呂嬿，蔣宇林，周希亞，戚慶煒，郭琦，劉俊濤

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科中心，國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100730)

胎兒新生兒溶血病(hemolytic disease of fetus and newborn，HDFN)是孕婦和胎兒之間血型不合導(dǎo)致的同種異體免疫性溶血。HDFN非常罕見，發(fā)生率約為3/100 000～80/100 000[1]，Rh血型不合是HDFN的主要原因。HDFN可導(dǎo)致胎兒貧血、胎兒水腫甚至胎死宮內(nèi)。宮內(nèi)輸血(intrauterine transfusion，IUT)治療技術(shù)開展之后，Rh血型不合導(dǎo)致胎兒貧血的總體存活率已經(jīng)提高到90%以上。由于我國Rh陰性血型非常稀有，臨床醫(yī)生對母胎Rh血型不合以及IUT的認(rèn)識普遍不足，現(xiàn)將我院診治的2例母胎Rh血型不合的病例進(jìn)行報道和分析如下。

一、病例資料

病例1，女，36歲，G4P2，A型RhD陰性血型，丈夫?yàn)镺型RhD陽性血型。2008年足月剖宮產(chǎn)分娩一活女嬰，血型不詳；2011年人工流產(chǎn)1次；2017年足月剖宮產(chǎn)分娩一活女嬰，O型RhD陽性血型，生后即發(fā)生溶血性黃疸，光療后好轉(zhuǎn)；上述妊娠均未行抗D免疫球蛋白保護(hù)。本次為自然妊娠，無創(chuàng)產(chǎn)前篩查低風(fēng)險，孕22周胎兒系統(tǒng)超聲未見異常。孕29+6周超聲發(fā)現(xiàn)胎兒水腫。2020年9月28日孕31+2周轉(zhuǎn)診來我院，查抗D抗體滴度1∶256。超聲提示胎兒水腫，頭皮厚1 cm，腹腔大量積液3.5 cm，心包積液4 mm；估計胎兒體重2 371 g(大于同胎齡應(yīng)有體重第99百分位數(shù))，羊水指數(shù)(AFI)18.4 cm；大腦中動脈收縮期峰值流速(MCA-PSV)67.4 cm/s，相當(dāng)于同孕周1.57倍中位數(shù)倍數(shù)(MoM)。考慮HDNF；完成地塞米松促胎肺成熟后，于31+4周在局麻下行臍靜脈穿刺，以臍帶胎盤入口附近為穿刺點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下20 G穿刺針一次成功，抽血測胎兒為A型RhD陽性血型，血紅蛋白(Hb)42 g/L。胎兒重度貧血診斷明確，遂行第1次IUT，經(jīng)臍靜脈緩慢推注羅庫溴銨2 mg，胎兒鎮(zhèn)靜滿意。輸注輻照、去白細(xì)胞后O型RhD陰性洗滌濃縮紅細(xì)胞(Hb 198 g/L)52 ml，輸注時間35 min。術(shù)畢抽血測胎兒Hb，因凝血導(dǎo)致檢測失敗，測胎兒MCA-PSV 60.4 cm/s(1.39 MoM)，估算Hb濃度96 g/L。術(shù)后每隔1～2 d行超聲多普勒血流監(jiān)測，孕32+3周測胎兒MCA-PSV 85 cm/s(1.88 MoM)，具備再次IUT指征。于孕32+4周在全麻下行臍靜脈穿刺，測胎兒Hb 40 g/L，輸注A型RhD陰性濃縮紅細(xì)胞(Hb 260 g/L)58 ml，輸注時間97 min，術(shù)畢抽血測胎兒Hb 82 g/L。孕33周因胎心監(jiān)護(hù)變異差，可疑胎兒宮內(nèi)窘迫，剖宮產(chǎn)分娩一活女嬰，1、3、5分鐘Apgar評分為5、8、8分，臍血Hb 90 g/L，出生體重2 590 g，轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。出生后48 h內(nèi)行2次換血治療，之后輔以光療。貧血和血小板減少考慮和IUT相關(guān)，予成份輸血。患兒出生后膽紅素升高，以直接膽紅素為主，原因不明，對癥治療后好轉(zhuǎn)。頭顱核磁未見異常，超聲心動圖提示房間隔小缺損(1 mm)，右室增大。出生后2個月，病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪至1歲，生長發(fā)育良好。

