周立京 周衛(wèi)東 李玉林 皮珊珊 王培屹

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院, 湖南 長沙 410208；2.長沙市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科, 湖南 長沙 410007；3.上海民順中醫(yī)診所針灸科, 上海 200000；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院, 北京 100000；5.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院, 廣東 廣州 510000)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS) 是一種常見的婦科內(nèi)分泌代謝疾病，是由多遺傳因素、多基因和多環(huán)境因素等引起的以下丘腦-垂體-卵巢功能紊亂、持續(xù)性無排卵、月經(jīng)失調(diào)、不孕、高雄激素血癥、胰島素抵抗和卵巢多囊性改變等為特征的疾病[1]。西醫(yī)多運(yùn)用雌、孕激素調(diào)整月經(jīng)周期，應(yīng)用降糖藥物調(diào)整代謝異常，治療效果有限且不良作用較大。中醫(yī)認(rèn)為多囊卵巢綜合征的發(fā)病多與腎虛相關(guān)，并累及肝、脾兩臟；或是腎氣本虛，兼夾肝氣不舒、脾氣不調(diào)而加重腎氣之損傷，此時產(chǎn)生病理產(chǎn)物濕、痰、瘀，人身陽氣升發(fā)被遏而發(fā)為本病。三者常兼夾為病，但本病實質(zhì)在于臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致沖任氣血乏源、陰血不足、痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，瘀熱互結(jié)或寒凝血瘀，從而誘發(fā)本病。故本病以腎虛為本，氣血痰瘀為標(biāo)[2]。多以補(bǔ)腎活血、健脾化痰、疏肝解郁為主要治法。在臨床治療上多著眼于臟腑功能的失調(diào)，而忽略了感受外邪，特別是外感寒邪這一重要致病因素。本文試從外感寒邪閉郁玄府角度論述多囊卵巢的治療經(jīng)驗，并附醫(yī)案1則以饗同道。

月經(jīng)的正常與否與寒邪有著密切聯(lián)系?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸疤斓販睾?，則經(jīng)水安靜。天寒地凍，則經(jīng)水凝泣。天暑地?zé)?，則經(jīng)水沸溢”，即指出月經(jīng)與氣候變化的關(guān)系，當(dāng)自然之氣發(fā)為六淫襲于人體之時，寒溫之間的差異亦會導(dǎo)致婦人經(jīng)水出現(xiàn)異常。《諸病源候論》最早明確提出月經(jīng)不調(diào)的病因在于勞傷氣血兼外感風(fēng)冷之邪，宋金元時期大多沿襲此說并指出寒邪對于月經(jīng)的影響[3]。后世醫(yī)家對于外感風(fēng)寒之邪而致月經(jīng)不調(diào)這一學(xué)說多有發(fā)揮，明代醫(yī)家陳自明在《婦人良方大全》中指出：“婦人月水不通者，由勞傷血氣致令體虛，受風(fēng)冷邪氣客于胞內(nèi)……風(fēng)冷傷其經(jīng)血，血性得溫則宣流，得寒則澀閉。既為風(fēng)冷所搏，血結(jié)于內(nèi)，故令月水不通也”。此時對于經(jīng)水不通除了責(zé)之于患者自身氣血之虛外尚進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了風(fēng)冷邪氣對女子經(jīng)血的影響；清代醫(yī)家簫塤在《女科經(jīng)綸》中引用諸多醫(yī)家的觀點總結(jié)出“經(jīng)不調(diào)屬風(fēng)冷乘虛客胞中論”“月水不調(diào)屬風(fēng)冷之邪搏血論”的觀點，在旁征博引之下將風(fēng)冷這一致病因素再一次明確點出。綜合諸多醫(yī)家的觀點,不難發(fā)現(xiàn)月經(jīng)的正常與否與感受風(fēng)寒外邪有著密切聯(lián)系。而現(xiàn)代生活方式，使得女性PCOS發(fā)病率居高不下具備了客觀條件。時下，許多女性為追求美觀不循養(yǎng)生之道，或寒冬之季，衣著單薄，不避風(fēng)寒；或酷暑時節(jié)，累日吹空調(diào)，恣意食寒飲冷[4]等行為均會導(dǎo)致風(fēng)冷寒邪入里，除了損傷脾胃之外兼客于胞中而致經(jīng)水不利等癥。

