唐麗君

(四川師范大學(xué) 歷史文化與旅游學(xué)院，四川 成都 610000)

宋人周密是宋末元初著名的筆記大家，從他的筆記《齊東野語(yǔ)》 《癸辛雜識(shí)》中透露了大量有關(guān)他對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的獨(dú)特認(rèn)識(shí)，這些認(rèn)識(shí)對(duì)于我們了解宋代醫(yī)學(xué)史或社會(huì)觀念大有裨益.周密雖曾做過(guò)和劑藥局監(jiān)門(mén)官，但畢竟不是專業(yè)醫(yī)者，因此他對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的理解程度與專業(yè)醫(yī)者存在差距.一定程度上，周密代表著略高于普通大眾所掌握的專業(yè)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)知水平.此前關(guān)注或?qū)ｎ}研究周密筆記的學(xué)者，多是著眼于周密筆記的書(shū)寫(xiě)、版本、史料價(jià)值及文學(xué)價(jià)值，抑或?qū)ζ溽t(yī)學(xué)筆記的史料整理，稀見(jiàn)專題探討周密醫(yī)學(xué)筆記內(nèi)容或周密醫(yī)學(xué)觀念的論著問(wèn)世(1)對(duì)周密筆記的相關(guān)研究者頗多，但大多涉及筆記的某一方面內(nèi)容、筆記書(shū)寫(xiě)、版本及價(jià)值予以關(guān)注，如安芮璿：《宋人筆記研究——以隨筆雜記為中心》，復(fù)旦大學(xué)博士學(xué)位論文，2005年；湯清國(guó)：《周密筆記研究》，上海師范大學(xué)博士學(xué)位論文，2015年；馮溢華：《淺談周密筆記中的變怪讖應(yīng)之談》，《太原師范學(xué)院學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2005年第2期第93-98頁(yè)；湯清國(guó)：《從周密筆記看中國(guó)古代筆記的敘事特征》，《江南論壇》2016年第11期，第33-35頁(yè)；操瑞文,張曉利：《史體視域下周密筆記的體例特征》，《嘉興學(xué)院學(xué)報(bào)》2013年第1期，第55-60頁(yè).偶見(jiàn)一篇有關(guān)周密醫(yī)學(xué)筆記的論文僅止于史料整理，如暴連英：《周密筆記雜著中的醫(yī)藥學(xué)史料擇述》，《中醫(yī)文獻(xiàn)雜志》2008年第2期，第23-24頁(yè)..故本文將側(cè)重探討周密的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)與態(tài)度，主要梳理其對(duì)情志理論、疽發(fā)背病理、氣血凝注理論以及針刺療法方面的認(rèn)知情況，意欲對(duì)周密醫(yī)學(xué)筆記有較為深刻的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也為今人了解宋人醫(yī)學(xué)觀念找到線索和路徑.

1 情志理論

七情內(nèi)傷，是因七情過(guò)激引起臟腑氣機(jī)失調(diào)而導(dǎo)致疾病發(fā)生的常見(jiàn)致病因素.在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論發(fā)展過(guò)程中，七情內(nèi)傷逐漸作為一種常識(shí)性病理因素在民間傳播.歷代醫(yī)家十分重視情志與疾病的關(guān)系，如楊泉《物理論》曰：“凡病可治也，人不可治也.體羸性弱，不堪藥石；或剛暴狷急，喜怒不節(jié)；或情欲放縱，貪淫嗜食；此皆良醫(yī)不能加功焉.夫君子病也，猶可為也；必使無(wú)病也，不可為矣.蓋謂節(jié)其飲食，量其多少也”[1].楊泉提及人若因天性體質(zhì)羸弱、性情剛暴，喜怒不常以及情欲放縱者皆為頑疾，為不可治之病.