病例2，女，36歲，G2P1，A型RhD陰性血型，丈夫?yàn)锳型RhD陽性血型。2012年足月剖宮產(chǎn)分娩一活女嬰，A型RhD陽性血型，未行抗D免疫球蛋白保護(hù)。本次為自然妊娠，孕17+2周查抗D抗體滴度1∶8，定期監(jiān)測逐漸上升。2021年5月20日孕23+3周轉(zhuǎn)診來我院，抗D抗體滴度1∶32，胎兒系統(tǒng)超聲未見異常，MCA-PSV 29 cm/s(0.97 MoM)。定期行超聲多普勒血流監(jiān)測，MCA-PSV逐漸升高，至孕32+3周達(dá)72.3 cm/s(1.60 MoM)，考慮HDFN。完成地塞米松促胎肺成熟后，行臍靜脈穿刺，測胎兒為O型RhD陽性血型，Hb 9 g/L，輸注O型RhD陰性濃縮紅細(xì)胞(Hb 250 g/L)40 ml，輸注時間27 min，術(shù)畢抽血測胎兒Hb 143 g/L。術(shù)后定期監(jiān)測，MCA-PSV逐漸升高，至34+3周達(dá)79.3 cm/s(1.60 MoM)，考慮胎兒已滿34周，貧血有加重趨勢，可終止妊娠。于孕34+4周剖宮產(chǎn)分娩一活女嬰，1、3、5分鐘Apgar評分均為10分，臍血Hb 140 g/L，出生體重2 090 g，轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。出生后行換血治療1次，之后輔以光療。頭顱核磁未見異常，超聲心動圖提示動脈導(dǎo)管未閉(2 mm)。出生后20 d，病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪至3個月，生長發(fā)育良好。

二、討論

(一)RhD血型不合導(dǎo)致HDFN的發(fā)生機(jī)制

HDFN是由胎母輸血引起的，幾乎所有的妊娠都會發(fā)生自發(fā)性胎母輸血，微量的胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體循環(huán)，發(fā)生率和輸血量隨著孕齡增加而增加。前次妊娠、胎盤早剝、產(chǎn)前出血、母體腹部創(chuàng)傷、介入性宮內(nèi)操作、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、手取胎盤等事件也會導(dǎo)致胎母輸血。當(dāng)RhD陰性孕婦首次暴露于D抗原陽性的胎兒紅細(xì)胞時，初次免疫應(yīng)答產(chǎn)生的IgM抗體不易通過胎盤，因此首次妊娠時極少發(fā)生HDFN。再次妊娠，繼發(fā)免疫再次接觸到RhD抗原時，母體免疫記憶細(xì)胞迅速產(chǎn)生大量的IgG抗體，通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，胎兒紅細(xì)胞被破壞導(dǎo)致貧血，嚴(yán)重時出現(xiàn)胎兒水腫。首次妊娠時，由于“外祖母學(xué)說”(即Rh陰性孕婦在胎兒時，被其Rh陽性母親的少量Rh陽性血經(jīng)胎盤進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)生了初發(fā)免疫反應(yīng))，或是未識別的早期妊娠丟失，也可能發(fā)生HDFN，但一般病情較輕，不會發(fā)生重度胎兒貧血。

(二)RhD陰性孕婦抗D抗體滴度的監(jiān)測

RhD陰性孕婦首次產(chǎn)檢時應(yīng)詢問配偶血型，如果胎兒父親也為RhD陰性，其子女都將是RhD陰性。當(dāng)胎兒父親為RhD陽性時，國外會對RhD陽性的合子性進(jìn)行檢測，RhD陽性純合子的所有子女都將是RhD陽性。而RhD陽性雜合子的子女RhD陽性和陰性的概率各為50%，對這部分孕婦進(jìn)行母體血漿游離DNA檢測以判斷胎兒的RhD血型。RhD陰性胎兒不存在HDFN的風(fēng)險，RhD陽性的胎兒需要進(jìn)一步監(jiān)測。我國RhD陰性血型的發(fā)生率遠(yuǎn)低于國外，RhD陽性的合子性檢測以及母體血漿游離DNA對胎兒RhD血型的檢測在我國沒有廣泛開展。在排除配偶為RhD陰性之后，所有RhD陰性孕婦在首次產(chǎn)檢時均應(yīng)行間接Coomb’s試驗(yàn)，監(jiān)測抗D抗體滴度。當(dāng)抗D抗體滴度達(dá)到臨界值，即1∶16或1∶32，說明胎兒存在輕中度貧血風(fēng)險，此時不用再繼續(xù)監(jiān)測滴度，而應(yīng)測量胎兒MCA-PSV，評估胎兒貧血的嚴(yán)重程度。

