付 達(dá) 劉 真 郝曉丹

（石家莊市中醫(yī)院心病科，河北 石家莊 050000）

中醫(yī)應(yīng)用膏方歷史悠久，經(jīng)過千年的傳承發(fā)展，已成為中醫(yī)藥中的瑰寶。膏方始見先秦，起于漢唐，傳于兩宋，盛于明清，近代膏方發(fā)展更為普及，諸多名醫(yī)大師均在膏方上卓有成就，如近代名家丁甘仁、秦伯未、蒲輔周等，頗具影響。

膏方的制作工藝在明清時期趨于完善和成熟，即用水多次煎煮，濃縮藥液，最后加蜂蜜成膏。晚清時期膏方收膏時常選加阿膠、鹿角膠、鱉甲膠等膠劑以增加補(bǔ)益陰精的作用，并可增加膏劑的黏稠度，以便固定成型[1]。近年來隨著人們生活水平的提高以及健康意識的增強(qiáng)，膏方得到了大范圍的應(yīng)用，膏方的制作、質(zhì)量、藥效等方面都取得了顯著的進(jìn)步，養(yǎng)生延年和防病治病成為內(nèi)服膏方調(diào)治的2個關(guān)鍵點，因此具有補(bǔ)益虛損作用的膠類藥物得到了更廣泛的應(yīng)用。

膠劑系指用動物的皮、骨、甲或角用水煎取膠質(zhì)，濃縮成稠膠狀，經(jīng)干燥后制成的固體塊狀內(nèi)服制劑[2]。具體分為皮膠類，包括阿膠、黃明膠等；甲膠類，龜甲膠、鱉甲膠等；角膠類，如鹿角膠；骨膠類，如虎骨膠、狗骨膠等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，膠類藥物對血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)均有良好幫助，并有抗疲勞、抗骨質(zhì)疏松、促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、抗炎鎮(zhèn)痛等多方面作用[3]。在膏方組方配伍應(yīng)用膠類藥物應(yīng)根據(jù)病情、體質(zhì)等特點，辨證使用、合理選擇，一劑膏方中膠類總用量通常為200～500 g，在獲取臨床療效的同時以便保證收膏成型?，F(xiàn)將臨床膏方中常用膠劑功用特點論述如下。

1 阿膠

阿膠別名驢皮膠，為馬科動物驢的皮經(jīng)漂泡去毛后熬制而成的膠塊，以產(chǎn)于山東東阿縣而得名。阿膠甘，平。歸肺、肝、腎、心經(jīng)。有補(bǔ)血止血，滋陰潤肺的功效，有補(bǔ)肝血、潤肺燥、滋腎陰、養(yǎng)心血、固沖任等特點，可用于血虛導(dǎo)致的面色萎黃、眩暈心悸，心煩不寐、虛風(fēng)內(nèi)動，肺燥咳嗽、勞嗽咯血，便血崩漏、胎動不安等，為補(bǔ)血要藥，多用于血虛諸證，尤擅治療出血所致的血虛；另本品味甘質(zhì)黏，止血效果亦佳。車飛綱等[4]通過臨床統(tǒng)計分析指出阿膠在臨床上主要用于止血補(bǔ)氣、安胎保胎及滋陰潤肺，其臨床應(yīng)用比分別為35%、29.58%、22.92%。阿膠性質(zhì)黏膩，有礙消化，如脾胃薄弱、不思飲食或納食不香以及嘔吐泄瀉者均忌服。

現(xiàn)代研究表明，阿膠由蛋白質(zhì)、多肽、氨基酸、透明質(zhì)酸以及多種礦物質(zhì)等成分組成。蛋白質(zhì)含量60%～80%，包括人體必需氨基酸7種，含有國際公認(rèn)的、對人體有益的全部16種礦物質(zhì)。阿膠能促進(jìn)造血功能，顯著提高血紅蛋白及紅細(xì)胞含量，對缺鐵性貧血有突出療效，其補(bǔ)血作用優(yōu)于鐵劑，并能明顯縮短凝血時間而具有止血作用，用于治療內(nèi)部出血，如吐、衄、崩漏等癥[5]。