到了宋代，世人尚醫(yī)的風(fēng)尚使得這一病理常識(shí)廣為流傳.宋人周守忠的《養(yǎng)生類纂》載：“知喜怒之損性，故豁情以寬心；知思慮之銷(xiāo)神，故損情而內(nèi)守；知語(yǔ)煩之侵氣，故閉口而忘言；知哀樂(lè)之損壽，故抑之而不有；知情欲之竊命，故忍之而不為”[5].周守忠也倡導(dǎo)調(diào)節(jié)情志以養(yǎng)生的方法.宋人張畋《九河公語(yǔ)錄》提道“人能于病中移其心，如對(duì)君父，慎之靜之，自愈.”[6]所謂病中若能移其心，即調(diào)節(jié)情志，則疾病有自愈之可能.《金史》載楊云翼“?；硷L(fēng)痹，至是稍愈，上親問(wèn)愈之之方，對(duì)曰：‘但治心耳，心和則邪氣不干，治國(guó)亦然，人君先正其心，則朝廷百官莫不一于正矣.’”[7]楊云翼雖是以醫(yī)為喻，諫金哀宗明治國(guó)之理，但也從側(cè)面表明古人對(duì)情志調(diào)節(jié)以配合疾病治療的重要性.正是歷代醫(yī)家與尚醫(yī)之人對(duì)傳統(tǒng)情志理論的發(fā)揚(yáng)和傳播，使得情志致病以及調(diào)節(jié)情志以治愈疾病的常識(shí)普遍在社會(huì)流傳.而周密對(duì)情志理論的接受源自他閱讀到的一些有關(guān)情志致病的醫(yī)案，如提及喜過(guò)甚而致下頜脫臼的幾種情況，有因聆聽(tīng)匡衡說(shuō)《詩(shī)》而致脫臼，也有因子登進(jìn)士第，其父喜極過(guò)度，脫頤而卒；同樣的情況又發(fā)生在樊紀(jì)的父親身上，因樊紀(jì)登第而下頜脫臼，好在未釀成悲劇[8]102.

周密認(rèn)為，這類病因與“喜則氣緩”有關(guān)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“人有五藏化五氣，以生喜怒悲憂恐，故喜怒傷氣，寒暑傷形；暴怒傷陰，暴喜傷陽(yáng)”.唐人王冰補(bǔ)注云：“五藏，謂肝心脾肺腎.五氣，謂喜怒悲憂恐.然是五氣更傷五藏之和氣矣.”“喜怒之所生，皆生于氣，故云喜怒傷氣”[9].《素問(wèn)》指出，只有通過(guò)臟腑功能活動(dòng)才能產(chǎn)生各種情志活動(dòng).中醫(yī)將這些情志變化稱為五志或七情，因而所言五藏化生五氣，而氣是臟腑經(jīng)絡(luò)組織功能活動(dòng)的體現(xiàn)，同時(shí)又是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，它布散于全身，無(wú)處不在，無(wú)時(shí)不有，運(yùn)行不息.所以當(dāng)情志過(guò)激時(shí)，或致臟腑組織耗氣太過(guò)，或致臟腑之氣升降出入失常，出現(xiàn)氣“上、緩、消、下、亂、結(jié)、收、泄、耗”等不同病理改變，產(chǎn)生諸多病癥[10]141-142.

“喜則氣緩”，過(guò)度喜樂(lè)導(dǎo)致心氣渙散不收，甚者心氣暴脫、神志失常，用力過(guò)猛還可致下頜脫臼，若不及時(shí)醫(yī)治則危及生命.清人梁章鉅也云：“人但知過(guò)怒過(guò)哀足以害性，而不知過(guò)喜過(guò)樂(lè)，亦足以傷生”[11].大喜則傷陽(yáng)、蕩心，也會(huì)導(dǎo)致人的形體的損傷.可見(jiàn)，周密認(rèn)為醫(yī)籍文本所言“喜則氣緩”是情志過(guò)甚，與解頤的病理表現(xiàn)完全符合.因此，“喜則氣緩”成為周密詮釋脫頤病理的理論支撐.

2 “疽發(fā)背”病理新識(shí)

周密在《齊東野語(yǔ)》中，載有一則其族伯晚年疽發(fā)背的醫(yī)案：

族伯臨川推官，平生以體孱氣弱，多服烏附、丹砂.晚年疽發(fā)背，其大如扇，醫(yī)者悉歸罪于丹石之毒，凡菉粉、羊血解毒之品，莫不遍試，殊不少損.