RhD陰性孕婦抗D抗體滴度的篩查策略：(1)未發(fā)生同種異體免疫的孕婦：首次產(chǎn)檢間接Coomb’s試驗(yàn)陰性后，在孕28周時行第2次篩查，如果結(jié)果仍為陰性，建議行抗D免疫球蛋白保護(hù)(300 μg肌肉注射)。分娩后行第3次篩查，部分注射了抗D免疫球蛋白的孕婦抗D抗體滴度會呈現(xiàn)低水平升高，但除非滴度大于1∶4，否則都應(yīng)在分娩后72 h內(nèi)再次給予抗D免疫球蛋白保護(hù)。當(dāng)發(fā)生可能導(dǎo)致胎母輸血的事件之后，也應(yīng)給予抗D免疫球蛋白保護(hù)。(2)初次發(fā)生妊娠合并同種異體免疫的孕婦：抗D抗體滴度穩(wěn)定時，每個月進(jìn)行1次篩查。如果滴度升高，增加篩查頻率，直至臨界值。(3)再次發(fā)生妊娠合并同種異體免疫的孕婦：抗D抗體滴度監(jiān)測對篩查貧血意義不大，孕16～18周起應(yīng)每周進(jìn)行1次MCA-PSV檢測?？笵抗體滴度大于1∶1 024或者前次孕24周前發(fā)生HDFN的孕婦可考慮血漿置換或靜脈注射丙種免疫球蛋白。

(三)胎兒貧血的產(chǎn)前篩查

胎兒Hb濃度隨著孕周增加而升高，胎兒貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：胎兒Hb比相應(yīng)孕周正常值低2個標(biāo)準(zhǔn)差以上。直接采集胎兒血樣測定Hb是診斷胎兒貧血的金標(biāo)準(zhǔn)，采用相應(yīng)孕周Hb的MoM對貧血進(jìn)行分級，0.83～0.65 MoM為輕度貧血，0.64～0.55 MoM為中度貧血，小于0.55 MoM為重度貧血[2]。通過超聲測量MCA-PSV可以無創(chuàng)地估算胎兒Hb水平，臨床上多采用MCA-PSV的MoM值對中重度貧血進(jìn)行篩查，以>1.5 MoM為判斷標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度可達(dá)100%，特異度為88%[2]。但超聲醫(yī)生應(yīng)接受培訓(xùn)，按照產(chǎn)科多普勒血流測量規(guī)范進(jìn)行測量[3]。超聲篩查不應(yīng)早于16周，因?yàn)?6周前無論是胎兒血樣采集還是IUT都不可行；建議篩查頻率為每周1次，病情進(jìn)展迅速可增加檢測頻率。

(四)IUT

1.輸血指征：MCA-PSV>1.5 MoM時應(yīng)采集胎兒血樣測定Hb，同時做好IUT準(zhǔn)備。中度貧血是IUT的最佳時機(jī)，能預(yù)防嚴(yán)重貧血和胎兒水腫的發(fā)生，降低胎兒和新生兒死亡率。臨床上多以紅細(xì)胞壓積(Hct)<30%作為IUT的閾值[4]。本文中病例1來我院時已經(jīng)發(fā)生了胎兒水腫，雖經(jīng)2次IUT，改善了貧血，延長了孕周，但胎兒水腫在宮內(nèi)并無明顯好轉(zhuǎn)。而病例2通過MCA-PSV的規(guī)律監(jiān)測，在即將發(fā)生中度貧血時及時進(jìn)行了IUT，達(dá)到了胎兒娩出后無貧血的理想目標(biāo)，減輕了新生兒治療的負(fù)擔(dān)，縮短了住院時間。

2.供體血要求：選擇和胎兒ABO血型一致或是O型RhD陰性紅細(xì)胞。血制品經(jīng)過輻照以預(yù)防移植物抗宿主病，采用去除白細(xì)胞輸血技術(shù)以避免巨細(xì)胞等病毒感染。為減少輸血量，采用Hct為75%～85%的濃縮紅細(xì)胞。Hct濃度不宜更高，否則會導(dǎo)致輸注困難，延長手術(shù)時間，增加機(jī)械性溶血的風(fēng)險。