擇《秦伯未膏方集》[6]中應(yīng)用阿膠醫(yī)案一例，供參考借鑒，如下：

王左，勞傷中氣，火載血行，血從上溢，失血成杯而至。治以清理胃氣，和營降火，血得循止。方藥：炙棉芪二兩，炙生地五兩，茜草炭一兩，赤白芍各八錢，澤瀉二兩，西潞黨參三兩，龜甲心五兩，川石斛四兩，炒黑牡丹皮一兩，制西洋參二兩，炒牛膝三兩，生山藥四兩，生扁豆衣四兩，炒麥冬二兩，川貝母二兩，茯苓、神各二兩，真阿膠二兩（溶化，沖入）。

該患者病機(jī)為勞倦傷中、氣虛生熱、耗傷營血，中氣虛則生內(nèi)熱，如李東垣《脾胃論》中所言：“脾胃虛，則火邪乘之而生大熱”，此火邪多指因脾胃氣虛引起的心火、腎火而言。熱入營陰，迫血妄行，而至失血。故治應(yīng)“益其中氣，清其肺臟，補(bǔ)其腎水”，中氣足則火莫能犯，肺氣清則木不妄動，腎水足則火有所制。本膏方中應(yīng)用阿膠作用有三：（1）滋心腎之陰以降火，所謂“壯水之主以制陽光”。（2）潤肺燥以降氣逆，肺氣降則火氣得降，方中伍川貝母、麥冬更彰清肺潤燥之功。（3）補(bǔ)血止血以培補(bǔ)中氣。阿膠性質(zhì)黏膩，有礙消化，方中加用扁豆衣、茯苓以助中焦運化。

2 龜甲膠

龜甲為龜科動物烏龜?shù)母辜?，味甘、咸，性寒，歸肝、腎、心經(jīng)，有益陰潛陽，益腎健骨，養(yǎng)血補(bǔ)心的作用，龜甲膠為龜甲反復(fù)熬煮、過濾、濃縮成的固體膠塊，味甘咸，性涼。歸肝、腎、心經(jīng)，有滋陰、養(yǎng)血、止血的功效，常用于治療陰虛潮熱、骨蒸盜汗、腰膝酸軟、煩熱驚悸、崩漏帶下等疾病。龜甲雖補(bǔ)而不膩，但性質(zhì)偏涼，如脾胃虛寒泄瀉及陽虛者當(dāng)辨證選擇、配伍應(yīng)用。

現(xiàn)代研究表明，龜甲膠的主要成分為蛋白質(zhì)、多肽、氨基酸以及微量元素，有促進(jìn)細(xì)胞增殖、抑制細(xì)胞凋亡、提高血清雌二醇水平、激發(fā)機(jī)體自身調(diào)節(jié)機(jī)制、增強(qiáng)機(jī)體自身穩(wěn)定性的藥理作用[7]，臨床有補(bǔ)血養(yǎng)血、補(bǔ)腎健骨、調(diào)節(jié)代謝、抑制腫瘤、增強(qiáng)免疫、延緩衰老、健腦益智、補(bǔ)益生殖等功效[8]，可用于骨關(guān)節(jié)病、甲狀腺疾病、原發(fā)性高血壓病、帕金森病、慢性肺病、神經(jīng)衰弱、性功能障礙等疾病的治療。

擇《秦伯未膏方集》[6]中應(yīng)用龜甲膠醫(yī)案一例，供參考借鑒，如下：

薛左，平素痰多，漸起眩暈，始清痰熱，未能速效。繼以進(jìn)育陰以潛陽氣，眩暈才得輕退。蓋脾為生痰之源，胃為貯痰之器。升降之機(jī)，肝合脾，主左升，膽合胃，主右降。惟胃有蘊聚之痰，之斯膽失下行之路，于是甲木生火，火即化風(fēng)，久之而水源亦耗。方藥：炙生地五兩，奎黨參三兩，粉丹皮二兩，滁菊花一兩，黑玄參二兩，生于術(shù)一兩，杭白芍（酒炒）一兩五錢，廣橘紅一兩，竹瀝半夏一兩五錢，生甘草五錢，萸肉炭一兩，川石斛三兩，生牡蠣四兩，茯苓塊二兩，南花粉一兩五錢，川貝母（去心）一兩五錢，海蛤粉三兩（包煎），大天冬二兩，石決明四兩（打），煨天麻一兩五錢，肥玉竹二兩，白蒺藜（去刺，炒）三兩，澤瀉一兩五錢，龜板膠溶化，沖入收膏。