或以后市街老祝醫(yī)為薦者，祝本瘍醫(yī)，然指下極精.診脈已，即云：“非敢求異于諸公，然此乃極陰證.在我法中，正當(dāng)多服伏火朱砂及三建湯，否則非吾所知也.”諸子皆有難色，然其勢(shì)已殆，姑嘗試一二小料.而祝復(fù)俾作大劑，頓服三日后，始用膏藥敷貼，而丹砂、烏附略不輟口，余半月而瘡遂平.凡服三建湯二百五十服，此亦可謂奇工矣.

洪景盧所載，時(shí)康祖病心痔，用圣惠方治腰痛，鹿茸、附子藥服之而差.又福州郭醫(yī)用茸、附醫(yī)漏痔疾，皆此類也.

一般情況下，模糊控制規(guī)則的設(shè)計(jì)遵循這樣的理念[11-13]：當(dāng)偏移量較大時(shí)，以消除偏移為主;當(dāng)偏移較小，但偏移改變量較大時(shí)，以保持系統(tǒng)的穩(wěn)定性為主，防止超調(diào)。在上述設(shè)計(jì)理念的基礎(chǔ)之上，結(jié)合豎井掘進(jìn)機(jī)在破巖掘進(jìn)中的具體工況，為每個(gè)模糊控制器確定49條模糊控制規(guī)則，現(xiàn)以XOZ平面上的偏移與偏移改變量為例，對(duì)模糊控制規(guī)則進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

蓋癰疽皆有陰陽(yáng)證，要當(dāng)決于指下，而今世外科往往不善于脈，每以私意揣摩，故多失之，此不可不精察也.[8]168

癰疽是一種常見(jiàn)的證候，《說(shuō)文解字》云：“疽，久癰也.”又云：“癰，腫也.”段玉裁注云：“癰而久潰，沮洳然也.”又釋癰云：“腫，癰也，瘤，腫也”[12].癰，證見(jiàn)身體某部位的腫塊，進(jìn)一步惡化或潰爛則為疽.癰疽發(fā)于身體的某一部位，則有不同的病名及治法，如疽發(fā)于背，以病名形式見(jiàn)于《劉涓子鬼遺方》：“凡發(fā)背，外皮薄者為癰，皮堅(jiān)為疽.如此者，多現(xiàn)先兆，宜急治之.皮堅(jiān)甚大者，多致禍矣”，[13]40發(fā)于背部者，皮薄者為癰，皮堅(jiān)且甚大者為疽，成疽即表明病情已非常嚴(yán)重，須立刻治療.

關(guān)于疽發(fā)背的病機(jī).《靈樞經(jīng)》云：“……寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰疽.寒氣化為熱，熱盛則腐肉，肉腐則為膿”[14]，《靈樞經(jīng)》詮釋了癰疽的病機(jī)，認(rèn)為癰疽乃寒邪入于經(jīng)絡(luò)致血?dú)獠煌ǘ?，寒氣在?nèi)阻滯轉(zhuǎn)為熱盛，使肌肉腐爛而為膿.自《靈樞經(jīng)》以下至元代，各有醫(yī)學(xué)文本對(duì)癰疽病機(jī)理論的發(fā)展，此處以表格形式將歷代醫(yī)學(xué)文本對(duì)癰疽發(fā)背理論詮釋列于表1，以便理解.

表1 歷代醫(yī)學(xué)文籍對(duì)疽發(fā)背病機(jī)理論的詮釋

從表1可知，對(duì)癰疽病機(jī)理論的發(fā)展有以下幾點(diǎn)：

第一，外邪一直作為癰疽發(fā)背的核心病理在歷代醫(yī)學(xué)文本中予以發(fā)展和闡釋.中醫(yī)理論講風(fēng)寒暑濕燥火六氣太過(guò)引發(fā)疾病稱為六淫或六邪.自《靈樞經(jīng)》時(shí)代的“寒邪客于經(jīng)絡(luò)”；到晉朝劉涓子所言的以“風(fēng)熱外邪為主的陽(yáng)毒”；到巢元方以“五臟背俞理論為基礎(chǔ)的寒邪客于經(jīng)絡(luò)”；再到南宋陳言歸于外因的“寒熱風(fēng)濕”；可以看到，外邪的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，以寒邪為主的外邪致疽發(fā)背論發(fā)展到宋代為寒熱風(fēng)濕.

