張 玥，郭玉宇，喻榮彬，施 浩，沈瑞林

1.南京醫(yī)科大學馬克思主義學院，2.公共衛(wèi)生學院，3.醫(yī)學教育研究所，4.教務處，江蘇 南京 211166

“課程思政”的概念從提出構想到進入實踐，再從實踐走向理論并形成政策，反映出新時代國家高等教育發(fā)展的全新格局。尤其在教育部關于印發(fā)《高等學校課程思政建設指導綱要》的通知（教高〔2020〕3號）發(fā)布后，課程思政建設成效已經(jīng)逐步納入“雙一流”建設評價、本科教學評估、學科評估、專業(yè)認證、“雙高計劃”評價、教學成果獎等評審。可以說，課程思政已經(jīng)成為高校立德樹人根本任務實現(xiàn)的具體載體。

以學科專業(yè)來劃分，課程思政的相關研究已覆蓋到哲學、經(jīng)濟學、法學、教育學、文學、歷史學、理學、工學、農學、醫(yī)學、管理學、軍事學等所有學科門類。其中與醫(yī)學相關的課程思政研究，較多集中于某門課程，以及較為微觀的課程思政建設探討或經(jīng)驗總結，雖然研究成果也頗為豐富，但缺少宏觀層面的機理分析和具有普遍意義的路徑探索。其中，宏觀研究聚焦在課程思政與醫(yī)學人文的關系、與醫(yī)學生素養(yǎng)的關系以及醫(yī)學院校課程思政的體系研究方面，但研究成果明顯不足，如思政與人文的關系仍未解釋清晰、醫(yī)學院校課程思政的課程體系與課程評價研究混為一談，研究生的課程思政研究相當不足。因此，要嘗試梳理這些問題，必須回歸到醫(yī)學院校課程建設的內在邏輯解釋上。研究旨在厘清課程思政的理論意蘊和現(xiàn)實依據(jù)的基礎上，以醫(yī)學人文課程為切入點，分析醫(yī)學院校人文、思政、醫(yī)學三類課程的發(fā)展關系，并從課程、師資、方法三個維度，探索這三類課程融合發(fā)展的可行性思路。

一、課程思政的理論意蘊與現(xiàn)實依據(jù)

（一）高等教育的相關理念

1.全人教育

全人教育理念最早可追溯到古希臘時期亞里士多德的自由教育論，文藝復興時期的人本主義學者將人的身心或者個性的全面發(fā)展作為教育的培養(yǎng)目標，之后的盧梭、洪堡、紐曼、杜威、馬斯洛、羅杰斯等均強調“完全的人”（vollstandige menschen）、“完人”（perfect man）、“完整的人”（a complete human being）。20 世紀70 年代末，米勒把這一思想定義為全人教育（holistic education）。1990 年在芝加哥簽署《教育2000：全人教育的觀點》（Education 2000：A Holistic Perspective），提出全人教育的十大原則，之后全人教育思想逐漸形成了世界性的教育思潮。全人教育的十大原則包括人類發(fā)展、參與民主、地球公民、人文關懷、選擇自由、整全教育、精神教育、經(jīng)驗教育等維度的要求，要求教育重新審視個人作為“人”的價值［1］。

2.通識教育

通識教育理念繼承自由教育（又稱博雅教育，liberal education）理念，發(fā)端于19 世紀的美國。其中，哈佛大學的通識教育課程體系自1945 年《哈佛通識教育紅皮書》（general education in a free society）計劃，到1978 年的“核心課程”（core curriculum），再到2007 年“通識教育課程”（general education curriculum），之后經(jīng)歷數(shù)次改革直至2016 年形成最新一版的方案，反映出從培養(yǎng)一般性心智能力的目標逐漸具體化到不同學科所提供的不同的思維方法，再到為享有美好和富有意義的人生而應掌握的知識這一系列應對社會發(fā)展而變化的教育目標。盡管通識教育，乃至整個高等教育的目標都在不斷調整，但“育人”這一教育的核心目標始終未變，這是因為任何一種教育觀都蘊含著對“人”的價值的基本看法［2］。

