張 昕 王茂泓 李海群 汪偉杜 張珍珍 梁曉芳

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院，江西 南昌 330000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，江西 南昌 330000；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330000）

中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)基礎(chǔ)理論、知識與臨床診治相結(jié)合的橋梁，即理論與實踐相聯(lián)系的橋梁。醫(yī)者立足于中醫(yī)理論，在治病的過程中，通過四診收集到患者信息，運用中醫(yī)臨床思維進行一系列的分析與判斷，以探求疾病本質(zhì)與治療規(guī)律[1]。現(xiàn)從中醫(yī)臨床思維模式入手，探討中醫(yī)思維模式在臨床思維培養(yǎng)中的應(yīng)用，以期為中醫(yī)類學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)提供參考。

1 中西醫(yī)思維的形成與差異

東方與西方因氣候、地理環(huán)境的不同，故其所產(chǎn)生的文明及文化大相迥異。東方的兩河文明，其氣候相對溫和，四季分明，地理環(huán)境適于農(nóng)耕，其文化以中和思想為主體，考慮天、地、人的一體性[2]，故順天地、法自然是核心。且東方屬木，主升，趨向于天，所以其注重精神，顧求長遠。西方為海洋文明，氣候多變，自古以漁為業(yè)，環(huán)境多變多險，以此所成文化開放包容[2]，善于吸收諸文化之長，重技術(shù)，故發(fā)展迅速，具有創(chuàng)新力和多元化。然西方屬金，肅降，趨向于地，肅殺之氣，所慮重在眼前、局部，故其注重物質(zhì)及眼前現(xiàn)實。

于不同文明、文化之中孕育的醫(yī)學(xué)模式，也必然差異顯著。中醫(yī)之重在于整體調(diào)節(jié)，強調(diào)個體之間的關(guān)聯(lián)與相互影響。西醫(yī)所見多為局部病變，著重于刻下的問題所在。中醫(yī)思維模式，在四診合參之后，以道、理、法探其本質(zhì)，辨其差異，最后合術(shù)治之，故有“同病異治”“異病同治”之妙。西醫(yī)思維模式，遵實驗研究之結(jié)果，施之以術(shù)，故一時之效顯著[3]。觀其利弊，中醫(yī)勝以道、理、法之不變以應(yīng)萬變，然此三者既為優(yōu)勢亦為今人所詬病，其需學(xué)者潛心領(lǐng)悟方可，與今浮躁之風(fēng)異也。西醫(yī)優(yōu)于精微之術(shù)，能達可見之效，然術(shù)可萬千，且日新月異，易于淘汰在時代的荒流之中。權(quán)衡利弊，中醫(yī)可取西醫(yī)精微細致技術(shù)，以明人體變化之實，西醫(yī)可效中醫(yī)道法圓通，以充時術(shù)境遷之窮。二者如同陰陽，既對立又統(tǒng)一，并非你死我活的殊死之爭，善用者可使二者達和合而不同之境[4]。

2 中醫(yī)思維的模式

2.1 陰陽思維的特點與應(yīng)用 中醫(yī)思維以陰陽為根本，《素問·天元紀大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”，言明了疾病的產(chǎn)生在于陰陽失衡，故而臨床診治應(yīng)求其根本，辨其陰陽，推導(dǎo)出人體陰陽失調(diào)的病因、病機、病位之所在，再施治以陰陽之法，達到以平為期。

2.1.1 陰陽在臨床的應(yīng)用 陰陽之大，大而無外，天地萬物，皆在其中。而診治之中，亦需落到實處。臟腑之中，心腎相交為一陰陽，脾升胃降亦為一陰陽。如小兒多動癥，可見躁擾不寧，手足躁動，或多言之癥，其一即是腎陰不足，陰不育陽，腎水不能上呈于心火，心腎失交，致心火亢盛；其二，水火相交需要中間土之轉(zhuǎn)輸，即脾升胃降。若脾虛不升，則腎水亦不能上呈；再者脾主靜，脾土不足，躁擾從生。此即展現(xiàn)了陰陽平衡之法，故臨床中不可僅對癥處方，而應(yīng)辨證以施治。

2.1.2 陰陽在生活中的應(yīng)用 陰陽隨處可及，陰陽思維亦需從生活中加以體會。大到寒暑交替，小到春華秋實。正如《漢書·律歷志》中言：“以陰陽言之，大陰者，北方。北，伏也，陽氣伏于下，于時為冬……大陽者，南方。南，任也，陽氣任養(yǎng)物，于時為夏……少陰者，西方。西，遷也，陰氣遷落物，于時為秋……少陽者，東方。東，動也，陽氣動物，于時為春”。