眩暈的病性以虛者居多，張景岳謂“虛者居其八九”，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。本案病機(jī)為脾虛生痰阻滯氣機(jī)、膽腑郁熱引動肝風(fēng)而至眩暈，并有肝風(fēng)化火消耗真陰跡象，醫(yī)者先以“痰熱蒙蔽清竅”論治不效，改用“育陰潛陽、息風(fēng)止?！狈ǐ@效，所謂“以育陰之濟(jì)而獲效于后”。方中應(yīng)用龜甲膠即取其益陰潛陽，滋補(bǔ)肝腎真陰之功效，與方中白芍、玄參、萸肉炭、牡蠣、天冬、天麻、白蒺藜、石決明等藥物相伍以達(dá)滋水涵木、潛陽息風(fēng)之目的。

3 鱉甲膠

鱉甲為鱉科動物鱉的背甲，味咸，性寒，歸肝經(jīng)，有滋陰潛陽、軟堅散結(jié)的作用。鱉甲膠由鱉甲制得，味咸，性微寒，歸肺、肝、腎經(jīng)，有滋陰、養(yǎng)血、退熱、化瘀散結(jié)的功效，常用于治療陰虛骨蒸潮熱、往來寒熱、溫瘧、癥瘕虐母、血虛經(jīng)閉、痔核腫痛。鱉甲膠與龜甲膠雖同屬甲膠，但性偏寒涼，擅治癆熱、濕熱腳氣、溫瘧等證的后期發(fā)熱。滕佳琳[9]研究指出龜甲味甘咸補(bǔ)腎益陰作用強(qiáng)，而鱉甲味純咸，軟堅散結(jié)作用為勝，善治肝脾腫大、腹中瘀塊及女子經(jīng)閉等癥。

脾胃虛寒、食少便溏及孕婦慎用鱉甲膠。

現(xiàn)代研究表明，鱉甲膠的主要成分為膠原蛋白、碘、碳酸鈣、維生素D等，有抑制結(jié)締組織增生作用，故可用于消散結(jié)塊；能增加血漿蛋白，延長抗體存在的時間，還有一定的鎮(zhèn)靜作用，臨床主要用于肝病、閉經(jīng)以及其他炎癥性疾病[10]。

清代醫(yī)家丁堯臣著《奇效良方·卷二十二》中記錄一膏方名“三神煎”[11]，用于治療虛勞，癥瘕結(jié)塊不消者。組方為桃仁300 g，鱉甲（醋炙）、炮三棱各150 g，上3味藥均研為細(xì)末，先用酒煎桃仁，待藥液減半下鱉甲、三棱，攪拌均勻，半小時后，下酒，再煎如膏狀即可。方中桃仁、三棱均為破血行氣散結(jié)之品為臣藥，鱉甲為君藥既可滋陰養(yǎng)血扶正，又可軟堅散結(jié)驅(qū)邪，可虛實兼顧、一舉兩得。

4 鹿角膠

為脊椎動物鹿科梅花鹿或馬鹿等雄鹿頭上骨化的鹿角煎熬濃縮而成的膠狀物，始記于《神農(nóng)本草經(jīng)》，名為“白膠”，味甘、咸，性溫，歸肝、腎經(jīng)。功能補(bǔ)肝腎，益精血，并有良好的止血作用，《本草綱目》言其有“生精補(bǔ)髓、養(yǎng)血益陽、強(qiáng)健筋骨”之效。鹿角膠常用于治療肝腎不足所致的腰膝酸冷、形寒肢冷、步履乏力、男子陽痿遺精、女子宮冷不孕或胎動不安等，也用于吐、衄、崩、漏、尿血之偏于虛寒者，以及陰疽內(nèi)陷等。陰虛火旺者需慎用鹿角膠。

現(xiàn)代研究表明，鹿角膠含膠質(zhì)25%，磷酸鈣50%～60%，以及少量的雌酮，并含有多種微量元素，有抗衰老、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、防治骨質(zhì)疏松、抗乳腺增生、提高性能力、保護(hù)胃黏膜等作用，臨床廣泛應(yīng)用于骨疾病、乳房疾病、心臟疾病、不孕不育以及其他疾病治療，療效確切[12]。張婧卓等[13]通過實驗研究提出鹿角膠有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛藥理活性，為其治療腫瘤等疾病提供了科學(xué)依據(jù)。