3.麻醉：病例1的第2次IUT和病例2均采用全麻。單次、短暫的麻醉不會影響胎兒腦發(fā)育，但對于單次3 h以上或是多次胎兒期手術(shù)操作，仍應(yīng)權(quán)衡麻醉藥物的潛在風(fēng)險[5]。IUT也可在局麻下進(jìn)行，但因?yàn)樘弁椿蚓o張，孕婦通常不能很好配合，哪怕僅僅是大幅度的呼吸運(yùn)動，也可能導(dǎo)致穿刺針移位，增加穿刺點(diǎn)出血、臍帶血腫或撕裂的風(fēng)險。向胎兒注射肌松藥能減少胎動，本文兩例患者IUT時均采用羅庫溴銨1 mg/kg經(jīng)臍靜脈給藥；但如遇緊急剖宮產(chǎn)，新生兒娩出后短時間內(nèi)可能無法自主呼吸，需要?dú)夤懿骞堋?/p>

4.輸血途徑：超聲引導(dǎo)下經(jīng)臍靜脈輸血是最常用的途徑。推薦在臍帶胎盤入口附近進(jìn)行穿刺，因?yàn)樵摬课幌鄬潭ǎ┐提樢莆坏娘L(fēng)險較小。也可以選擇臍靜脈游離段或胎兒肝內(nèi)段進(jìn)行穿刺。病例2為后壁胎盤，選擇臍靜脈游離段作為穿刺點(diǎn)，得益于滿意的麻醉，過程順利。胎齡過小(<孕22周)或由于位置問題無法建立血管通路時，可考慮經(jīng)腹腔輸血，但療效較差，特別是水腫胎兒，淋巴回流障礙會影響紅細(xì)胞的吸收[6]。

5.輸血量和輸血速度：輸血量的計算要結(jié)合胎兒孕周、體重、Hb水平、供體紅細(xì)胞濃度和目標(biāo)Hb值綜合判斷，目前可使用的公式較多，臨床醫(yī)生應(yīng)選擇最為熟悉和便捷的方法[7]。需要注意的是，參考水腫胎兒的頭圍和腹圍估算體重，再計算得到的輸血量往往大于實(shí)際所需。因此胎兒水腫時，建議結(jié)合孕周和股骨長估算體重，計算輸血量。本文兩例IUT的輸血量均參考了英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會網(wǎng)站發(fā)布的計算程序(https：//fetalmedicine.org/research/assess/anemia)。孕24周后IUT的目標(biāo)Hct為40%～50%，更高可能會導(dǎo)致血液過于粘稠，增加并發(fā)癥的風(fēng)險[7]。輸血速度先快后慢，一開始約為1 ml/min，當(dāng)超聲確認(rèn)從針尖流出的血平穩(wěn)進(jìn)入臍靜脈且胎心平穩(wěn)后，可加快至2～5 ml/min[8]。本文兩例IUT的輸血速度為0.6～1.5 ml/min；臍帶水腫、穿刺針貼附血管壁以及供體紅細(xì)胞濃度過高都可能導(dǎo)致輸血速度降低。

6.再次IUT時機(jī)：指征和首次IUT無差別，推薦結(jié)合輸血后胎兒Hb水平及其下降速度決定再次IUT的時機(jī)。IUT后Hb下降的主要原因有兩個：一是抗體持續(xù)破壞胎兒紅細(xì)胞，一般3次IUT后成人紅細(xì)胞才能全部替代胎兒紅細(xì)胞；二是成人紅細(xì)胞的自身代謝破壞。第1次、第2次、第3次IUT后Hb的下降速度分別為每天4 g/L、3 g/L和2 g/L[9]。和胎兒紅細(xì)胞相比，成人紅細(xì)胞體積小、剛性低，因此IUT后MCA-PSV對胎兒貧血的預(yù)測能力下降。第1次IUT后，仍可采用MCA-PSV>1.69 MoM作為再次輸血的指征。但兩次IUT后，不建議再根據(jù)MCA-PSV決定輸血間隔[7]。病例1第1次IUT后Hb下降速度約為每天9 g/L，明顯高于文獻(xiàn)報道[9]。推測其原因可能與下述因素有關(guān)：首先，胎兒水腫是IUT后Hb迅速下降的獨(dú)立危險因素。水腫胎兒溶血更嚴(yán)重，紅細(xì)胞繼續(xù)被迅速破壞，而且IUT后隨著水腫好轉(zhuǎn)，液體從第三間隙轉(zhuǎn)移到血管，血液稀釋也會進(jìn)一步加重Hb的下降[10]；第二，病例1第1次IUT的供體血Hct較低，僅為66%；第三，由于樣本凝血導(dǎo)致檢測失敗，病例1未獲得輸血后胎兒Hb的實(shí)測值，只能通過MCA-PSV估算，實(shí)際Hb水平很可能低于估算值。再次說明，準(zhǔn)確測量輸血后胎兒Hb水平對于評估療效、決定再次輸血時機(jī)至關(guān)重要。之后病例2的治療經(jīng)驗(yàn)提示，抽取臍血樣本后立即轉(zhuǎn)移到EDTA抗凝管，即刻送血?dú)夥治?，是檢測胎兒Hb水平最迅速和準(zhǔn)確的方法。