第二，自劉涓子以來(lái)所形成的藥石之過(guò)為主的病因闡釋，在唐以后逐漸定型，成為疽發(fā)背病機(jī)理論的普遍理論支撐.這一理論的首倡者為晉人劉涓子，權(quán)威固定者為唐人孫思邈，他認(rèn)為癰疽的病源多是藥石太過(guò)而致[16]473，這與晉人劉涓子所持“人服金石燒煉之藥”的觀點(diǎn)一致，這二人所處時(shí)代恰有服石風(fēng)尚的普遍性.到了宋代，對(duì)疽發(fā)背病機(jī)理論的解釋雖各有發(fā)展，如醫(yī)家陳言雖分內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三種，卻仍然保留了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文本中藥石過(guò)甚的說(shuō)法.

周密所載疽發(fā)背一案中，族伯“平生以體孱氣弱，多服烏附、丹砂”，恰好有服食丹石史.南方人好服烏附之類的熱藥，與病人的素體衰弱和社會(huì)上流行的風(fēng)氣有關(guān).宋人周去非在《嶺外代答》中云：“夫南方盛熱而服丹砂，非以熱益熱也，蓋陽(yáng)氣不固，假以熱藥以收拾爾.”[21]也提及南方人素體稟弱者好服附子、丹砂一類之藥以固陽(yáng)氣的情況.因而，醫(yī)者歸罪于丹石之毒是有理論支撐以及病人服藥史現(xiàn)狀相應(yīng)的.宋代醫(yī)家或士人將疽發(fā)背病機(jī)理論歸于藥石之毒的醫(yī)案隨處可見(jiàn)，如莊綽《泊宅編》載吳興人吳景淵常年服用硫黃，二十年后，其長(zhǎng)子吳駝疽發(fā)背而卒的原則.[22]27正與孫思邈所言“上世服石，遂令子孫多有此疾”相應(yīng).宋人方勺認(rèn)為疽發(fā)背的病機(jī)主要是服藥或服金石中毒，這是因?yàn)楫?dāng)時(shí)的社會(huì)中普遍流行服石風(fēng)尚引起的.[22]47《夷堅(jiān)支志乙》也提到吳人章縣丞祖母年七十，晚年疽發(fā)背，外科張生也將其歸因于服食丹藥過(guò)甚毒發(fā)所致.[23]828

可見(jiàn)，在民間占據(jù)主導(dǎo)的疽發(fā)背病機(jī)理論是藥石之毒.宋代普通醫(yī)家、士人也對(duì)此認(rèn)知頗為深刻，甚至有以父輩服藥石則子孫輩必發(fā)背而卒的醫(yī)例，來(lái)警告士人不要妄服金石之藥.在這一普遍的病機(jī)理論認(rèn)識(shí)下，醫(yī)家多以解毒為基礎(chǔ)治療疽發(fā)背，看來(lái)預(yù)后效果極差，幾乎沒(méi)有治愈的案例.

第三，南宋時(shí)期，“疽發(fā)背”病機(jī)理論出現(xiàn)了以陰陽(yáng)二綱為解釋基礎(chǔ)的情況.何為陰陽(yáng)？《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也.治病必求于本”.[24]陰陽(yáng)是天地自然界運(yùn)行的總規(guī)律，萬(wàn)物賴之以為主，是自然界萬(wàn)物生長(zhǎng)變化的內(nèi)在力量.那么，疾病作為萬(wàn)物之一，它的發(fā)生和發(fā)展變化的根本原因也就在于陰陽(yáng)的失調(diào)，因?yàn)殛庩?yáng)是天地萬(wàn)物生長(zhǎng)變化的總規(guī)律.因此，在治療疾病中首先要診察陰陽(yáng)的失調(diào)狀況，然后糾正陰陽(yáng)的盛衰偏頗，恢復(fù)和促進(jìn)其平衡協(xié)調(diào).[10]28以陰陽(yáng)為綱用以解釋疽發(fā)背見(jiàn)于南宋陳言的《三因極一病證方論》中，陳言用內(nèi)因、外因及不內(nèi)外因三類劃分疽發(fā)背的病機(jī)，在治則中十分強(qiáng)調(diào)用把脈區(qū)分陰證和陽(yáng)證，他提出的“陰則熱治，陽(yáng)則冷治”.這一觀點(diǎn)實(shí)際上是對(duì)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所謂“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”一說(shuō)的強(qiáng)調(diào)與發(fā)展，即將陰陽(yáng)視為癰疽的辨證總綱.陳言的這一提法由元人楊清叟繼承下來(lái)并總結(jié)成解釋疽發(fā)背病機(jī)的新認(rèn)知，而在臨床上的運(yùn)用，在周密族伯疽發(fā)背這則醫(yī)案中得以實(shí)現(xiàn)，并成功治愈.周密感嘆：“蓋癰疽皆有陰陽(yáng)證，要當(dāng)決于指下，而今世外科往往不善于脈，每以私意揣摩，故多失之，此不可不精察也”，實(shí)際上也是對(duì)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所謂“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”之說(shuō)的回應(yīng).

