《婦科采珍》涼血四物湯治療血虛型月經(jīng)過多的探析

陳夢瑤 李 清 張文紅

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院不孕不育科，山西 太原 030024）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)是女性發(fā)育到成熟年齡后，胞宮在臟腑、氣血、天癸和經(jīng)絡(luò)的相互協(xié)調(diào)下，于固定周期內(nèi)規(guī)律排出的血性物質(zhì)。正常人月經(jīng)量應(yīng)小于80 mL，若每次行經(jīng)總量超過80 mL，而周期、經(jīng)期基本正常者，則稱為月經(jīng)過多[1]，在中醫(yī)學(xué)上屬于“月經(jīng)不調(diào)”的范疇。近年來，隨著女性社會地位的提高和生活、工作壓力的增大，月經(jīng)過多的患者逐年增多，由其引起的崩漏和各種內(nèi)分泌紊亂等疾病，如不加以重視和治療，失血易導(dǎo)致機(jī)體的貧血，威脅女性的生命安全。西醫(yī)在治療此病時往往會使用激素類藥物或手術(shù)刮宮止血，雖然短期見效快，但長遠(yuǎn)來看，藥物和刮宮帶來的不良反應(yīng)較大，且容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)在準(zhǔn)確的辨證論治基礎(chǔ)上，采用了中藥治療，療效顯著的同時，具有不良反應(yīng)小、安全有效、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)，極大地減少了患者的痛苦，受到廣大人民群眾的歡迎，也因此越來越多的患者選擇中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療。

《婦科采珍》[2]是馮一生的心血所著，是山西中醫(yī)婦科的著名代表作之一，是馮在40余年的行醫(yī)途中，潛心鉆研醫(yī)學(xué)典籍，并在晚年醫(yī)道已入佳境之時，為造福更多深陷疾病之苦的婦人，將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)書寫而成的一本書。馮的婦產(chǎn)之術(shù)頗具特色，對月經(jīng)過多的治療更有其獨(dú)到的見解。筆者有幸接觸并學(xué)習(xí)《婦科采珍》一書，收獲頗豐，《婦科采珍》中月經(jīng)篇涉及病證44種，涉及方劑55首，為月經(jīng)病的診斷和治療提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)推涼血四物湯治療血虛型月經(jīng)過多以供臨床參考。本文將從病因病機(jī)的角度入手，探求血虛型月經(jīng)過多的發(fā)病機(jī)制，并分析其相應(yīng)的治法和方藥，用以指導(dǎo)臨床上血虛型月經(jīng)過多的治療與用藥以期減少女性月經(jīng)過多的痛苦，提高女性的生活質(zhì)量。西醫(yī)上的排卵障礙性子宮出血也可參照本條文治療。

1 條文分析

1.1 原文《婦科采珍》記載：“月經(jīng)來過多，乃虛中有熱，宜涼血四物湯。生地三錢，當(dāng)歸二錢，白芍二錢，川芎一錢，阿膠（炒），白術(shù)各二錢，胡連（姜汁炒）一錢，香附、黃芩、知母（酒炒）各一錢五分，甘草三分，水煎服”[2]。

1.2 釋義 月經(jīng)量較正常明顯增多，是因?yàn)樘摕崴?，宜涼血四物湯?/p>

1.3 病因病機(jī)分析 《女科撮要》[3]指出“夫經(jīng)水陰血也”，認(rèn)為月經(jīng)的主要成分是血；《婦人大全良方》[4]指出“婦人以血為基本”，認(rèn)為血在婦女的一生中有著無可比擬的重要性。以上二位醫(yī)家的言論都揭示了，陰血在月經(jīng)的產(chǎn)生中起著重要作用，陰血充足，則經(jīng)候如常。《證治準(zhǔn)繩·女科·調(diào)經(jīng)門》[5]記載“經(jīng)水過多為虛熱，為氣虛不能攝血”，指出月經(jīng)過多可由虛熱、氣虛致病?！陡登嘀髋啤穂6]記載“婦人有經(jīng)水過多，行后復(fù)行，面色痿黃，身體倦怠，而困乏愈甚者……是血虛而不歸經(jīng)，治法宜大補(bǔ)血而引之歸經(jīng)……方用加減四物湯”，可見該病可由陰血虧虛所致。張崇耀[7]認(rèn)為月經(jīng)過多可由氣血統(tǒng)攝無權(quán)，或血熱流行散溢或瘀血內(nèi)阻所致。以上為歷代醫(yī)家所認(rèn)同，而臨床以血虛所致的月經(jīng)過多較為多見，故臨床多以養(yǎng)血補(bǔ)血為治。