引秦伯未《秦伯未膏方集》[6]中應(yīng)用鹿角膠病案一例，如下：

張夫人 十二月三日 貝勒路 女子以肝為先天，而沖任奇經(jīng)屬之。經(jīng)行后期，先見腹脹隱痛、腰酸背痛、心悸頭眩者，氣血虛寒，營養(yǎng)虧乏所致也。入冬肢冷，大便易傳，脈象沉細(xì)濡弱，尤為真陰真陽俱傳見衰弱之微。際前閉證之合，為制補(bǔ)益之方。方藥：大熟地三兩，潞黨參二兩，全當(dāng)歸一兩，炒白術(shù)二兩，炒白芍一兩五錢，云茯苓三兩，大川芎八錢，制遠(yuǎn)志一兩五錢，炙艾絨一兩五錢，炒棗仁三兩，雞血藤一兩五錢，煅龍骨五兩，甘枸杞一兩五錢，玄胡索一兩五錢，炒川仲三兩，川楝子一兩五錢，炒川斷三兩，制香附一兩五錢，菟絲餅一兩五錢，淡蓯蓉一兩五錢，補(bǔ)骨脂二兩，柏子仁三兩，紫石英（鍛）三兩，獨桂心三錢，紫河車一兩五錢，龍眼肉四兩。龜鹿二仙膠二兩，冰糖八兩。

該女性患者病機(jī)為“肝腎不足、氣血虛衰”，中醫(yī)認(rèn)為先天是指人體在受胎之始所稟受于父母的物質(zhì)能量和生命的動力，腎為先天之本，腎氣的盛衰決定著天癸的至竭，腎陽為陽氣之本，腎陰為陰氣之源。女子胞宮是通行經(jīng)、帶、孕育胎兒之所，胞宮的生理病理與沖任二脈是否通盛有直接關(guān)系，與肝之關(guān)系十分密切，因肝藏血、主疏泄，故有“女子以肝為先天”之說。本案治則為“滋養(yǎng)肝腎、陰陽雙補(bǔ)”，正所謂“甘溫咸寒之屬，盡奇恒揆度之長”。方中應(yīng)用鹿角膠與杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、紫河車等配伍應(yīng)用，即取其補(bǔ)腎陽、益肝血之功，所謂“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”，方中加用了龜甲膠、枸杞子、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、酸棗仁等益陰補(bǔ)血藥，取陰中求陽、陽中求陰之寓意。

5 黃明膠

黃明膠又名牛皮膠，是?？苿游稂S牛的皮經(jīng)熬制并佐以黃酒、豆油等加工而成。其味甘，性平。歸肺、大腸經(jīng)。具有滋陰潤燥、養(yǎng)血止血、散癰消腫之功，用于治療體虛便秘、虛勞肺痿、咳嗽咯血、吐血衄血、崩漏、下痢便血、跌撲損傷、癰腫、燙傷等疾病。

現(xiàn)代研究表明，黃明膠的主要成分為膠原蛋白，可水解成多種氨基酸，在各類中藥膠劑中含量最為豐富[14]，還含有多種礦物質(zhì)，營養(yǎng)作用及神經(jīng)遞質(zhì)作用較高。藥理研究證明其有補(bǔ)血作用，能顯著提升小鼠血紅蛋白數(shù)量，并可增加小鼠胸腺重量，有助于提升免疫力；對血小板減少癥以及血小板減少引起的紫癜、衄血有顯著作用；還有抗疲勞、保護(hù)受損黏膜、止血等作用[15]。唐代以前動物皮熬制的膠均成為阿膠，唐末至宋代方有所區(qū)分，驢皮熬制的為阿膠，牛皮熬制的稱為黃明膠，并一直沿用至今。明代醫(yī)藥學(xué)家倪朱謨撰《本草匯言》二十卷，書中稱“黃明膠，止諸般失血之藥也，其性黏膩，其味甘濕，入服食藥中，固氣斂脫，與阿膠仿佛通用，但其性平補(bǔ)，宜于虛熱者也。如散癰腫，調(diào)膿止痛、護(hù)膜生肌，則黃明膠有邁阿膠一籌也”[16]。據(jù)此可知，黃明膠具有和阿膠類似的補(bǔ)血止血功效，但其補(bǔ)性較阿膠平和，更適用于“虛不受補(bǔ)”人群，且在治療外科跌撲損傷、癰腫方面有自身的優(yōu)勢。《中醫(yī)辭?！分杏涊d以黃明膠、新綿各30 g，新米飲調(diào)下，食后臥時服用，用以治療吐血、咯血等病癥，且不論病勢新久，此法均可應(yīng)用。說明黃明膠不僅可以治療久病失血導(dǎo)致的體虛，更能酒煮服用止血救急。目前關(guān)于應(yīng)用黃明膠的研究報道較其他膠類相比明顯不足，古籍文獻(xiàn)中記載亦不常見，需要廣大中醫(yī)學(xué)者多多臨床實踐以總結(jié)更多的體會和經(jīng)驗。