從疽發(fā)背病機(jī)理論的沿革歷程中可以發(fā)現(xiàn)，到了宋代，最易受民間認(rèn)可的病機(jī)解釋是藥石之毒.不論是醫(yī)家還是尚醫(yī)士人，普遍接受著流傳近八百年的理論解釋，即便是有部分患疽發(fā)背的病人平生并未服藥，如方勺所載的虞奕侍郎，其病機(jī)同樣解釋為藥毒或金石毒.這近乎僵硬化的病機(jī)理論所造成的后果就是醫(yī)家在治則上多以解金石毒為原則的原因，遂致疽發(fā)背成為古人心中的惡疾，甚至連“三尺童子亦知為膏肓之疾”.[25]如周密曾載陳振孫之子陳造，患疽發(fā)背而卒，又載趙子真也因疽發(fā)背而殂[26].可見(jiàn)疽發(fā)背一證治愈率極低，因此才會(huì)有文人、醫(yī)者記錄一些服食金石者，或本人疽發(fā)背而卒，或禍及子孫疽發(fā)背而亡的案例以示警誡，勸諫世人莫要妄服金石之藥.

而通過(guò)察脈辨別陰陽(yáng)后成功治愈族伯疽發(fā)背的祝姓瘍醫(yī)，對(duì)周密重新認(rèn)識(shí)疽發(fā)背的病機(jī)提供了案例.大量使用烏頭、附子及三建湯等藥又使其聯(lián)想到其他醫(yī)家治療心痔、痔疾等，或可皆因先別陰陽(yáng)而定治則，如“洪景盧所載，時(shí)康祖病心痔，用圣惠方治腰痛，鹿茸、附子藥服之而差.又福州郭醫(yī)用茸、附醫(yī)漏痔疾，皆此類也”，他一再?gòu)?qiáng)調(diào)醫(yī)家察色診脈先決陰陽(yáng)的重要性.這似對(duì)僵化的傳統(tǒng)理論的跳脫，又似對(duì)“治病本于陰陽(yáng)”總綱的繼承.挑戰(zhàn)的是自晉以來(lái)形成的丹石之毒的僵化說(shuō)法，繼承的是“察色按脈，先別陰陽(yáng)”的經(jīng)典理論.

3 氣血凝注理論

宋理宗景定二年夏(1261)，周密患臁瘡.[8]67“足瘍發(fā)于外臁”指臁瘡.《雞肋編》載：“瘡發(fā)于足脛骨旁，肉冷難合，色紫而癢者，北人謂之臁瘡；南人呼為骭瘡，其實(shí)一也.”[27]25-26根據(jù)宋人莊綽所載，北方人把發(fā)于足脛骨旁的瘡稱為臁瘡，南方人則稱骭瘡，實(shí)際上是同一種病的不同稱呼.這種說(shuō)法與現(xiàn)代中醫(yī)所定義的臁瘡較為符合，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，發(fā)生于小腿下三分之一脛骨脊內(nèi)外兩側(cè)的慢性潰瘍，為臁瘡.[28]