由于婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都與血息息相關(guān)，極易耗傷機(jī)體的陰血，陰血不足，無法制約陽氣，以致水火不濟(jì)，陽氣浮散于外，導(dǎo)致陽熱亢盛，熱迫血行，以致經(jīng)行量多。婦女的月經(jīng)周期可分為3個時期，其中月經(jīng)期為“重陽轉(zhuǎn)陰”的特殊時期，臨床上經(jīng)?？梢砸姷秸嫣摷賹?shí)之證，即既存在氣血虧虛，又患有發(fā)熱。主要癥見為婦女月經(jīng)量多，經(jīng)色淡紅，質(zhì)清稀，或有頭暈眼花，神疲乏力，或有心悸少寐，面色淡白或萎黃少華，肌膚干燥，唇甲色淡，或有發(fā)熱，但熱勢多不高等。舌象多表現(xiàn)為舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象則為細(xì)弱或細(xì)而無力。在治療該類病癥時，一味地補(bǔ)血養(yǎng)血往往療效不佳，故治療時應(yīng)充分考慮月經(jīng)期“重陽轉(zhuǎn)陰”的特點(diǎn)，在扶正的基礎(chǔ)上清虛熱，虛實(shí)兼顧，治療宜補(bǔ)血扶正，滋陰瀉火。方可用涼血四物湯來治療。本病的病機(jī)為沖任不調(diào)，經(jīng)血失于制約。

2 方義分析

涼血四物湯全方共11味藥，是由四物湯加減化裁而來，婦人血虛以致月經(jīng)過多，四物湯可養(yǎng)血補(bǔ)血調(diào)血，其中生地黃甘寒，作為涼血四物湯的君藥，可清熱涼血，滋陰潤燥。本方中四物湯未用甘溫，補(bǔ)血滋陰、益精填髓的熟地黃而改用生地黃，目的在于清血虛之熱以達(dá)到減少月經(jīng)量的目的。當(dāng)歸甘溫，可補(bǔ)血祛瘀；白芍味酸歸肝脾經(jīng)，可柔肝斂陰，兼可補(bǔ)脾以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；川芎辛溫，為“血中之氣藥”，可行氣活血，推動氣血運(yùn)行，以使全方補(bǔ)而不滯。四味藥合用，動中有靜，補(bǔ)中有行，在補(bǔ)血行血的同時清熱滋陰，以使機(jī)體氣暢血行，營衛(wèi)相和。胡黃連苦寒，可清虛熱、除疳熱。酒黃芩可清上焦?jié)駸帷Ｖ缚嗪?，在清熱的同時兼以滋陰。本方中生地黃與黃芩、知母、胡黃連合用，共奏滋陰瀉火之功用，由此可得知所清之熱并非為實(shí)熱，而是虛熱。阿膠甘平，能滋陰養(yǎng)血，對血虛所引起的眩暈、心悸，或陰虛心煩、失眠的患者有著良好的療效，且對于失血過多所引起的陰虛、血虛者，阿膠還有著良好的止血作用。本條為月經(jīng)過多血虛之證，故用阿膠補(bǔ)血止血，可見馮氏用藥精湛。脾胃為后天之本，脾胃功能正常，食物才能正常化生為機(jī)體內(nèi)的氣血津液。白術(shù)味甘，歸脾胃經(jīng)，可補(bǔ)脾和胃，以使氣血生化有源。香附味辛歸肝經(jīng)，行散之力較強(qiáng)，可引諸血?dú)馑幹翚夥忠陨?。肝為藏血之臟，氣為血之帥，肝氣調(diào)和則血行通暢，香附可疏肝理氣以達(dá)到調(diào)經(jīng)止痛的目的。在涼血四物湯中加入香附，可達(dá)補(bǔ)血行血之功用，使血行而不留瘀，涼血而不散血，最后再配以甘草以使諸藥調(diào)和。