寒邪具有收引凝滯的特點，《素問·舉痛論》中言“寒則氣收”?！鹅`樞·歲露》有“寒則皮膚緊而腠理閉”。寒邪侵襲肌表導(dǎo)致腠理郁閉，腠理閉則玄府不通。須冰等[5]認(rèn)為玄府乃“氣出入升降之門戶”，功能上貴于“開闔通利”。人體的精血津液都要通過玄府的開閉調(diào)控輸布，以濡養(yǎng)周身。人體各組織器官正常功能的實現(xiàn)都依賴于氣機(jī)升降出入順暢，而玄府又是氣出入升降之門戶，因此只有玄府開闔功能正常才能保證人體生命代謝活動的正常進(jìn)行。韓鳳娟等[6]認(rèn)為PCOS的病因病機(jī)主要是“氣液昧之”，致使痰濕、瘀血內(nèi)生，臟腑經(jīng)絡(luò)“玄府郁閉”，氣血津液出入受阻，出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕、肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮等癥狀。若玄府被寒邪所閉，不能發(fā)揮其開闔通利的功能，則會氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致氣血津液的病變，氣滯則津停、痰凝、血瘀，最終影響臟腑的正常功能而至導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，痰濕瘀血停滯胞宮，最終導(dǎo)致PCOS的發(fā)生。因此在PCOS的治療中同時應(yīng)把握其寒邪郁閉玄府的核心病機(jī)，以開通玄府散寒為主要治則，兼顧其氣血津液及臟腑功能的失調(diào)，痰濕重者佐以行氣化痰，久病及腎者佐以補(bǔ)腎散寒。

1 醫(yī)案舉隅

李某,女,23歲?；颊咭颉霸陆?jīng)后期6月”于2020年9月17日初診?；颊咴V15歲月經(jīng)初潮,平素月經(jīng)正常, 因讀研究生期間長期在低溫實驗室工作，月經(jīng)周期逐漸延后, 由開始30 d一行，至現(xiàn)在2～3個月一行, 經(jīng)量減少、色暗紅、有血塊。輔助檢查：彩超左卵巢大小約2.8 cm×1.8 cm×1.5 cm,其內(nèi)可見約8～10個卵泡，較大者直徑約1.3 cm，右卵巢大小約3.9 cm×2.4 cm×1.6 cm,其內(nèi)可見12個以上卵泡，較大者直徑約1.0 cm?，F(xiàn)癥見:面部浮腫，毛孔粗大，頸部僵硬不適，項部惡風(fēng)怕冷，額頭有痤瘡，大便不成形，手臂汗毛多，常覺乏力，納眠可，身材適中，無明顯肥胖。舌質(zhì)淡紅、舌體胖大、舌苔白膩，脈左三部浮緊重按有力，右三部沉弦緊。辨證：太陽郁閉，痰濕內(nèi)阻，方以葛根湯加減。處方：葛根45 g，麻黃6 g，桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草15 g，蒼術(shù)30 g，茯苓30 g，制附片15 g，生姜15 g，紅棗12枚。水煎服400 mL，14劑，日1劑，早晚分服，囑經(jīng)行停藥。

9月30日復(fù)診：自訴服藥至第8劑時月經(jīng)至，有痛經(jīng)，血塊多，月經(jīng)量可，頸椎僵硬有改善。處方：葛根45 g，麻黃6 g，桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草15 g，蒼術(shù)30 g，茯苓30 g，制附片15 g，熟地黃30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，生姜15 g，紅棗12枚。水煎服400 mL，14劑，日1劑，早晚分服。