關(guān)于此證的發(fā)生的原因、發(fā)病機(jī)制.周密認(rèn)為是“氣血凝注”所成，這種認(rèn)知源自傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的氣血同病理論，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣與血在生理上具有相互依存、相互資生、相互為用的關(guān)系.在病理上，二者又相互影響，氣病可影響血病，血病也可波及氣.而“氣血凝注”用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的解釋可與“氣滯血瘀證”同，即由于氣滯導(dǎo)致血行瘀阻，或血瘀導(dǎo)致氣行阻滯，出現(xiàn)以氣滯和血瘀癥狀相兼為主要表現(xiàn)的證[29].當(dāng)代對(duì)臁瘡病因病機(jī)的解釋多以瘀滯為核心予以討論.兩宋之交的莊綽認(rèn)為西北之人很少患瘀滯，但此病多發(fā)生于生活在南方漁鄉(xiāng)的婦人群體，因其飲食習(xí)俗中多喜白酒、魚(yú)鲞、嗜鹽，這三物多性熱，食則傷脾腎，引發(fā)瘡癰.[27]26這是從飲食角度解釋臁瘡病機(jī).周密所居，恰為魚(yú)鹽所盛之地，飲食習(xí)俗與莊綽所言相差無(wú)幾.周密好酒自不待言，患目疾時(shí)醫(yī)者就建議周密要戒酒，《癸辛雜識(shí)》中對(duì)其喜食魚(yú)也有記載：

天臺(tái)所出桐蕈味極珍，然致遠(yuǎn)必漬之以麻油，色味未免頓減.諸謝皆臺(tái)人，尤嗜此品，乃并桐木以致之，旋摘以供饌，甚鮮美，非油漬者可比.賈師憲當(dāng)柄日，尤喜苕溪之鳊魚(yú)，趙與可因造大盤(pán)，養(yǎng)魚(yú)至千頭，復(fù)作機(jī)使灌輸不停，魚(yú)游泳撥剌自得，如在江湖中，數(shù)舟上下遞運(yùn)不絕焉.余嘗于張稱深座間，有以活鰒魚(yú)為獻(xiàn)，其美蓋百倍于槁干者.蓋口腹之嗜，無(wú)不極其至，人乳蒸肫，牛心作炙，古今皆然也.[30]91-92

周密提及天臺(tái)所出魚(yú)類特別受上層群體的喜愛(ài)，為保證魚(yú)的鮮活常使用麻油或其他技術(shù)，在當(dāng)時(shí)，能食鮮活魚(yú)者皆有權(quán)勢(shì)之人.周密有幸也在某次宴會(huì)上嘗過(guò)活鰒魚(yú)，可見(jiàn)，周密有食魚(yú)的習(xí)慣.

醫(yī)者陳言論瘡瘍則云：瘡疥雖不至害人，浸淫不已，亦有數(shù)年不愈者，多因心腎不寧，傷神失志，或飲食不節(jié)，積滯腸胃，致氣血凝留，發(fā)于肌肉皮膜之間，色目極異.[18]307他認(rèn)為瘡瘍多與七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)致氣血瘀滯而成，這本質(zhì)上都是持氣血瘀滯的觀點(diǎn)，只是和周密所云氣血瘀滯的原因有所不同.

至少說(shuō)明，氣血瘀滯而生瘡瘍這一傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論在宋代得到普遍認(rèn)可.不論是民間醫(yī)者、抑或是尚醫(yī)士人，都或?qū)彲儾C(jī)理論解釋為氣血凝留或氣血凝注，詞義雖有不同，但所指皆是氣血阻滯.而為周密治療的友人俞和父采用治療一切血痢滯下的駐車(chē)丸，即是聯(lián)想到氣血阻滯須以通為治則.由于臁瘡位置表淺，局部給藥可使藥力直達(dá)病所，且患者全身情況往往較好，故局部用藥成為主要的治療方法.

4 不受經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)影響的針刺認(rèn)知

刺灸療法向理論醫(yī)學(xué)邁進(jìn)的第一步，而且也是至關(guān)重要的一步是與經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的結(jié)合.這一過(guò)程肇始于戰(zhàn)國(guó)，完成于漢代[31].針?lè)?、灸法與經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)結(jié)合形成系統(tǒng)的針灸療法在漢代已完成了融合，而經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是作為辨別疾病歸屬和確定治療原則的指導(dǎo)性理論.經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)將人體的腧穴歸為十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴和阿是穴三類，其中十四經(jīng)穴是指具有固定的名稱和位置，且歸屬于十四經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的腧穴，十四經(jīng)包括十二條手、足三陰、三陽(yáng)經(jīng)和任脈、督脈；經(jīng)外奇穴是指具有一定的名稱，又有明確的位置，但尚未歸入或不便歸入十四經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的腧穴，這類腧穴多對(duì)某些病癥有特殊療效；阿是穴是指既無(wú)固定名稱，亦無(wú)固定位置，而是以壓痛點(diǎn)或病變局部或其他反應(yīng)點(diǎn)等作為針灸施術(shù)部位的一類腧穴[32].

