龍茜 管曉燕 肖琳琳 廖成成 王家佳 向美玲 向明麗 龍思岑

口腔正畸學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)的重要組成部分，理論性、實(shí)踐性均較強(qiáng)。該學(xué)科以顱、頜、面等軟組織結(jié)構(gòu)為主要研究對象，擁擠度分析、三維標(biāo)志點(diǎn)識別、診斷性排牙實(shí)驗(yàn)、頭影測量分析是其教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)[1]。該學(xué)科理論知識較為抽象，采用傳統(tǒng)的二維教學(xué)方法，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中較為吃力，加上課時安排較少，學(xué)生很難在有限學(xué)時內(nèi)熟練掌握正畸理論知識及實(shí)踐技術(shù)，無法滿足臨床口腔正畸教學(xué)的要求。因此，如何提高學(xué)生的臨床思維能力，提高理論知識水平及動手能力，成為臨床亟需解決的問題。近年來，數(shù)字化技術(shù)發(fā)展迅速，憑借著操作簡單、高效便捷、結(jié)構(gòu)可視化、真實(shí)反映三維形態(tài)等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于口腔正畸的檢查、診斷、治療、療效評估等多個方面，在極大提高診療的直觀性、精準(zhǔn)性的同時，也促進(jìn)了口腔正畸教學(xué)效果及教學(xué)質(zhì)量的提升[2-3]。案例教學(xué)法（case-based teaching，CBL）是一種以案例為中心的教學(xué)方法，近年來有學(xué)者將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，并取得顯著效果[4]。本研究旨在對近年來關(guān)于數(shù)字化輔助CBL 在口腔正畸教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為持續(xù)改善口腔正畸教學(xué)質(zhì)量提供借鑒。

1 口腔正畸教學(xué)模式的現(xiàn)狀分析

目前常見的教學(xué)模式主要有教師灌輸式教學(xué)、基于問題學(xué)習(xí)（promblem-based learning，PBL）、CBL三種模式。其中，PBL 教學(xué)法是一種“以學(xué)生為中心，以問題為出發(fā)點(diǎn)，圍繞關(guān)鍵問題進(jìn)行綜合性學(xué)習(xí)”的討論式教學(xué)模式。多年的教學(xué)實(shí)踐顯示，將PBL 教學(xué)法應(yīng)用于牙體牙髓病教學(xué)中，可在一定程度增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高問題解決能力及自我學(xué)習(xí)能力。但在口腔正畸教學(xué)中，PBL 教學(xué)效果并不顯著，難以有效促進(jìn)學(xué)生對理論知識的掌握和理解，在理論聯(lián)系實(shí)踐方面也不甚理想[5]。同時，PBL 教學(xué)法也很難在有限時間內(nèi)全面覆蓋所有知識點(diǎn)，一味的要求學(xué)生全面學(xué)習(xí)，機(jī)械性的記憶，會造成學(xué)生“消化不良”，非但達(dá)不到預(yù)期效果，更會導(dǎo)致回歸到傳統(tǒng)灌輸式的教學(xué)模式。因此，亟需探究一種新的教學(xué)模式。CBL 教學(xué)法是在PBL、病例討論模式的基礎(chǔ)上衍生出來的一種新的教學(xué)模式，該模式的核心和重點(diǎn)是“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”。在學(xué)習(xí)過程中，由教師首先介紹臨床典型病例，學(xué)生進(jìn)行剖析、討論，發(fā)掘臨床病例及相關(guān)疾病的診斷、治療、機(jī)制特點(diǎn)等相關(guān)知識點(diǎn)，在對疾病進(jìn)行充分分析的前提下，提出相關(guān)專業(yè)問題，引導(dǎo)學(xué)生有針對性的學(xué)習(xí)相關(guān)理論，以達(dá)到鞏固對疾病的認(rèn)識及理論的目的[6]。相比PBL 教學(xué)法，CBL 教學(xué)法在引導(dǎo)學(xué)生理解、掌握理論知識的同時，也提高了學(xué)生的臨床思維能力及知識運(yùn)用能力。