再如蔬菜水果之陰陽，陰陽平和才會甘甜。大棗者，其陰陽水火平和，故味甘甜而無多余果汁。柿者，秋末之前味澀，因陽氣未完全入果肉，陰陽未能和合，而石灰色白主降，使陽降入陰，故可催熟柿子，亦可用蘋果等芳香之品去催熟柿子，因土既可使之升，亦可使之降。故無論是在臨床實踐還是日常生活中，都應(yīng)擅于用陰陽思維去分析事物，從而得其本質(zhì)及規(guī)律。

2.1.3 陰陽對萬物的認識 對有形之物與無形之物的認識，亦屬陰陽范疇。從某個角度分，有形屬陽，無形屬陰，世人多易認識有形之物，而無形之物常人則難以領(lǐng)略甚至運用，如《素問·上古天真論》所言“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”，這樣的養(yǎng)生、治病之法，即為無形之物，常人難以達到，卻是尤為可貴。亦如物質(zhì)與精神，物質(zhì)屬陽，精神屬陰，當(dāng)代社會人們之所以易肝郁氣滯，就是因為物質(zhì)與精神失去了平衡，陰陽失衡而由此產(chǎn)生了諸多疾病。有形與無形，即為虛實之道，虛為心，故而相對于單純身體上的疾病，心病更為難治；從另一方面說，患者內(nèi)心的平和，對于疾病的痊愈十分重要。

2.2 象思維的理解與運用 象思維是中醫(yī)思維中極為重要的思維，其運用性很強，是可遍及世間萬物的思維。例1：王茂泓教授臨床用桃膠治療血小板減少的案例，他從桃樹分泌桃膠自我修復(fù)的自然現(xiàn)象，取象比類于人體血小板的生理功能，從而得出桃膠可以升高血小板的結(jié)論，臨床用之療效頗佳。例2：中醫(yī)臨床上常用玉米須利水消腫、降血壓，配合其他藥物用于治療小便不利、水腫、高血壓等疾病。玉米棒為空心之物，取象比類于人體三焦，則有通利三焦之效，故用玉米棒配合玉米須煮水可利水消腫，通利三焦，其利水消腫之效比單用玉米須更佳，可用于輕中度水腫、尿路感染等疾病。例3：《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中，“下利，咽痛，胸滿，心煩”用豬膚湯治之，其“下利，咽痛，胸滿，心煩”乃少陰腎火不藏，心火不能下交于腎，腎水不能上承于心所致[5]。豬為水畜，膚應(yīng)肺金，金能生水，膚又有肅降之性，運用象思維，用豬膚可除其上浮之虛火。此外，藤類藥形似經(jīng)絡(luò)善攀爬故能疏經(jīng)活絡(luò)；核桃仁形同大腦，故有補腦之用；臨床上巧用蠶砂可達以濁瀉濁之功……這些都是象思維的具體運用。

象思維在中醫(yī)脈學(xué)中同樣應(yīng)用廣泛，例如《難經(jīng)》中以“弦、鉤、毛、石”之象類比四時之脈；李時珍的《瀕湖脈學(xué)》中描述諸脈，浮脈如循雞羽；沉脈如綿裹砂，如石投水；澀脈如輕刀刮竹，如雨沾沙如病蠶食葉；滑脈如珠之應(yīng)指，流利如水等[6]。

象思維在經(jīng)絡(luò)中的運用，猶如十二水（清水、海水、渭水、湖水、濟水、汝水、澠水、漳水、淮水、漯水、河水、江水）喻十二經(jīng)。中醫(yī)用十二經(jīng)水來比喻人體十二經(jīng)脈氣血的運行，猶水之在地。十二經(jīng)水通暢，則氣血流暢，百病不生。故臨床中多血多氣之陽明經(jīng)，多血少氣之厥陰經(jīng)，以血類水，如洪災(zāi)之泄洪，可放血治療，而氣多血少之少陽、太陰經(jīng)則不可輕易放血。

