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      踝管綜合征的中西醫(yī)臨床治療進展

      2023-01-10 18:57:22韋寧華
      關鍵詞:小針刀熏洗優(yōu)良率

      韋寧華 黃 永

      (廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科,廣西 南寧 530000)

      踝管綜合征(Tarsal tunnel syndrome,TTS)又稱跖管綜合征或跗管綜合征,其經(jīng)典特征為踝管內(nèi)壓力增高,阻礙脛神經(jīng)的血供,從而導致局部缺血,直接影響神經(jīng)軸突傳遞動作電位的能力,從而引起廣泛的癥狀,如足底感覺遲鈍,疼痛不適等[1]。TTS 在臨床較罕見,發(fā)病率尚不明確,但女性患病率高于男性[2]。主要發(fā)生于成人群體。而且由于其低發(fā)病率,TTS 患者常常會被誤診[3]。其主要表現(xiàn)為足踝部感覺異常,感覺遲鈍及感覺過敏,長時間站立行走或勞累后加重。癥狀通常在單側(cè),極少雙側(cè)發(fā)病。

      1 西醫(yī)治療

      1.1 西醫(yī)保守治療 Hudes[4]在2010 年指出TTS 包括休息、非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)類固醇注射、體外沖擊波、內(nèi)側(cè)足弓支撐、激光、足跟墊、局部麻醉、約束、夜間夾板固定、足部矯形支具、跟腱拉伸運動、軟底鞋、超聲、鑄型等。但是這些治療方法的有效率尚缺乏證據(jù)。張惠[5]使用封閉療法治療TTS 28 例,其“優(yōu)”有效率為89%,“良”有效率7%,“可”有效率為4%,差為0。然而西醫(yī)保守治療時間和方法均存在爭議[6]。

      1.2 西醫(yī)外科治療 我國對TTS 的外科治療多為神經(jīng)松解手術(shù)。趙洋等[7]術(shù)中采用四通道松解法松解脛后神經(jīng)及其分支共132 例,其中優(yōu)98 例,良26 例,可8 例,差0 例,優(yōu)良率為93.9%。劉志剛等[8]采用脛神經(jīng)及其分支徹底松解術(shù)治療TTS 31 例,其優(yōu)良率為93.5%,邢宗良等[9]治療腱鞘囊腫致TTS 29 例,采用徹底分離腱鞘囊腫的辦法,其優(yōu)良率達100%。

      2 中醫(yī)治療

      2.1 按摩治療 原麗萍[10]、孟文生[11]、郭秀霞[12]通過對穴位及局部的按摩治療TTS,分別為27、69、38 例。操作方法:首先,依次點按陰陵泉、三陰交、太溪、照海、金門穴各30 s。其次,一指禪推法于小腿內(nèi)后側(cè),自上而下推到踝部,重點在踝管局部,沿踝管縱軸向垂直的方向推,2~3 遍。然后,在踝管部及周圍輕揉5~10 min。同時在局部用彈撥法梳理經(jīng)筋,將踝關節(jié)極度背伸外展,跖屈內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)活動,最后在患部及周圍施以搓法,以透熱為度。每日1 次,每次20 min。有效率能達到92%~97%。提示按摩療法有助于改善局部血液循環(huán),改善患處受壓狀態(tài),緩解癥狀。

      2.2 中藥熏洗治療 王延根[13]運用舒筋活血湯辨證加減,結(jié)合外敷舒筋膏治療TTS 83 例,取得了較好療效:總治愈率為86.7%,總有效率為94.0%。劉澤等[14]使用單純中藥熏洗治療創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎、周圍軟組織感染導致的TTS,踝管松解術(shù)后配合中藥熏洗治療先天性足外翻畸形及扁平足所致的TTS 共35 例,其治愈25 例,好轉(zhuǎn)10 例。手術(shù)患者全部治愈。研究表明中藥熏洗不但能減輕患者手術(shù)之痛苦及經(jīng)濟負擔,而且效果滿意,值得在基層醫(yī)院推廣。

      2.3 針刺療法 李成等[15]使用電針治療TTS 28 例,根據(jù)辨證取穴,針刺得氣后電針,30 min/ 次,1 次/d,10 次為1 個療程,共治療2 個療程,總有效27 例。研究認為電針組療效較單純理療組效果更佳。李巧林等[16]使用浮針治療TTS 30 例,并與西醫(yī)封閉療法30 例比較,治療組總有效率為86.67%,對照組總有效率為63.33%。邵偉立[17]選取涌泉、大鐘、太溪、水泉、照海等穴,行針得氣后連接電針,結(jié)果50 例患者痊愈26 例,顯效16例,有效7 例,無效1 例,總有效率為98%。