2 數(shù)字化口腔正畸教學(xué)的主要類型

口腔正畸教學(xué)主要目的是使學(xué)生全面掌握牙齒、面部、頜骨等各結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，了解錯牙合畸形的病因、病機(jī)，從而做出正確診斷并制定治療方案[7]。傳統(tǒng)的正畸教學(xué)主要采用口頭講授、石膏模型測量、X 線頭影測量等，往往存在重疊、放大、變形等問題，導(dǎo)致對于某些解剖結(jié)構(gòu)測量、定位的準(zhǔn)確性較差。近年來，數(shù)字化技術(shù)在口腔正畸教學(xué)中的應(yīng)用越來越廣泛，歸納起來主要有數(shù)字化模型測量、錐形束CT、三維數(shù)字化分析軟件三種類型。

2.1 數(shù)字化模型測量

牙牙合模型測量是正畸檢查、診斷的基本環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的教育方法主要在石膏模型上進(jìn)行手工測量，具有易磨損、測量精度低、測量速度慢、儲存空間大等弊端。目前常用的數(shù)字化模型測量方法主要包括激光掃描技術(shù)、硅橡膠印模CT 掃描重建技術(shù)、口內(nèi)掃描技術(shù)、白光掃描技術(shù)等，其中口內(nèi)掃描技術(shù)是一種新興的數(shù)字模型獲取方法，通過把光學(xué)掃描探頭伸入患者口內(nèi)，直接掃描粘膜、牙齒等軟硬組織，以實(shí)現(xiàn)數(shù)字模型的實(shí)時重建[8]。與傳統(tǒng)石膏模型相比，數(shù)字化模型具有儲存方便、不易損壞、測量精度高、便于信息交流等優(yōu)點(diǎn)。同時，用數(shù)字化模型替代石膏模型，也避免了印模材料的使用及印模制取過程中產(chǎn)生的模型變形、異物吸入等諸多風(fēng)險；指導(dǎo)學(xué)生直接應(yīng)用專業(yè)測量軟件在計算機(jī)上測量牙弓長度、牙齒寬度等，用于數(shù)字化診斷、檢查，簡化了正畸治療前的檢查流程，可快速獲得準(zhǔn)確的測量數(shù)值及分析結(jié)果，在提高診療效率的同時，也節(jié)約了測量成本[9]。

2.2 錐形束CT

曲面體層和X 線頭影測量是口腔正畸檢查、診斷的主要方法，但具有扭曲、重疊、變形等弊端，影響測量的準(zhǔn)確度。錐形束CT（CBCT）應(yīng)用二維平板探測器進(jìn)行環(huán)繞掃描即可獲得數(shù)據(jù)、重建三維影像，在3D 軟件操作下可觀察立體直觀的圖像，與真實(shí)組織按1 ∶1 比例復(fù)制，能夠精確反映顱面部結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系。與傳統(tǒng)影像學(xué)手段相比，CBCT 提升了醫(yī)師的觀察視野和范圍，不再受顱面骨骼、牙列的局限，可清晰看到神經(jīng)管、氣道、頜面部軟組織等結(jié)構(gòu)，而且具有輻射量小、成本低、成像快、設(shè)備簡單等優(yōu)勢[10]。通過三維重建技術(shù)，學(xué)生能夠直觀觀察顱骨、上下頜骨的解剖標(biāo)志點(diǎn)及顱頜骨形態(tài)；同時，在CBCT 圖像上進(jìn)行三維頭影測量，能夠獲得精確的測量結(jié)果，進(jìn)而做出正確的診斷、分析。而且，CBCT 有利于阻生牙/上呼吸埋伏牙的定位、顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)觀察、牙槽骨骨量的評價等，學(xué)生可以清晰看到存在的問題，更容易理解正畸理論知識[11]。