周密對(duì)針刺療法的認(rèn)知主要聚焦于治療效果以及特定穴位的療效上，還處于民間醫(yī)學(xué)的水平.周密的友人趙孟頫，曾提及北方一位善于用針的醫(yī)者宋彥舉，他曾提及針刺療法中的補(bǔ)瀉之法.[30]117-118醫(yī)者邱經(jīng)歷治療劉漢卿郎中、張師道的牙槽風(fēng)時(shí)，提及他針刺委中穴和女膝穴，表明周密非常注意哪些穴位在治療某種疾病上具有特殊的療效，并注明穴位在人體的具體位置.但是他并未提及所屬歸經(jīng)，如委中穴，在經(jīng)絡(luò)理論中歸屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，這在北宋醫(yī)家王惟一的《新刊補(bǔ)注銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中有明確的記載，且說(shuō)明足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)脈循行、主要病候、主治及本經(jīng)腧穴[33].周密的舅氏章叔恭曾將所獲的試針銅人“寫(xiě)二圖，刻梓以傳，”因此，周密有見(jiàn)到圖經(jīng)的可能性，但他并未在經(jīng)絡(luò)理論的基礎(chǔ)上理解腧穴，只是強(qiáng)調(diào)了委中穴的位置以及所治病證.而經(jīng)外奇穴在周密所處的時(shí)代還并未形成系統(tǒng)的理論，因此周密在醫(yī)經(jīng)類文獻(xiàn)中并未查到此穴.

在《齊東野語(yǔ)》的“針砭”條也可見(jiàn)周密對(duì)針刺療法穴位主癥和位置的偏向，如李洞玄刺長(zhǎng)孫皇后腹部；龐安常根據(jù)孕婦腹部的胎兒手部所在，針其虎口；曹居白刺婦人足外踝上二寸許；老張總管的徒弟先刺婦人的足外踝二寸余，后老張總管又刺婦人手腕之交處[8]250-251.這些位置，與所患證候一起，呈現(xiàn)了一套以病證、腧穴位置為主要內(nèi)容的針刺醫(yī)案書(shū)寫(xiě)模式.這種書(shū)寫(xiě)模式士人筆記中較為常見(jiàn)，以宋代士人為例：

邵博的《邵氏聞見(jiàn)后錄》云：“無(wú)為軍醫(yī)張濟(jì)，善用針……以行針無(wú)不立驗(yàn).如孕婦，因仆地而腹偏左，針右手指而正；久患脫肛，針頂心而愈；傷寒翻胃，嘔逆數(shù)月，食不下，針眼眥立能食”[34].邵博載軍醫(yī)張濟(jì)針術(shù)精益時(shí)，所舉的醫(yī)案中，孕婦倒地使內(nèi)臟移位，刺右手指處的穴位；脫肛刺頭頂中央某穴等描述，皆注重證候與人體穴位的位置，并未涉及經(jīng)絡(luò)理論.

《夷堅(jiān)支志癸》載：“饒州黥卒楊道珍，本系建康兵籍，以罪配隸，因徙家定居，且稱道人，素善醫(yī)，尤工針灸.市民余百三，苦鼻衄沉篤，更數(shù)十醫(yī)弗效，最后招楊視之……令病者臥于門(mén)扇上，按兩肩井間，齊插兩針，才一呼吸罷，衄立止，舉體頓輕”[23]1280.洪邁在記錄楊道珍用針?lè)ㄖ委煴囚颊邥r(shí)，也只提及所刺為二肩井穴，也未用經(jīng)絡(luò)理論來(lái)說(shuō)明疾病的歸屬或穴位的歸經(jīng)問(wèn)題.