      2.4 小針刀治療 袁勤[18]使用多功能新液針刀治療TTS 87 例,取踝管的分裂韌帶在跟骨內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝的附著處,同時再選擇足底2 處最疼痛點,用圓刃形或平刃形液針刀進針垂直切割,并注入配制“2 號通復松液”或“4 號通復松液”,隨訪時間1 個月至1 年,平均7 個月,患者足部疼痛及感覺不適在松解后即減少或消失。陳躍山等[19]采用小針刀治療TTS 56 例:采用朱氏Ⅰ型1 號小針刀,在分裂韌帶兩端韌帶附著點內(nèi)側(cè)取4 處進針點,部分切斷支持帶,用通透剝離法在支持帶兩段沿韌帶內(nèi)緣松解粘連,術(shù)后行踝關節(jié)伸屈活動。經(jīng)治療治愈率91%;顯效5.4%,好轉(zhuǎn)3.6%。王學昌等[20]使用弧刃針治療TTS 33 例,實驗方法:將TTS 患者67 例隨機分為對照組與治療組。治療組取屈肌支持帶附著點探尋質(zhì)硬、瘢痕、條索等灶點,沿腔后肌腱方向?qū)Σ≡铧c連續(xù)松解。癥狀消失無需再次治療,如仍有癥狀,則需行第2、3 次治療,3 次為1 個療程。對照組用2%鹽酸利多卡因注射液20 mg+曲安奈德注射液5 mg,用生理鹽水稀釋到5 mL,對內(nèi)踝下緣與跟骨內(nèi)側(cè)面前緣連線上,足踇長屈肌膊后緣處做傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯術(shù)。療程同試驗組。實驗證明:弧刃針治療TTS 療效顯著,中遠期療效佳。董華等[21]用小針刀治療TTS 患者28 例,常規(guī)消毒后在內(nèi)踝與跟骨內(nèi)側(cè)定點進針切割,對照組在同樣的位置上行傳統(tǒng)封閉治療。其在疼痛及療效上均優(yōu)于對照組。各項研究均表現(xiàn),小針刀在TTS 治療中創(chuàng)傷小、療效佳、價格低,值得推廣。陳冠男等[22]運用小針刀挑割法配合中藥熏洗治療TTS 30 例。取分裂韌帶起止點進針并挑割,針刀術(shù)后囑患者跖屈及外翻患足,以進一步松解局部組織粘連。一周1 次,治療2 次,術(shù)后次日行中藥熏洗。每日2 次,每劑中藥連用2 d,1 周為1 個療程,治療2周。對照組使用復方倍他米松取局部封閉治療,一周治療1 次,治療2 次。治療組優(yōu)良率為96.6%,對照組優(yōu)良率為76.6%,2 組比較差異有統(tǒng)計學意義。該研究認為該療法可從根本上改善局部炎癥和局部神經(jīng)根受壓狀況,并具有效果好、費用低、創(chuàng)傷小,不易復發(fā)等優(yōu)勢,總的臨床療效很好,值得推廣。

      3 中西醫(yī)聯(lián)合治療

      林海龍等[23]將40 例TTS 隨機分為觀察組與對照組,使用彩色多普勒超聲確認踝管內(nèi)的神經(jīng)卡壓位置和情況,對照組單純使用小針刀對神經(jīng)卡壓位置進行松解,觀察組在超聲引導下針刀治療后用長針進行神經(jīng)阻滯治療,實驗證明觀察組患者治療總有效率為95.00%,高于對照組70.00%,數(shù)據(jù)對比具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論:在超聲引導下使用小針刀配合神經(jīng)阻滯治療TTS 可以降低患者術(shù)后的疼痛感。

      梁東升[24]使用推拿配合中藥熏洗治療TTS 200 例:使用理筋法、搖踝發(fā)、彈撥分筋法對足踝部進行按摩,再配合舒筋活血洗方做中藥熏洗,先熏蒸患處,然后浸泡,每次1~2 h,每日1~2 次,10 劑為1 個療程。治療2 個療程評定療效。治愈128 例,好轉(zhuǎn)72例,有效率為100%。據(jù)該治療觀察,熏洗聯(lián)合推拿治療對氣滯血瘀型TTS 療效較好,可提高療效,縮短療程。胡斌等[25]使用針刺配合推拿治療TTS 52 例。先涌泉、太溪、照海等穴平補平瀉,涌泉穴不留針,余穴留針40 min。再通過按揉法、點按法、彈撥法、擦法對局部及穴位進行推拿,每日1 次,10 次為1 個療程,療程間暫停2~3 d,2 個療程觀察治療結(jié)果。研究結(jié)果有效率92.3%。