2.3 三維數(shù)字化分析軟件

三維數(shù)字化分析軟件是一款集病歷管理、資料收集、3D 診斷、3D 模擬、頭影測量、案例演示等于一體的綜合應(yīng)用軟件，該軟件將數(shù)字化技術(shù)、計算機(jī)技術(shù)緊密集合，將其應(yīng)用于口腔正畸教學(xué)中，使學(xué)生在對患者病歷相關(guān)資料的收集、管理、分析更加簡便、容易。三維數(shù)字化分析軟件通過與MRI、CT、CBCT 及相關(guān)軟件聯(lián)合應(yīng)用，可整合牙根、牙冠、軟組織、顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動，同時顯示多種軟硬組織結(jié)構(gòu)的三維顱頜面模型，如Dolphin、3Shape 是目前正畸教學(xué)常用的數(shù)字化分析軟件，通過Dolphin 軟件可建立、管理正畸病例信息數(shù)據(jù)庫，在觀察牙頜面部直觀映像、X 線頭影測量分析及模擬牙移動、治療過程中十分方便。可在磨牙遠(yuǎn)中移動時顯示上頜骨后段骨量，將牙根平行度納入矯治設(shè)計；進(jìn)行計算機(jī)虛擬排牙，可有效輔助臨床診斷、制定正確、有效的治療方案[12-13]。

3 數(shù)字化輔助的CBL 在口腔正畸教學(xué)中的應(yīng)用

CBL 教學(xué)法臨床性較強(qiáng)，病例依賴性高，由于正畸診斷、治療的特殊性，每個口腔正畸病例都留有大量的治療前后照片、X 線、模型等資料，給CBL 模式在正畸教學(xué)中的應(yīng)用創(chuàng)造了有利條件。同時，隨著數(shù)字化、計算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，數(shù)字化模型測量、錐形束CT、三維數(shù)字化分析軟件及網(wǎng)絡(luò)平臺在口腔正畸教學(xué)中的應(yīng)用也越來越廣泛，數(shù)字化輔助的CBL 模式也開始逐漸應(yīng)用于口腔正畸教學(xué)中，并取得顯著的教學(xué)效果。

3.1 CBL 在口腔正畸教學(xué)中的應(yīng)用

楊洋等[14]以39 名口腔修復(fù)臨床實(shí)習(xí)本科生為研究對象，隨機(jī)分為兩組，對照組采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)法，試驗(yàn)組采用CBL 教學(xué)法，選擇以口腔美學(xué)修復(fù)為主的病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，教學(xué)結(jié)束后對兩組學(xué)生進(jìn)行臨床考核和問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生臨床考核總分、滿意度評分均顯著高于對照組，表明CBL 教學(xué)法應(yīng)用于本科生口腔美學(xué)修復(fù)實(shí)習(xí)中，能有效地訓(xùn)練學(xué)生口腔美學(xué)修復(fù)的臨床思維，提高臨床綜合能力，輔助臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。曹禮等[15]研究認(rèn)為，CBL 教學(xué)模式目標(biāo)明確，實(shí)踐性突出，對于培養(yǎng)和提高學(xué)生分析、解決實(shí)際問題的能力、深化口腔臨床醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)改革具有重要意義。

3.2 CBL 聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)平臺在口腔正畸教學(xué)中的應(yīng)用

微信、QQ 等網(wǎng)絡(luò)平臺具有雙向互動溝通功能，將其應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，有利于打破以教師為中心的單向教學(xué)模式，同時使師生之間的交流突破時間、空間限制，便于資源共享，使彼此之間的交流、互動更為便捷、高效。劉曄等[16]將50 名口腔專業(yè)本科生隨機(jī)分為對照組、試驗(yàn)組，分別采用傳統(tǒng)教學(xué)法、微信平臺結(jié)合CBL 教學(xué)法，教學(xué)結(jié)束后采用問卷調(diào)查和期末試卷成績對兩種教學(xué)效果進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組92%的學(xué)生認(rèn)為試驗(yàn)組關(guān)于問題的討論更加深入，100%的學(xué)生認(rèn)為試驗(yàn)組關(guān)于學(xué)習(xí)資源的分享更加快捷。任麗萍等[17]選取40 名在口腔修復(fù)科實(shí)習(xí)的研究生為研究對象，對照組采用單純CBL 教學(xué)，試驗(yàn)組采用微信平臺輔助CBL 教學(xué)法，比較兩組學(xué)生日常工作、病歷書寫、360°評價、臨床思維、臨床技能。結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組360°評價、臨床思維、臨床技能成績均明顯高于對照組，表明在口腔修復(fù)科臨床教學(xué)中運(yùn)用微信平臺輔助CBL 模式，有助于提高學(xué)生臨床工作中的診療及溝通能力。

