姜 娜 雷海燕

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201900）

痛經(jīng)，是婦科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，近些年來(lái)，發(fā)病率居高不下。痛經(jīng)，是指凡在經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者。亦稱為“經(jīng)行腹痛”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)，前者又稱為功能性痛經(jīng)，系指生殖器官無(wú)明顯器質(zhì)性病變者；后者多繼發(fā)于生殖器官的某些器質(zhì)性病變，如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、慢性盆腔炎、婦科腫瘤、宮頸口粘連狹窄等[1]。盆腔炎癥痛經(jīng)在臨床中尤為難治，海派中醫(yī)蔡氏婦科在長(zhǎng)期實(shí)踐中對(duì)該病有獨(dú)到診治心得。黃素英教授是上海蔡氏婦科流派第八代傳人，師承全國(guó)著名中醫(yī)婦科專家蔡小蓀教授。從事中醫(yī)醫(yī)、教、研工作40余年，診治婦科疾病臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，療效滿意。筆者有幸跟隨黃教授抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)頑固性炎癥痛經(jīng)驗(yàn)案1則報(bào)告如下。

1 驗(yàn)案舉隅

孫某，女，38歲，未婚。2017年8月22日初診。主訴：痛經(jīng)（+++）20余年，或伴嘔吐冷汗出，每逢經(jīng)前1周左右開(kāi)始腹痛，痛時(shí)下腹有明顯燒灼感，且自覺(jué)邊界清晰，得熱痛甚，須服用止痛片方可忍受。平素月經(jīng)尚規(guī)律，4～5/26 d，LMP：2017年7月28日，經(jīng)量中，少量血塊，伴腰骶部不適，經(jīng)前雙側(cè)乳房脹痛?？滔拢何讣{可，大便稀溏，睡眠可，脈細(xì)舌紅苔薄。西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎繼發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，瘀熱內(nèi)蘊(yùn)型。治擬清瘀調(diào)沖。處方：蔡氏經(jīng)驗(yàn)方自擬四物調(diào)沖湯（生地黃10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，牛膝10 g，香附10 g）加敗醬草30 g，紅藤15 g，炒延胡索12 g，炒黨參12 g，生黃芪30 g，菟絲子15 g，桂枝3 g，赤芍10 g，佛手10 g，玉米須15 g，炒白術(shù)10 g，川續(xù)斷12 g。14劑，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

9月5日二診：服上方后，LMP：2017年8月23日，4 d干凈，經(jīng)量中，少量血塊，痛經(jīng)較前稍改善，尚需口服止痛片，仍有腰部酸脹，乳房略脹痛，較前明顯好轉(zhuǎn)，大便稀溏，胃納可，睡眠可。舌紅苔薄脈細(xì)。因服上方后，痛經(jīng)緩解，繼予扶正清瘀調(diào)沖。處方：四君子（黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草5 g）加敗醬草30 g，紅藤15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，川楝子10 g，炒延胡索15 g，炮姜3 g，菟絲子30 g，玉米須15 g，生石膏20 g，川續(xù)斷12 g，狗脊12 g。14劑，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

9月19日三診：服上方后，仍有腰部酸脹，大便暢，胃納可。脈細(xì)弦，舌紅苔薄。此刻患者經(jīng)期將至，擬繼續(xù)清瘀調(diào)沖。處方：四物調(diào)沖湯加敗醬草30 g，紅藤15 g，炒延胡索12 g，炒黨參12 g，生黃芪30 g，菟絲子15 g，桂枝3 g，赤芍10 g，佛手10 g，玉米須15 g，炒白術(shù)10 g，川續(xù)斷12 g，徐長(zhǎng)卿15 g，牡丹皮10 g，郁金10 g，茯苓12 g，川楝子10 g。10劑，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

9月25日四診：服上方后，LMP：2017年9月20日，5 d干凈，痛經(jīng)程度減少90%，痛時(shí)無(wú)嘔吐，無(wú)冷汗，無(wú)需口服止痛片，少量血塊，血塊排出則疼痛明顯減輕，經(jīng)量中，色紅，胃納可，睡眠可，大便每天1～2次，偶見(jiàn)水樣便，完谷不化，帶下稍多。脈數(shù)，舌紅苔薄。現(xiàn)為經(jīng)后期，伴虛證，擬復(fù)扶正清瘀調(diào)沖。處方：四君子加炮姜炭3 g，懷山藥15 g，菟絲子15 g，玉米須15 g，生石膏30 g，敗醬草30 g，紅藤15 g，椿根皮12 g，川續(xù)斷12 g，杜仲12 g。14劑，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

