李賀，林志濤，成龍，黃子健，毛寧，孫備，王剛

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001，1.中心手術室，2.胰膽外科）

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是指由各種原發(fā)或繼發(fā)性惡性腫瘤引起的膽道阻塞，以致膽汁淤積于肝內、膽紅素大量入血而引發(fā)黃疸表現的一類疾病。其中，低位MOJ的常見病因主要包括胰頭癌、膽總管下段癌、十二指腸乳頭癌及壺腹周圍癌等[1]；依據術前血膽紅素水平，171～342 μmol/L為中度MOJ，高于342 μmol/L則為重度MOJ[2]。

目前，梗阻性黃疸患者術前減黃可采取多種方式進行，但經皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainag，PTCD）以其微創(chuàng)、快速、有效而安全等優(yōu)勢，在臨床上得到廣泛應用。然而，外引流引出的膽汁通常未得到規(guī)范、全面、有效的利用，致使患者圍手術期間內環(huán)境紊亂、營養(yǎng)狀態(tài)差，臟器功能恢復緩慢，最終影響患者術后的近期療效。本研究旨在探討PTCD減黃后，膽汁經口回輸在中、重度低位MOJ患者圍手術期中的臨床應用效果，為改善患者的整體預后提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2021年12月于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科行開腹胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）治療的中、重度低位MOJ患者的臨床資料。

納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）入院時血總膽紅素＞171 μmol/L，且術前影像學檢查提示低位膽道梗阻；（3）術后病理確診為惡性腫瘤；（4）無明顯心、腦、肺功能障礙。

排除標準：（1）臨床資料不全或診斷不明確；（2）術前已行放、化療等抗腫瘤治療者或已于外院行術前減黃治療；（3）PD術后發(fā)生膽漏；（4）合并有較為嚴重的心、腦、肺功能不全及糖尿病等其他代謝性疾病。

最終納入224 例病例，根據患者圍手術期間是否行術前PTCD減黃和膽汁回輸，分為PTCD+膽汁回輸組、PTCD組及直接手術組。三組患者在性別、年齡、ASA分級、術中吻合方式及術后病理診斷等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究已通過我院倫理委員會批準（哈醫(yī)一科研/文章倫審研202287）。

表1 三組患者一般情況對比

1.2 治療方法

1.2.1 三組圍手術期檢查及治療。三組患者入院后均行常規(guī)術前檢查，包括血常規(guī)、生化系列、腫瘤標記物、術前四項、心電圖、X線胸片、全腹部CT及磁共振胰膽管造影等。術前均給予保肝及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。術后均利用空腸營養(yǎng)管行腸內營養(yǎng)支持治療。定期采血復查血常規(guī)、生化系列、引流液淀粉酶及腹盆腔CT等，并常規(guī)切口換藥。若有腹腔積液或包裹性積液，于超聲引導下行腹腔穿刺引流。若出現相關并發(fā)癥，則及時對癥處理。

1.2.2 PTCD組和PTCD+膽汁回輸組減黃治療及護理。兩組PD術前均行減黃治療?；颊哐雠P位，選取右腋中線的第7至9肋間隙為目標穿刺點。在常規(guī)消毒、鋪巾及局部麻醉后，依據術前影像學檢查，在DSA引導及X線透視下，將穿刺針尖朝向約第11胸椎水平的方向緩慢進針，在離椎體右緣大約2～3 cm處停止，確定穿刺入肝內膽管后，在X線透視下造影，利用導絲將穿刺針換為套管針，再用交換導絲導入豬尾型引流導管，將其置入肝總管或左右肝管內。再次通過X線透視造影，如果引流管位置合適且無造影劑外溢，拉緊絲線縫合固定體內引流管，并于患者皮膚合適位置縫合固定體外外引流導管，以無菌敷料包扎，通過引流袋行膽汁外引流。

患者返回病房后，需平臥位休息，給予24 h血壓、脈搏、血氧監(jiān)測及吸氧治療，避免劇烈活動。同時，行止疼、止血及營養(yǎng)支持等治療。囑患者及家屬觀察膽汁引流量及顏色；同時，注意避免引流管脫出并保持通暢。若引流出的膽汁性狀渾濁，則用生理鹽水每日沖洗引流管1～2 次；待膽汁變清亮后，可隔日沖洗一次。最后，注意穿刺部位皮膚的定期消毒和敷料更換。

1.2.3 PTCD+膽汁回輸組護理。術前行膽汁經口回輸治療：準備3 個無菌容器，于PTCD術后第2 天開始收集膽汁，嚴格遵循無菌操作原則。將引流袋里的膽汁倒入無菌容器中，每隔4～6 h收集一次。將收集到的膽汁，用雙層無菌紗布過濾2次后倒入第二個無菌容器中；再加熱煮沸；再過濾至第三個無菌容器中密封保存，同時消毒瓶口。于三餐后半小時口服，口服后清潔口腔?？诜牧扛鶕颊邆€體自身具體情況而定，可適當調味。同時注意記錄患者每日膽汁的引流量，膽汁回輸至PD術前1天。膽汁回輸期間，嚴格指導并仔細護理患者，妥善預防及處理相關回輸并發(fā)癥。