隨后，患者仍以上法連續(xù)服藥3個月，連續(xù)3次月經(jīng)周期正常，12月17日，于東北大學(xué)醫(yī)院經(jīng)B超檢查提示：左卵巢大小約2.5 cm×1.6 cm，右卵巢大小約2.5 cm×1.2 cm，左側(cè)附件區(qū)可見1.8 cm×1.3 cm囊性回聲，邊界尚清楚。B超提示多囊消失，性激素檢查指標(biāo)正常，后續(xù)回訪月經(jīng)一直正常。

按語:《素問·上古天真論》云:“岐伯曰：女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長極。四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯。五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。即提示了女子的月經(jīng)來潮依賴于腎氣的充盛，腎氣充盛方能化生足夠的天癸使得月經(jīng)按時到來，而腎氣、天癸的正常發(fā)揮作用與玄府的暢通與否有著密切聯(lián)系，謝秀超等[7]認(rèn)為 PCOS 的根本病機(jī)是 “玄府郁閉，天癸泌至失?！?，其根本治法則應(yīng)為“開玄調(diào)癸”。此案患者因長期在低溫實驗室中工作，感受寒涼較甚，久而風(fēng)寒郁閉玄府、胞宮。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中指出：“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛……盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。玄府郁閉，必然導(dǎo)致氣機(jī)升降的失調(diào)，氣機(jī)逆亂則氣血津液代謝失常，兼之寒邪痹阻，最終會影響到腎與天癸的功能，最終導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。故治療上應(yīng)首開玄府之郁閉，方以葛根湯加減。

葛根湯出自于《傷寒論》第31條“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之”，第32條“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”。用于治療風(fēng)寒客于太陽經(jīng)，兼有項背強(qiáng)而不舒之癥?；颊叨嗍茱L(fēng)寒襲擾之下兼有頸部僵硬不適，正與葛根湯方證相應(yīng)。方中麻黃、桂枝辛溫解表，開玄府之郁閉，治療其玄府郁閉之核心病機(jī)，開通玄府以恢復(fù)氣機(jī)升降之通路?；颊呔檬芎耙u擾，除玄府之外內(nèi)里亦被寒邪所乘而見多囊，故方中加入制附片15 g,并配合溫經(jīng)通脈之桂枝以鼓動腎中之陽氣，溫散表里之寒邪，達(dá)到開通玄府、溫暖胞宮的目的；玄府郁閉，津液失調(diào)，津停則痰凝，故加入蒼術(shù)、茯苓健脾化痰；葛根升降清陽舒筋活絡(luò)；全方共奏開玄府、通腠理、散寒邪之功用。2診時患者月經(jīng)已來，此時考慮患者體內(nèi)寒邪久稽，難免傷及腎中精氣，故于原方中加入熟地黃、當(dāng)歸、川芎，附片與熟地黃之配伍，取法于仲景腎氣丸，全方溫補(bǔ)不離柔運(yùn)，標(biāo)本兼治。

2 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)并無多囊卵巢綜合征的病名，臨床多歸屬于“閉經(jīng)”“崩漏”“月經(jīng)后期”“不孕”等范疇。目前多囊卵巢綜合征的治療多著眼于臟腑功能的失調(diào)，但臨床錯綜復(fù)雜，常常容易忽略外感寒邪這一重要致病因素。中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點是整體觀點和辨證論治，把人看作是一個有機(jī)整體，這種整體性不僅表現(xiàn)在臟腑功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一密切配合，也表現(xiàn)在人體內(nèi)外的緊密聯(lián)系，當(dāng)寒邪郁閉玄府，則必然影響內(nèi)部臟腑功能正常運(yùn)行。因此在辨證論治時應(yīng)注重整體觀念，審證求因，分清主次，當(dāng)多囊卵巢患者的主要病因為寒邪郁閉玄府時，治病必求于本，治療時也應(yīng)該以開玄府法，散在表之寒邪，兼顧他癥，最終達(dá)到疾病痊愈的目的。