11月14日五診：服上方后，LMP：2017年10月19日，8 d干凈，經(jīng)量中，痛經(jīng)輕微，無(wú)需口服止痛片，無(wú)腰酸，大便略溏，經(jīng)期稍有乳脹，胃納可。脈細(xì)數(shù)，舌紅苔薄，此時(shí)經(jīng)期將至，繼擬益氣清瘀調(diào)沖。處方：四物調(diào)沖湯加敗醬草30 g，紅藤15 g，炒延胡索12 g，炒黨參12 g，生黃芪30 g，菟絲子15 g，桂枝3 g，赤芍10 g，佛手10 g，玉米須15 g，炒白術(shù)10 g，川續(xù)斷12 g，徐長(zhǎng)卿15 g，牡丹皮10 g，郁金10 g，茯苓12 g，川楝子10 g，杜仲12 g，懷山藥15 g，仙鶴草15 g，郁李仁5 g。14劑，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

11月28日六診：服上方后，LMP：2017年11月17日，4 d干凈，近日工作勞累，月經(jīng)第1天腹痛，并服用止痛片，大便糖稀，胃納可，外陰瘙癢。脈細(xì)舌紅苔薄。勞累后虛證明顯，擬健脾清瘀燥濕。處方：四君子加敗醬草30 g，紅藤15 g，川楝子10 g，白鮮皮15 g，赤芍12 g，牡丹皮10 g，炮姜炭3 g，懷山藥15 g。14劑，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

12月26日七診：服上方后，LMP：2017年12月15日，4 d干凈，經(jīng)前10余天起腹痛不適，發(fā)現(xiàn)有腎性血尿，右側(cè)腰酸痛，大便暢。脈細(xì)弦，舌紅苔薄，擬健脾益氣清瘀。處方：茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，敗醬草30 g，紅藤15 g，鴨跖草15 g，川楝子10 g，延胡索12 g，炒黨參12 g，川續(xù)斷12 g，杜仲12 g，大薊15 g，小薊15 g，仙鶴草20 g。14劑，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

2018年1月16日八診：服上方后，LMP：2018年1月9日，5 d干凈，經(jīng)量中，色紅，少量血塊，痛經(jīng)較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)需服用止痛片。有腎性血尿，大便偏溏，日行1～2次，夜寐夢(mèng)多。脈細(xì)舌紅苔薄，現(xiàn)為經(jīng)后期，復(fù)擬扶正清瘀。茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，敗醬草30 g，紅藤15 g，鴨跖草15 g，川楝子10 g，延胡索12 g，炒黨參12 g，炒白術(shù)10 g，大薊15 g，小薊15 g，仙鶴草15 g，川續(xù)斷12 g，杜仲12 g，桑葉10 g。14劑，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

3月13日九診：服上方后，LMP：2018年3月6日，4 d干凈，經(jīng)量中，色紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)經(jīng)前乳房脹痛，無(wú)腰痛，胃納可，二便調(diào)，寐安。繼守前方14劑，鞏固療效。

2 臨證體悟

2.1 疾病分析 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病位在胞宮胞脈，變化在沖任氣血。邪實(shí)者不通，多責(zé)之于氣滯、血瘀、寒凝、濕熱錯(cuò)雜為患；正虛者不榮，多責(zé)之于腎、脾、肝之精氣血不足，故亦當(dāng)圍繞以上病機(jī)施治[2]。黃教授認(rèn)為，瘀熱內(nèi)蘊(yùn)為本例患者發(fā)病的基本病機(jī)?；颊咚伢w脾虛，運(yùn)化失調(diào)，濕邪內(nèi)生，久治不愈，與血相搏結(jié)，損傷沖任，導(dǎo)致瘀熱內(nèi)蘊(yùn)。另因患者病程時(shí)間較長(zhǎng)，常年為疾病所苦，心情焦慮，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，沖任不利，亦可致經(jīng)血排出不暢，日久可致瘀血。故此處所述瘀熱的含義包含瘀血、熱毒、氣郁3個(gè)方面。瘀血內(nèi)阻胞宮，故經(jīng)期有血塊排出。肝氣郁結(jié)，故經(jīng)前乳房脹痛。瘀久而化為熱毒，故痛時(shí)下腹有明顯燒灼感，且得熱痛甚。久病及腎，可致腰骶部不適。