      談湘森等[26]使用小針刀配合手法治療TTS 61 例。針刀松解術(shù)取內(nèi)踝和跟骨內(nèi)側(cè)定位分裂韌帶起止點,再加分裂韌帶起止點之間2~3 個痛點進行針刀切割治療。針刀術(shù)后手法治療用大拇指以一指禪推法或揉法于小腿內(nèi)后側(cè),由上而下推、推至踝部,重點在距管局部,沿與距管縱向肌垂直的方向推、揉,同時在局部配合彈撥手法梳理經(jīng)筋,然后順肌腱方向用擦法,最后手法外展、外旋踝關節(jié)數(shù)次。如效果不佳,1 周后行第2 次治療,2 周后行第3 次治療。研究結(jié)果治愈42 例,好轉(zhuǎn) 17 例,總有效率為96.7%。且病程越短,效果越好,病程超過42 周,治療效果較差。研究認為小針刀配合手法治療TTS 療效顯著,其具有安全性高、創(chuàng)傷小、費用低、恢復快、患者依從性好等優(yōu)點。

      江開春等[27]使用小針刀配合中藥熏洗治療TTS 40例,使用封閉治療對照組40 例。治療方法:對照組采用曲安奈德加利多卡因和維生素B12針行封閉治療,每周1次,2~4 次為1 個療程。治療組先用針刀于內(nèi)踝后下緣及足跟內(nèi)后緣壓痛點處(此處為分裂韌帶的附著處),一般兩端各選兩點為進針點進針操作。7~10 d 治療1 次,根據(jù)病情治療1~4 次。術(shù)后次日行中藥熏洗,每日2次,每次30 min,每劑中藥連用2 d。研究結(jié)果:治療組優(yōu)良率為77.5%,對照組療效優(yōu)良率為62.5%。2 組比較差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。提示小針刀配合中藥熏洗治療TTS 具有簡便驗廉的特點,較單純西醫(yī)療法有較強優(yōu)勢。

      李峰先[28]使用中西醫(yī)結(jié)合治療TTS 28 例,先采用中西藥液局封,第二日開始中藥熏洗治療。如經(jīng)保守治療4~6 周無明顯效果這,改為手術(shù)療法,術(shù)后均配合中藥熏洗。結(jié)果:保守治療后優(yōu)14 足,良7 足,可2 足,差7 足。保守治療無效的7 個病足均行手術(shù)并配合中藥熏洗,結(jié)果優(yōu)3 足,良1 足,可1 足。結(jié)果表明:局封配合中藥重洗為治療脛后神經(jīng)卡壓首選治療,療效顯著,手術(shù)治療中只要解除壓迫,不一定都需要神經(jīng)束間松解和神經(jīng)移位。中藥熏洗能較好地促進神經(jīng)的修復。

      4 展望

      隨著影像顯微鏡關節(jié)鏡肌電圖等技術(shù)的發(fā)展與應用,目前臨床早期診斷TTS 并不困難。目前對于TTS 的解剖、病理等研究也較為完善,治療上對于診斷明確的TTS 患者,如有明確的病損如瘢痕、囊腫等,建議盡早行切割手術(shù)治療。中西醫(yī)結(jié)合療法作為一種新的治療思路,尚在起步階段,按摩、熏洗、針灸均有報道對TTS治療有效,且部分療效優(yōu)于西醫(yī)保守治療。但現(xiàn)可查詢到的中醫(yī)外治治療TTS 的文獻不多,早期的研究方法較為粗糙,療效評價標準不統(tǒng)一,病例文獻質(zhì)量低。近年來中醫(yī)綜合治療TTS 的研究,尤其是小針刀方面有了新的進展,其在促進血腫吸收減輕瘢痕組織增生及粘連,減少疼痛復發(fā),從而提高治愈率方面有獨特優(yōu)勢。然而目前缺乏統(tǒng)一的診療標準,臨床報道往往缺乏可比性,因此在不斷改進診療技術(shù)和治療方法的基礎上,應制定相關的統(tǒng)一的評定標準,以利于診療水平的提高和今后的進一步研究。

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