《揮麈余話》載有，醫(yī)者王況，在治療一位商人因受驚而致吞舌時(shí)，直接當(dāng)著病患家屬的面，翻閱針經(jīng)，查閱到某穴所治與病人的證候類似，便針此穴，竟真將此疾治愈[35].

以上多是宋代士人對(duì)針刺醫(yī)案的描述，可見(jiàn)，也有民間醫(yī)者在接受針經(jīng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)時(shí)，忽略經(jīng)絡(luò)理論對(duì)針灸法的指導(dǎo)，關(guān)注的是某穴的主治與證候之間的相似性，而未用經(jīng)絡(luò)理論來(lái)辨別疾病的歸屬或確定治療原則.這表明以某病針某穴，或某穴主治某病便可刺達(dá)成了一種社會(huì)共識(shí).尤其以尚醫(yī)士人、民間醫(yī)者以及民間群體為主.也就是說(shuō)，自漢代以來(lái)形成的成熟、系統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)理論在流傳的過(guò)程中或是受到認(rèn)知局限的影響.

5 結(jié)語(yǔ)

總體來(lái)說(shuō)，從周密對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論所理解的情況可知，周密對(duì)理論的獲取往往以自行探求為主，少部分來(lái)源于治病的醫(yī)者和友人.如他對(duì)“喜則氣緩” “須屬腎” “十三鬼穴”、切脈、針砭療法等理論皆是自我對(duì)醫(yī)學(xué)文本的認(rèn)知，并特別注重與臨床實(shí)際相結(jié)合，認(rèn)識(shí)到理論確實(shí)可以指導(dǎo)實(shí)踐.可見(jiàn)，周密對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論理解的深度是建立在他所經(jīng)歷的實(shí)際情況基礎(chǔ)上，倘若有與理論相符的現(xiàn)實(shí)情況，他對(duì)這類理論掌握就越深.

從周密的病理經(jīng)驗(yàn)可知，他對(duì)證候的病因病機(jī)理論的理解是建立在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)之上的.大體上他的病理經(jīng)驗(yàn)皆來(lái)源于自己對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論理解，這種認(rèn)知反映了宋代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論.一般士人也樂(lè)意接受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病機(jī)理論，并用以解釋生活中常見(jiàn)的疾病.周密對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的掌握和理解程度雖遠(yuǎn)不如專業(yè)的醫(yī)者，從他的醫(yī)學(xué)書(shū)寫(xiě)的痕跡中可以發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論中的一些主要觀點(diǎn)，如七情內(nèi)傷致病、氣血體系、陰陽(yáng)理論對(duì)周密認(rèn)識(shí)病機(jī)提供了理論基礎(chǔ).他在對(duì)這些理論的書(shū)寫(xiě)中，常常與證候、醫(yī)案以及醫(yī)者的解釋相結(jié)合，而非孤零零地探討理論.周密構(gòu)建了一套具有病機(jī)理論、證候、治法、方藥為主的醫(yī)案，使其擁有了科學(xué)性、理論性的特點(diǎn).這類醫(yī)案的書(shū)寫(xiě)模式，既反映了周密對(duì)當(dāng)世醫(yī)學(xué)的看法，希望通過(guò)真實(shí)有效的醫(yī)案能引起專業(yè)醫(yī)者注意對(duì)理論與臨床的運(yùn)用，平衡普遍經(jīng)驗(yàn)與特例之間的不適應(yīng)性，少一些私意妄作；也通過(guò)傳播正確的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)使其更具可讀性和可信性.

綜合以上分析，筆者發(fā)現(xiàn)，周密在看待疾病的發(fā)生的原因、發(fā)病機(jī)制及治法上，受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論影響的較大.周密對(duì)理論的理解主要源自自我窮理品格的影響，且他對(duì)理論的認(rèn)知深度往往與他經(jīng)歷的臨床實(shí)際呈正相關(guān).其次，周密筆記中醫(yī)者群體皆具備高超的治病技術(shù)的共性特點(diǎn)，說(shuō)明周密在書(shū)寫(xiě)醫(yī)者時(shí)，依然將技術(shù)作為衡量醫(yī)者水平的主要標(biāo)準(zhǔn)，也體現(xiàn)了病者求醫(yī)過(guò)程中希望所遇皆良醫(yī)的普遍心理.