7.IUT相關(guān)并發(fā)癥：主要包括穿刺部位出血、臍帶血腫或撕裂、胎兒心動過緩或過速、感染等，每個胎兒和每次IUT胎兒丟失的風(fēng)險分別為1.8%和0.6%，誤穿臍動脈、胎兒游離段臍帶穿刺，以及未對胎兒使用肌松藥是導(dǎo)致并發(fā)癥的危險因素[11]。對于可存活的胎兒，IUT前應(yīng)完成地塞米松促胎肺成熟治療，IUT同時做好緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。

(五)分娩時機(jī)

目前尚無高質(zhì)量研究指導(dǎo)貧血胎兒和IUT后的胎兒該何時分娩。理想的情況是在孕37～38周分娩，胎兒無貧血或貧血僅為輕中度。足月前繼續(xù)妊娠的風(fēng)險包括：胎兒貧血加重需要再次IUT，病情進(jìn)展導(dǎo)致胎兒水腫甚至胎死宮內(nèi)；而足月前終止妊娠的風(fēng)險包括：早產(chǎn)、高膽紅素血癥和貧血(且二者對早產(chǎn)兒的危害更大)等。臨床上應(yīng)權(quán)衡利弊，個體化地決定分娩時機(jī)。多數(shù)情況下，孕34～35周之后很少再開展IUT[7]。

(六)新生兒并發(fā)癥

IUT后新生兒最主要的短期并發(fā)癥是溶血導(dǎo)致的高膽紅素血癥。本文兩例患兒經(jīng)歷了一次或數(shù)次換血及光療，沒有出現(xiàn)核黃疸。其他并發(fā)癥包括：貧血、血小板減少和肝內(nèi)膽汁淤積。值得一提的是，雖然溶血表現(xiàn)為間接膽紅素增高，但病例1患兒出生后的黃疸以直接膽紅素升高為主，考慮和肝內(nèi)膽汁淤積有關(guān)，病因尚不明確。LOTUS研究發(fā)現(xiàn)4.8%的兒童遠(yuǎn)期出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育損傷，胎兒水腫是獨(dú)立危險因素[12]。同一中心對患兒進(jìn)行了健康相關(guān)的生活質(zhì)量和行為功能評分，總體結(jié)局良好[13]。嚴(yán)重胎兒貧血可能會增加成年后心血管疾病的風(fēng)險[14]?；純旱拈L期預(yù)后有賴于更多研究數(shù)據(jù)的積累。

目前在我國，RhD陰性孕婦應(yīng)按照尚未發(fā)生同種異體免疫、首次妊娠或再次妊娠合并同種異體免疫分類，進(jìn)行抗D抗體滴度篩查。采用超聲多普勒MCA-PSV檢查對胎兒貧血進(jìn)行篩查。IUT是治療胎兒貧血安全有效的方法，中度貧血是最佳的輸血時機(jī)。本文兩例患者的治療經(jīng)驗(yàn)提示合理的治療時機(jī)、恰當(dāng)?shù)墓w血濃度、充分的麻醉鎮(zhèn)靜、合適的穿刺點(diǎn)選擇、均勻的輸血速度、準(zhǔn)確的輸血量計算以及獲得輸血后胎兒Hb的實(shí)測值是IUT的關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)。對于IUT后的胎兒，應(yīng)個體化決定其分娩時機(jī)，患兒出生后要注意近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的監(jiān)測和治療。