2.3 整體思維的理解與運用

2.3.1 人與自然的統(tǒng)一性 整體思維，即圓思維。外界環(huán)境、外界信息、人際關(guān)系等均可影響人體健康，其中天地大環(huán)境尤為重要，人與天地大環(huán)境的整體觀即天人合一[7]，故順應(yīng)自然至關(guān)重要。《素問·四氣調(diào)神大論》中便言明了人們應(yīng)該如何順應(yīng)自然四季氣候之變化，以調(diào)養(yǎng)形體和精神以及違背自然規(guī)律所導(dǎo)致的傷害等[8]。例如，春天應(yīng)“夜臥早起，廣步于庭，被發(fā)緩形，以使志生”，若違背自然規(guī)律則傷肝，夏為寒變。故治療疾病時，應(yīng)重視人體自身的調(diào)節(jié)能力，不要過分強調(diào)醫(yī)療的作用。例如治療慢性內(nèi)傷雜病的患者，其服用中藥調(diào)理達到康復(fù)，至少需要一年時間，秋冬時節(jié)主收藏要注重對其進補，春夏時節(jié)主升發(fā)則應(yīng)注重疏通經(jīng)絡(luò)，如此調(diào)理旨在讓藥物幫助人體正氣更好地發(fā)揮調(diào)節(jié)作用而達事半功倍之效。飲食方面亦需順從自然時令，例如夏季食用西瓜可達祛暑生津之效，而冬季卻不宜食用，因西瓜素有“天然白虎湯”之稱，乃寒涼之物，冬季服用則泄陽氣，疾病由生。

2.3.2 人體內(nèi)部的統(tǒng)一性 人體是一個有機整體，臨床診治中應(yīng)當(dāng)重視人體內(nèi)部的統(tǒng)一性。正如《金匱要略》中所言，“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。例如：王茂泓教授在對肝癌患者的臨床診治中，十分重視使用健脾或益肺藥物來防其傳變的臨床思維，因“木克土、木侮金”，故肝癌往往先傳至胃或肺，若使用藥物控制其傳變，則可制止癌細胞擴散，從而穩(wěn)定病情或延長患者壽命。

2.3.3 時空的統(tǒng)一性 《素問·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。此段文字運用象數(shù)理思維，體現(xiàn)了人體在不同的生命階段，有著不同的機能狀態(tài)，即時空統(tǒng)一性。因此，在臨床診治中亦應(yīng)充分考慮時空統(tǒng)一的特點，針對人體所處于的不同生命階段的不同機能特點，進行辨證與治療[9]。

2.4 辨證論治思維的理解與運用

2.4.1 辨證論治 注重治本 中醫(yī)臨床診治中，需根據(jù)四診信息對疾病進行辨證，清晰標(biāo)本關(guān)系，做到急則治其標(biāo)，緩則治其本，最終從本治之。例如臨床治療痤瘡，《素問·生氣通天論》言：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，痤瘡因外感風(fēng)寒濕或體內(nèi)脾胃寒濕甚重，正氣欲除其寒濕，使寒濕向外發(fā)散，故寒濕外散至體表時出現(xiàn)體表正邪斗爭，皮膚乃見痤瘡。臨床若用西藥或清熱藥擊退正氣以平痤瘡，痤瘡雖愈，卻常反復(fù)發(fā)作，且寒濕久積貽害頗深。相反若辨證論治，從本治之，助正氣將體內(nèi)寒濕透發(fā)，雖寒濕外散體表時會出現(xiàn)正邪斗爭劇烈，皮膚痤瘡短暫加重，但此乃治病之根，對人體大有裨益。

再如蕁麻疹，其病因乃風(fēng)邪夾寒或夾熱郁表，現(xiàn)今臨床常用西藥或清熱藥治之，使病邪入里而解在表之癥狀，然蕁麻疹癥狀雖得以短暫緩解卻易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后又繼續(xù)使用前法治療，長此以往，則常導(dǎo)致過敏性鼻炎、哮喘，甚至肺部結(jié)節(jié)等。故臨床診治蕁麻疹應(yīng)從本而治，助正氣使病邪從表而解，例如證型為風(fēng)寒郁表或兼有陽虛者，則可用麻黃湯、麻黃附子細辛湯等加減治之，雖癥狀可能暫時加重，但卻是治本之策。掌握疾病的病因、病位、病機，做到最終從本而治，對于臨床診治至關(guān)重要。

2.4.2 體與用的關(guān)系與運用 體與用的關(guān)系亦是辨證論治思維中的一大特色。五臟體陰而用陽，區(qū)分補體與補用，對臨床診治意義巨大。例如，補肝，用酸補是補體，用辛補則是補肝之用，因肝主升發(fā)，辛升發(fā)，酸收斂。再如，《脾胃論·卷上·脾胃盛衰論》中言：“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽氣短、氣上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情慘慘而不樂，皆陽氣不足，陰氣有余，是體有余而用不足也”。故應(yīng)培土生金，以助肺氣[10]。

3 小結(jié)

中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)并非一夕之功，但陰陽思維及中醫(yī)理論自信是關(guān)鍵。在強化中醫(yī)經(jīng)典理論知識學(xué)習(xí)的同時，樹立中醫(yī)理論自信，運用好陰陽思維，轉(zhuǎn)變中醫(yī)臨床思維方式，培養(yǎng)學(xué)生靈活運用中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識的能力，從而提高其臨床實踐水平，對于當(dāng)代中醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)意義重大。