1.2.4 三組PD手術方法。患者取平臥位，全身麻醉滿意后，于上腹部正中切口逐層入腹。分離+腹腔內的粘連，顯露惡性腫瘤區(qū)域，順腫瘤周邊完整游離出腫瘤與周邊組織的間隙。采用超聲刀，完整切除腫瘤，同時行周邊淋巴結的清掃。切除膽囊、遠端膽管、遠端胃，依次進行空腸膽管吻合、空腸胃吻合、空腸胰腺吻合。清理沖洗腹腔，妥善放置腹腔引流管，逐層關腹，手術完畢。

1.3 觀察指標

（1）實驗室檢查：三組入院第1天、術前第1天、胰十二腸切除術后第5天及第10天空腹靜脈血炎癥指標C反應蛋白（CRP）、營養(yǎng)指標前白蛋白（PA），肝功能指標谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）及總膽紅素（TBIL）；（2）術后排氣時間、中心靜脈拔管時間以及術后住院時間、胃排空延遲及胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料服從正態(tài)分布，采用（）表示，三組比較采使用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗并使用bonferroni方法校正P值；若不服從正態(tài)分布，采用中位數[四分位間距]（M[QR]）表示，多組間的差異比較采用Kruskal-Willas秩和檢驗，兩組間的差異比較采用Wilcoxon秩和檢驗并使用bonferroni方法校正P值。計數資料采用[例（%）]表示，采用χ2檢驗進行組間比較，若不滿足χ2檢驗條件則采用Fisher確切概率法。同一組內的多個時間點間比較采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組圍手術期實驗室指標比較

三組圍手術期（入院第1 天、術前第1 天、術后第5天及術后第10天）的實驗室檢查指標，PTCD+膽汁回輸組患者于胰十二指腸切除術術后第10天的C反應蛋白水平下降最快，PTCD組次之，直接手術組最慢（P＜0.05）；PTCD+膽汁回輸組患者于術后第10天的前白蛋白水平升高了107.9%，明顯大于PTCD組的73.4%和直接手術組的50.9%（P＜0.05）；其總膽紅素水平于術后第10 天降低了82.9%，明顯高于PTCD組的75.7%和直接手術組的60.9%（P＜0.05），且谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶的下降幅度也均明顯大于其他兩組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者圍手術期實驗室檢查指標比較

2.2 三組圍手術期臨床指標比較

PTCD+膽汁回輸組患者的術后住院時間、排氣時間及中心靜脈拔管時間均顯著短于PTCD組、直接手術組兩組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者圍手術期臨床指標比較

2.3 三組圍手術期術后并發(fā)癥比較

PTCD+膽汁回輸組PD術后胃排空延遲的發(fā)生率顯著低于PTCD組、直接手術組兩組（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者圍手術期PD術后并發(fā)癥比較[例（%）]

PTCD+膽汁回輸組術后死亡2例，1例術后第10天發(fā)生胰瘺，導致腹腔感染，于二次術后第13天死亡；1例術后第5天發(fā)生胰瘺，導致膿毒血癥，于ICU治療7 d后，家屬放棄治療。PTCD組術后死亡3例，1例術后第20天發(fā)生腹腔感染，于ICU治療13 d，最終死于膿毒血癥及感染性休克；1例術后第6天發(fā)生腹腔出血，二次術后于ICU治療10 d后，家屬放棄治療；1 例術后第7 天發(fā)生上消化道出血，入住ICU后第8天再次出血，搶救無效死亡。直接手術組術后死亡2例，1例術后11 d發(fā)生胰瘺導致腹腔感染、膿毒血癥，于ICU治療35 d后，家屬放棄治療；1例因術后第8天發(fā)生腹腔出血，二次手術后于ICU治療15 d，家屬自愿要求出院。

3 討論

MOJ是由于各種原發(fā)或繼發(fā)性惡性腫瘤壓迫或侵犯膽管系統(tǒng)而引起的膽道梗阻，造成膽汁淤積、逆流入血而發(fā)生黃疸表現的一類疾病，可從多方面對患者機體造成嚴重的損害[1]。首先，惡性腫瘤如肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌、十二指腸癌及壺腹癌等，對患者的消耗可造成嚴重的惡病質體質，造成巨大打擊。其次，患者全身病理生理學功能的改變引發(fā)以肝臟為核心的幾乎全身所有重要器官的損傷。再者，患者的腸道缺乏大量膽汁的灌注，從而破壞了腸肝循環(huán)及膽汁酸-腸道菌群軸，導致腸道菌群失調，腸道致病菌的移位，發(fā)生內毒素血癥等[3-5]。目前，PD是治療低位MOJ的主要手段，因其手術切除范圍大、用時久及術后并發(fā)癥發(fā)生率高，患者術后恢復往往不甚理想[6]。此外，針對于行術前減黃的患者，流失的膽汁常會加劇、惡化本就缺乏膽汁灌注的腸道微生態(tài)環(huán)境，致使患者營養(yǎng)吸收功能不全，圍手術期恢復緩慢。