痛經(jīng)以患者經(jīng)期有無(wú)腰腹疼痛，及其疼痛程度為診斷要點(diǎn)。本例患者初診時(shí)痛經(jīng)病史20年，每逢經(jīng)前1周開(kāi)始腹痛（+++），伴惡心嘔吐冷汗，痛時(shí)下腹有明顯燒灼感，且自覺(jué)邊界清晰，得熱痛甚，須服用止痛片方可忍受。經(jīng)黃教授中藥調(diào)治后，經(jīng)前及經(jīng)期無(wú)腹痛，無(wú)血塊排出。可見(jiàn)，中藥治療本病療效顯著。

2.2 辨治分析 蔡氏婦科十分推崇葉天士的經(jīng)絡(luò)辨證。認(rèn)為經(jīng)水乃沖任之脈所主，沖任者，其脈均起于胞中。沖為十二經(jīng)脈之海，又稱血海，任為諸陰之海，主胞胎。奇經(jīng)與臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，大凡沖任之為病均責(zé)之于肝脾腎三臟。提出“調(diào)經(jīng)主肝腎，理氣為先；調(diào)經(jīng)重脾胃，以滋化源；閉則不專攻伐，崩則不尚止?jié)徽{(diào)理沖任，以通為用”的指導(dǎo)思想。在治療痛經(jīng)方面，蔡氏婦科認(rèn)為“劇痛時(shí)為血瘀實(shí)痛；隱痛時(shí)屬血海空虛，胞脈失養(yǎng)之虛痛”，主張“求因?yàn)橹?，止痛為輔”[3]。黃教授治療本病，強(qiáng)調(diào)首先要抓住病因，該患者經(jīng)期腹痛，經(jīng)血有塊，必有瘀血；有燒灼感，得熱后疼痛加劇，且舌質(zhì)紅，故可知體內(nèi)必有熱邪。其次辨明虛實(shí)，患者大便稀溏及后續(xù)出現(xiàn)的血尿、脈細(xì)，均為虛證表現(xiàn)，故為本例病證為虛實(shí)夾雜。然本例患者疼痛程度明顯大于虛損，故治療中以清瘀為主，扶正為輔。調(diào)沖和扶正擇機(jī)交替治療為機(jī)宜，再根據(jù)患者月經(jīng)周期變化，經(jīng)凈后血海空虛，予補(bǔ)虛兼清瘀熱，經(jīng)前期血海逐漸充盈，予通絡(luò)調(diào)沖兼清瘀熱，將自擬四物調(diào)沖湯與四君子湯根據(jù)辨證情況交替應(yīng)用，而“清瘀”之法貫穿始終。

四物湯是中醫(yī)補(bǔ)血、養(yǎng)血的經(jīng)典方藥，被后世醫(yī)家稱為“婦科第一方”“調(diào)理一切血證是其所長(zhǎng)”及“婦女之圣藥”等。宋代《太平惠民和劑局方》首先記載將四物湯用于婦產(chǎn)科疾病。方由當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃4味藥組成。方中熟地黃、白芍為陰柔補(bǔ)血之品（血中血藥）與辛香的當(dāng)歸、川芎（血中氣藥）相配，動(dòng)靜相伍，補(bǔ)調(diào)結(jié)合，補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血。黃教授自擬四物調(diào)沖湯，將熟地黃易為生地黃防止其滋膩礙胃并增強(qiáng)其活血之功，另加香附疏肝解郁，理氣寬中，調(diào)經(jīng)止痛；牛膝逐瘀通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，引血下行。黃教授臨癥中常以此方加減化瘀調(diào)沖任，促經(jīng)血排出。