6 其他膠劑

霞天膠即牛肉膠，為牛科動物黃牛的肉熬制的膠塊，味甘、性溫，入肝、脾、腎經(jīng)，有益氣養(yǎng)血、健脾安中之功，適用于久病之后、氣血虧虛所致的頭暈心悸、肢軟乏力、精神倦怠等。豬皮膠，又稱新阿膠，是經(jīng)漂泡豬科動物豬的皮膚，將毛去除后熬制而成的膠塊，味甘、性平，入肺、肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)血止血、滋陰潤肺之功，可作為阿膠的替代品。魚鰾膠為鱘魚科動物中華鱘、蝗魚或石首魚科動物大、小黃魚等的魚鰾在煎熬、濃縮后制成的固體膠，味甘性平，入腎經(jīng)、肝經(jīng)，可起到滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)益精血、止血養(yǎng)血的功效，現(xiàn)代研究表明其可為精子提供能量，適用于精子數(shù)量下降及活力不足[17]。

膏方是調(diào)補(bǔ)和治療的有機(jī)結(jié)合，需要精確辨證，注重用藥處方個體化，方可達(dá)到補(bǔ)虛扶正、未病先防、既病防變的目的[18]。如膏方名家秦伯未所言：“膏方并非單純之補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義，故膏方之選藥，須視各個之體質(zhì)而施以平補(bǔ)、溫補(bǔ)、清補(bǔ)、澀補(bǔ)；亦須視各個之病根，而施以生津、益氣、固精、養(yǎng)血”。中藥膠劑在膏方中扮演著重要角色，既有補(bǔ)益虛損、平衡陰陽的治療作用，同時有利于膏方的固定成型，在臨床組方中應(yīng)充分結(jié)合病患的體質(zhì)、病情特點辨證選擇應(yīng)用，靈活參變。大體上皮膠類入血，既可補(bǔ)血又可止血；甲膠類滋陰養(yǎng)血，除陰虛勞熱；角膠類溫陽，可益精血、溫腎陽；骨膠類補(bǔ)骨，可祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨。具體講阿膠長于補(bǔ)血益氣，更適合于女性應(yīng)用；鹿角膠補(bǔ)陽填精作用較強(qiáng)，更適合男性；龜甲膠、鱉甲膠均有育陰養(yǎng)血清虛熱的作用，適合易上火者采用，前者還可用于強(qiáng)健筋骨，骨質(zhì)疏松者優(yōu)先選擇，后者則長于軟堅散結(jié)通血脈；黃明膠具有補(bǔ)血止血功效，且補(bǔ)性平和，在治療癰腫等方面有自身的特點；霞天膠味甘氣清為補(bǔ)養(yǎng)后天脾胃之要藥；豬皮膠功效近似阿膠，養(yǎng)陰潤燥作用尤佳；魚鰾膠是一種高蛋白滋補(bǔ)良品，對吐血、腰膝酸軟、腎虛滑精者等較為適用，并可以改善機(jī)體消化吸收功能，提高免疫力。在臨床開具膏方時上述幾種膠劑可單獨或配伍選擇應(yīng)用，要以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)，并遵循三因制宜的原則[19]，應(yīng)注意中藥膠劑補(bǔ)益作用雖強(qiáng)，但也有滋膩之弊，容易妨礙脾胃運化功能，適宜佐以行氣疏通之品，以達(dá)到動靜結(jié)合、補(bǔ)而勿滯之目的。