方。

2.3 補(bǔ)腎疏肝法 腎主生殖，胎元的形成和生長(zhǎng)發(fā)育賴于腎精腎氣及脾胃化生的氣血以固攝和滋養(yǎng)。曾倩等[11]認(rèn)為肝腎同為女子的先天，“腎為先天之本”反映的是腎在男女共同的中醫(yī)生理、病理上的重要地位。戴教授以歸腎丸合二至丸為基礎(chǔ)方形成了“補(bǔ)腎（補(bǔ)腎陰為主）-補(bǔ)腎活血-補(bǔ)腎（補(bǔ)腎陽(yáng)為主）-活血行氣”的周期用藥模式治療不孕癥。戴教授謹(jǐn)守“種子首重調(diào)經(jīng)，助孕首重調(diào)經(jīng)”，在臨床工作中順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化的規(guī)律遣方用藥，調(diào)經(jīng)為先，務(wù)使月經(jīng)按期而至。并根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)期腎陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧的變化規(guī)律，掌握各個(gè)階段的不同特點(diǎn)，戴教授每用滋腎養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)沖任之品，與補(bǔ)腎陽(yáng)藥同用，以期收到“陽(yáng)中求陰”之效；藥如：熟地黃、山萸肉、枸杞子、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、女貞子、墨旱蓮、制何首烏、酒黃精等。經(jīng)間期陰長(zhǎng)極而陽(yáng)生，陰血已復(fù)，陽(yáng)氣逐漸長(zhǎng)養(yǎng)，是重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、陰盛陽(yáng)動(dòng)之際，應(yīng)在重陰的前提下推動(dòng)陰陽(yáng)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，酌加桃仁、紅花、牛膝、丹參等活血通絡(luò)之品促進(jìn)卵子的順利排出；排卵后期陰盛陽(yáng)生，漸至重陽(yáng)，以備種子育胎。此期常加用桑寄生、續(xù)斷等溫腎益精之品，使陽(yáng)氣充盛，如若受孕，更可固腎安胎。經(jīng)前及月經(jīng)期正值血海充盈、由滿而泄之時(shí)，陽(yáng)氣漸弱，陰血漸復(fù)。此期如未受孕，基礎(chǔ)方加用香附、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，理氣通經(jīng)，因勢(shì)利導(dǎo)，促進(jìn)經(jīng)血順利排出。

研究[12]表明，不孕癥患者更傾向于采取消極的應(yīng)對(duì)方式，以焦慮和憂郁較為多見(jiàn)[13]。羅元愷教授指出：“精神因素可以影響生殖功能，如或情緒憂郁，或心情緊張，思慮過(guò)度，肝氣不舒，均可令血?dú)膺\(yùn)行不暢，月經(jīng)失調(diào)”[14]。“百病得之于氣”，不孕癥病程久，反復(fù)就診，患者易情志不暢，肝氣郁結(jié)，致使沖任受損，胞宮不能攝精成孕。當(dāng)今社會(huì)各方面壓力逐漸增大，女性精神長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，心情不舒暢，引起肝氣不暢的人群增加，臨床中負(fù)面情緒因素引發(fā)不孕癥的病例受到戴麗冰教授的重視。故在治療過(guò)程中，要多注重疏導(dǎo)患者保持心情舒暢，戴教授認(rèn)為肝主疏泄，若肝的功能正常，那么心情愉悅，氣血調(diào)和，女性就能正常排卵。若肝失條達(dá)，則氣血、沖任失調(diào)。戴教授認(rèn)為緊張、思慮、憂郁等精神因素可以影響生殖功能。戴教授在臨床中治療不孕癥患者時(shí)，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，常常加用疏肝理氣藥物，選用逍遙散、柴胡疏肝散、丹梔逍遙散加味。注重引經(jīng)藥的應(yīng)用，如柴胡是肝經(jīng)的引經(jīng)藥，肉桂是腎經(jīng)的引經(jīng)藥。注重藥物的劑量，如柴胡偏于升發(fā)，用于疏肝，5～10 g即可，既疏解肝郁又不傷陰；注重炮制方法，如疏肝常用醋柴胡，健脾常用麩炒白術(shù)；注重藥對(duì)的應(yīng)用，如補(bǔ)腎常選鹽杜仲、鹽續(xù)斷等。

3 遣方用藥特點(diǎn)

戴教授身在少數(shù)民族眾多的云南地區(qū)，結(jié)合云南普洱民族地域特色的藥根傳統(tǒng)文化，挖掘有效、有特色的民族藥運(yùn)用于臨床。擅于運(yùn)用民族藥物，如云南當(dāng)?shù)刂胁菟幋鲎逅幬锔曷逭掳偷希u蛋花），哈尼族藥物馬蹄香、呼布達(dá)尼（黃精）、磨抖（山藥），彝藥美登木、得那（當(dāng)歸）、若擺諾（牛膝）融入方藥中，收效佳。傣族藥物戈洛章巴迪[15]，性涼，味苦，增清熱解毒。哈尼族藥物馬蹄香，性溫，微苦，辛，溫中行氣，消食健胃；呼布達(dá)尼，味甘、性平，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾，潤(rùn)肺，益腎；磨抖，味甘、性平，補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺，補(bǔ)腎澀精。彝藥美登木，性溫，苦，長(zhǎng)于化瘀通絡(luò)得那（當(dāng)歸），味甘、辛，性溫，補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便；若擺諾，味苦、甘、酸，性平，逐瘀通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引血下行。

臨床中不孕患者大多伴有月經(jīng)不調(diào)，根據(jù)月經(jīng)周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)，經(jīng)前補(bǔ)陽(yáng)，經(jīng)后補(bǔ)陰，經(jīng)期活血，經(jīng)間期陰陽(yáng)雙補(bǔ)。根據(jù)二十四節(jié)氣，夏天開(kāi)展三伏貼，冬天開(kāi)展三九灸。氤氳之時(shí)，觀察白帶性狀，白帶拉絲或者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)，監(jiān)測(cè)到優(yōu)勢(shì)卵泡排出后，則盡可能及時(shí)同房，確保受孕率增加。

4 結(jié)語(yǔ)

戴麗冰教授臨床工作40余年，對(duì)不孕癥的診治，積累了豐富獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)戴教授的診治，切實(shí)幫助到很多不孕癥家庭解決生育問(wèn)題。不孕癥患者是一個(gè)特殊的社會(huì)群體，不孕的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，有來(lái)自家庭、工作、社會(huì)以及疾病本身等方方面面，給不孕癥患者造成了極大身心影響，此病的治愈需要臨床醫(yī)生共同不懈地努力。