3 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，四物湯有調(diào)節(jié)人的機(jī)體免疫力和提高骨髓的造血功能的作用[8]，對血虛血瘀之證，如沖任虛損、月經(jīng)過多、經(jīng)行腹痛等均有著良好的療效；生地黃有止血和降溫作用[9]，對于陰虛、血虛引起的發(fā)熱，能起到較好的降溫作用；胡黃連有抗炎和增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[10]，既能提高女性的身體素質(zhì)，又能抑制炎癥對機(jī)體帶來的損傷；黃芩和知母均具有抗炎和解熱作用[11，12]，對炎癥和非感染性疾病引起的機(jī)體發(fā)熱有著很好的退熱作用。涼血四物湯在四物湯的基礎(chǔ)上中，將熟地黃換成生地黃，并加入了適量的胡黃連、黃芩和知母，在補(bǔ)血的同時，增加了止血和退熱的作用，對于血虛所致的月經(jīng)過多療效確切。

4 驗(yàn)案舉隅

患者李某，女，32歲，無業(yè)。2020年8月5日初診。月經(jīng)過多4個月余。患者既往月經(jīng)規(guī)律，初潮13歲，7/25～33 d，量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)史。23歲結(jié)婚，G2P1A1。曾上節(jié)育環(huán)2年，4月前因備孕而取出，之后月經(jīng)開始不規(guī)律，經(jīng)量較前明顯增多，第1～3天尤為明顯，經(jīng)行7 d盡。月經(jīng)色淡紅質(zhì)清稀，小腹隱痛喜按，伴頭暈眼花，胸悶煩躁，盜汗，腰酸腰困，口干不欲飲，納差，眠差難入睡，大便干，小便正常，神疲乏力，面色萎黃少華，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。婦科檢查：子宮略大，余無異常。西醫(yī)診斷：異常子宮出血。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過多，辨證為氣血虧虛。治以涼血四物湯加減。處方：生地黃12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，白芍9 g，牡丹皮9 g，白術(shù)9 g，黃芩6 g，知母6 g，香附6 g，阿膠6 g，炙甘草6 g。共7劑，水煎400 mL，早晚空腹溫服。

8月12日二診：服用上方4 d后月經(jīng)來潮，量較之前明顯減少，伴隨小腹隱痛，頭暈眼花較前稍有好轉(zhuǎn)，睡眠有所改善，納尚可。舌淡苔白，脈沉細(xì)。以涼血四物湯合歸脾湯加減，處方：生地黃12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，白芍9 g，黨參9 g，牡丹皮9 g，炒白術(shù)9 g，黃芩6 g，知母6 g，遠(yuǎn)志9 g，酸棗仁12 g，茯苓6 g，香附6 g，阿膠6 g，炙甘草6 g。服藥7劑，此后隨癥加減，經(jīng)過4個月的調(diào)治，患者訴月經(jīng)過多之疾告愈。

5 小結(jié)

由于女性獨(dú)特的生理特點(diǎn)，使月經(jīng)病的治療變得較為復(fù)雜，臨床根據(jù)具體疾病，審病求因，拓展思路，辨證施治，遣方用藥亦可游刃有余?！秼D科采珍》之涼血四物湯功專補(bǔ)血清虛熱，扶助氣血的同時不忘祛邪，故邪祛而正氣未傷，正氣足則邪無所存，邪祛正安。

綜上所述，馮氏在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對血虛型的月經(jīng)過多有較為完善的辨證思路，通過深度探析馮氏對于血虛型的月經(jīng)過多的治療，可為臨床工作提供借鑒與思考。