膽汁作為人體主要消化液之一，包含膽汁酸、膽固醇、膽色素、卵磷脂及多種電解質等成分，參與機體營養(yǎng)物質的消化和吸收，在維持機體水電解質、腸道菌群平衡及保護腸黏膜屏障的完整性等多種生理活動中發(fā)揮了重大作用[7]。潘巖[8]研究發(fā)現，對腹腔鏡膽道術后患者行早期膽汁回輸可改善患者胃腸道功能障礙，有效降低患者的術后腹脹發(fā)生率。宋研等[9]發(fā)現，膽汁回輸可促進恢復老年梗阻性化膿性膽管炎患者在住院期間營養(yǎng)狀況。還有研究表明，膽汁回輸可減少重癥急性胰腺炎患者的平均住院時間，加速其康復[10]。曹任勝等[11]認為，膽汁回輸可糾正膽管損傷患者術后水電解質紊亂，減少離子紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，還有研究證實，膽汁回輸可降低肝移植術后患者體內的內毒素水平，從而進一步地促進患者的術后康復[12]。

本研究中，PTCD+膽汁回輸組患者于術后第10天與入院時的PA值相比升高了107.9%，恢復效果明顯優(yōu)于PTCD組的73.4%（P＜0.01）。此外，PTCD+膽汁回輸組患者的血ALT、AST及TBIL水平于圍手術期中的恢復效果顯著優(yōu)于PTCD組。其中，PTCD+膽汁回輸組患者的TBIL值于術后第10 天降低了82.9%，明顯高于PTCD組的75.7%（P＜0.05），說明膽汁回輸可顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進肝功能的恢復。而且，PTCD+膽汁回輸組患者的術后住院時間、排氣時間及中心靜脈拔管時間均顯著短于PTCD組、直接手術組兩組（P＜0.05），其術后胃排空延遲的發(fā)生率也顯著低于PTCD組和直接手術組（P＜0.05），說明膽汁回輸可以減少患者的術后住院時間，刺激胃腸道蠕動，加快術后康復。

術前減黃引流出來的膽汁只有滿足以下條件才可以回輸[13]：（1）患者無發(fā)熱癥狀；（2）膽汁的色澤正常，無血性物、絮狀物、泥沙樣結石及寄生蟲等；（3）未見膿液。對于膽道感染嚴重的患者，應待感染控制、膽汁性狀恢復正常后方可收集并回輸。本研究中，膽汁的收集和處理過程都嚴格遵守無菌原則，且在收集之前都進行細菌檢測，對于不符合回輸條件的膽汁予以棄用。

在膽汁回輸過程中，護理人員應密切觀察患者病情變化，加強回輸過程的護理，預防和及時處理回輸相關并發(fā)癥，經常與患者進行回輸體驗的溝通交流，了解其心理狀態(tài)，并滿足患者的合理需求，從而確保膽汁回輸的治療效果及安全。尤其在針對膽汁回輸相關并發(fā)癥的處理上，護理人員應該做到以下方面。首先，由于回輸導管易發(fā)生反折、扭曲、脫落及堵塞等，從而影響回輸效果，甚至引起膽道感染。因此，應妥善固定回輸導管，并保持其通暢?；剌斍昂髴?0～50 mL生理鹽水沖管，回輸過程中每4 h沖管1 次，以防膽汁形成結晶堵塞導管[14]。若空腸營養(yǎng)管堵塞，可用匹配的導絲進行疏通。其次，膽汁回輸過程中，患者可能會因膽汁清潔度不佳、回輸速度過快、溫度過低或耐受性差等原因發(fā)生惡心、嘔吐、胃腸道不適或膽道感染等并發(fā)癥，應根據具體情況和醫(yī)師及家屬及時溝通并采取對癥治療[15]。最后，應注意患者的心理輔導。由于膽汁顏色和味道的特異性及可能發(fā)生的不良反應，患者會產生畏懼和排斥心理。因此，醫(yī)護人員應耐心為患者及其家屬說明膽汁回輸的意義，尤其是對經口服用膽汁者，應鼓勵他們從少量開始嘗試，分次完成。電話隨訪可加強患者對回輸管路維護的能力[16]，因此要加強術后出院的隨訪工作。

綜上，膽汁經口回輸可以明確改善中、重度低位MOJ患者圍手術期間的營養(yǎng)狀態(tài)，促進肝功能恢復，刺激胃腸道蠕動，減少術后住院時間及中心靜脈拔管時間，加速患者康復。膽汁回輸期間精心細致的回輸護理，可減少回輸過程中的相關并發(fā)癥。