黃教授認(rèn)為女性經(jīng)凈以后，體質(zhì)尚未復(fù)原，而下次癸水又至，月復(fù)一月，稟體難免不足，或平素體弱，氣血本虛，經(jīng)血無(wú)力排出，致瘀滯作痛，可見(jiàn)虛中有實(shí)，實(shí)中有虛[3]。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，功效益氣健脾。由人參、白術(shù)、茯苓、甘草4味藥物組成。方中人參為君，甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；臣以苦溫之白術(shù)，健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；佐以甘淡茯苓，健脾滲濕，苓術(shù)相配，則健脾祛濕之功益著；使以炙甘草，益氣和中，調(diào)和諸藥。四藥配伍，共奏益氣健脾之功。因人參價(jià)格較高，故臨床中常以黨參代之。本方配伍溫而不燥，補(bǔ)而不峻。黃教授臨床中喜用此方加減固本培元，益氣生血。

此外，黃教授臨癥中常加一些藥物配伍為用。如：敗醬草、紅藤，敗醬草清熱解毒，祛痰排膿入氣分；紅藤解毒消癰，活血止痛入血分，二藥配伍為治療婦科炎癥之要藥。桂枝、赤芍、牡丹皮取自桂枝茯苓丸，桂枝溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，牡丹皮、赤芍活血化瘀，亦為婦科炎癥之常用藥。川續(xù)斷、杜仲、菟絲子，川續(xù)斷補(bǔ)肝腎，續(xù)筋骨，調(diào)血脈；杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎；菟絲子補(bǔ)益肝腎，固精縮尿，安胎，明目，止瀉，三藥配伍更添補(bǔ)腎培元之功效。延胡索、川楝子、徐長(zhǎng)卿，延胡索活血，行氣，止痛；川楝子疏肝泄熱，行氣止痛，殺蟲(chóng)；徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)止痛，活血解毒，三藥同用可通氣分之郁，此為借鑒古人“治血病必兼理氣”之說(shuō)，并增強(qiáng)消炎止痛之功。

患者初診時(shí)正值月經(jīng)凈后，大便稀溏，脈細(xì)，為氣血虧虛之狀，故予黃芪、黨參、佛手健運(yùn)脾胃，益氣養(yǎng)血，另大劑量黃芪可助邪毒外出，玉米須利濕通絡(luò)消乳結(jié)。二診痛經(jīng)稍緩，仍需服用止痛片，予生石膏加重清熱瀉火之功。之后三診至六診，均以經(jīng)后半月健脾益氣，培元固本，兼以清瘀，經(jīng)前半月以通為主，活血調(diào)沖清瘀。帶下多時(shí)加椿根皮，清熱燥濕，收澀止帶；外陰瘙癢加白鮮皮清熱燥濕，祛風(fēng)解毒。治療后痛經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。七診至八診，因工作勞累后，病情稍有反復(fù)，擬健脾益氣清瘀之法，繼續(xù)治療。期間患者曾出現(xiàn)血尿，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·口問(wèn)》有云：“中氣不足，溲便為之變”，患者既有便溏又有血尿，均與中氣不足有關(guān)。再次驗(yàn)證四君子湯的正確使用。同時(shí)予大薊、小薊、仙鶴草涼血止血。九診，患者再次就診訴經(jīng)前及經(jīng)期已無(wú)腹痛及腰骶部疼痛，無(wú)乳房脹痛，繼服14劑鞏固療效。

3 小結(jié)

《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》中指出：“婦人有經(jīng)前腹疼數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來(lái)多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰(shuí)知是熱極而火不化乎！”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》載：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)者，土瓜根散主之”。其中所載痛經(jīng)辨證論治法則及方劑，至今對(duì)于臨床診治仍有指導(dǎo)意義。后世醫(yī)家在各位前賢的基礎(chǔ)上，加減化裁，又提出了多種治療痛經(jīng)的方法。黃教授在繼承先賢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)創(chuàng)新，提出了更加適合現(xiàn)代社會(huì)中臨床患者體質(zhì)的診療理論與法則，故本案患者在經(jīng)黃教授中醫(yī)藥調(diào)治近7個(gè)月后，療效滿意。