3.3 CBL 聯(lián)合數(shù)字化技術(shù)在口腔正畸教學(xué)中的應(yīng)用

侯建華等[18]將40 名口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生隨機(jī)分為兩組，PBL 組采用常規(guī)PBL 教學(xué)，CBL 組采用數(shù)字化輔助的CBL 教學(xué)，首先進(jìn)行數(shù)字化病例設(shè)計，通過Dolphin 軟件實(shí)現(xiàn)病例信息的分類管理、牙頜顱面結(jié)構(gòu)直觀映像、頭影測量分析等；其次進(jìn)行數(shù)字化病例分析和講解，提出初步的病例處理意見，學(xué)生課下自學(xué)，確定病例處理意見，并開展病例討論；最后由教師對學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評，利用Dolphin、3Shape 軟件輔助總結(jié)病例的機(jī)制特點(diǎn)、治療方案等。干預(yù)后通過學(xué)生滿意度調(diào)查、成績考核兩種形式對教學(xué)效果進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，CBL 組教學(xué)模式效果、學(xué)生滿意度及成績考核評分均明顯優(yōu)于PBL 組，表明數(shù)字化輔助的CBL 教學(xué)更適合于口腔正畸教學(xué)，有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力及知識掌握程度。

4 小結(jié)

口腔正畸學(xué)知識繁雜、內(nèi)容抽象，理論性及實(shí)踐性均較強(qiáng)，與口腔其他學(xué)科相比，正畸學(xué)知識點(diǎn)多且抽象，學(xué)生在短時間內(nèi)很難完全理解、掌握，導(dǎo)致其學(xué)習(xí)興趣較低，自主學(xué)習(xí)意識較差，加上在傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式下，學(xué)生只是被動的接受知識，缺乏獨(dú)立思考的動力和空間，學(xué)習(xí)積極性不高；而采用PBL 教學(xué)模式又很難在有限時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)所有知識點(diǎn)的全覆蓋。CBL 是一種國際流行的啟發(fā)式教學(xué)模式，在教學(xué)過程中，教師、學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任，并通過前期準(zhǔn)備，引導(dǎo)學(xué)生主動探索問題、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題[19]。數(shù)字化正畸具有客觀、定量、自動化等優(yōu)點(diǎn)，近年來數(shù)字化技術(shù)在正畸領(lǐng)域的應(yīng)用受到臨床學(xué)者的廣泛關(guān)注，被證實(shí)不僅能有效提高診斷、治療、療效評價的精準(zhǔn)性、直觀性，而且有利于提高臨床工作效率、實(shí)現(xiàn)資源共享。目前，數(shù)字化輔助的CBL模式在口腔正畸教學(xué)中的應(yīng)用尚處于初級階段，還存在很多技術(shù)難點(diǎn)，如口內(nèi)掃描時口內(nèi)唾液、舌及頭部移動等因素可影響圖像采集效果，國際上尚無統(tǒng)一的口腔正畸數(shù)字化診斷流程等。相信隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展及口腔正畸教學(xué)實(shí)踐的逐步深入，數(shù)字化輔助的CBL 在口腔正畸教學(xué)中的作用會愈發(fā)凸顯，將為口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展培養(yǎng)更多的高素質(zhì)專業(yè)人才。