3.公民教育和隱性課程

美國的公民教育核心內容包括歷史教育、道德品質教育、法制教育、宗教教育等方面的教育，通過開設獨立的公民教育課程，系統(tǒng)地對學生進行教育。之所以在美國龐大的教育體系中很難看到思想政治教育的表述，是因為美國自國家建立以來，從社會到政府再到學校，一直用公民教育承載著思想政治教育的功能。另一個層面，從早期杜威等學者關于“道德教育”的主張，到1968年美國教育社會學家杰克遜提出“隱性課程”概念，再到20 世紀80年代美國品格教育（character education）運動席卷全國，引導學生在教育環(huán)境中，直接體驗和潛移默化地獲取有利于個體身心健康和個性全面發(fā)展的教育性經(jīng)驗的活動方式及過程［3］。

以上高等教育理念為我們討論醫(yī)學教育課程思政的改進提供了學理性解釋。醫(yī)學院校的課程思政需要在著眼全人、立足通識、探索途徑的基礎上，進行具有親和力和針對性的改革。

（二）醫(yī)學學科屬性的回溯

法國哲學家米歇爾·福柯曾經(jīng)在《臨床醫(yī)學的誕生》一書中，分析法國大革命時期兩種相悖的醫(yī)學觀，一種是“醫(yī)學職業(yè)國有化的神話”，一種是“清靜無為的社會回歸到原初的健康狀態(tài)”［4］。?？轮赋霎敃r的社會觀點一個強調政治革命的有效性，并將之視為解決生理問題的有效辦法；另一個凸顯政治革命的純潔性，認為純潔社會中疾病最終都會消失?，F(xiàn)在看來，這兩種觀點都將醫(yī)學神話般地化身為政治符號，將醫(yī)學視為政治的附庸，而完全忽略掉生理性身體的復雜性。?？卤救嗽诹硪槐緯兄赋觥凹膊∈且环N生理現(xiàn)實，醫(yī)學則是一種話語生產”［5］，即醫(yī)學既具有生理的、自然的屬性，也無法脫離政治和社會而存在。?？碌挠^點為我們現(xiàn)在討論醫(yī)學的雙重屬性，尤其是醫(yī)學課程的“課程思政”提供了歷史觀照現(xiàn)實的解釋。

人們認知醫(yī)學的態(tài)度隨著歷史的、社會的進程嬗變，20 世紀70 年代現(xiàn)代醫(yī)學模式（又稱恩格爾模式）誕生，并獲得世界范圍內的認同?，F(xiàn)代醫(yī)學模式在生物醫(yī)學的基礎上，將心理、社會因素納入醫(yī)學范疇，醫(yī)學從此逐漸走向健康的概念外延［6］。在我國，醫(yī)學是人學［7］、醫(yī)學具有科學和人文的雙重屬性［8］也已經(jīng)得到社會公眾較為廣泛的認同，課程思政正是建立在這樣的公眾認知前提之下。醫(yī)學生作為將來醫(yī)生的角色發(fā)展，必然無法只局限于生物醫(yī)學知識的掌握，人文精神才是他們醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)者仁心的內驅來源，課程思政則是在人文教育之上，構建了知識育人和立德樹人相結合的育人理念，體現(xiàn)出了教育的內源價值——人的發(fā)展的追求，因此樹立了更加符合健康中國政策導向的新醫(yī)科教育目標。

（三）醫(yī)學教育的全球標準

醫(yī)學教育標準變化主要來自國際醫(yī)學教育組織（Institute for International Medical Education，IIME）制定的“全球醫(yī)學教育最低基本要求”（global minimum essential requirements，GMER）和世界醫(yī)學教育聯(lián)合會（World Federation for Medical Education，WFME）啟動的持續(xù)改進的國際醫(yī)學教育標準項目。

早在2002 年，GMER 就為各國醫(yī)學教育發(fā)展提供了7 個方面國際標準，分別為：醫(yī)學職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學科學基礎，交流與溝通技能，臨床技能，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維［9］。仔細分辨可知，這7 個方面以及細化的60項要求絕不僅僅是線性的、固化的從醫(yī)能力目標，而是立體的、發(fā)展的醫(yī)學教育標準［10］。WFME 于2003 年頒布“本科醫(yī)學教育全球標準”，經(jīng)修訂的“本科醫(yī)學教育質量改進全球標準”于2012 年問世。標準共計9 個領域和36 個亞領域，其中有5 個一級指標、7 個二級指標和29 個相關描述與人文醫(yī)學密切相關［11］：全球衛(wèi)生、自主學習、人口與文化環(huán)境、學科知識的縱橫整合能力，社會責任等已經(jīng)成為本科醫(yī)學教育質量改進的全球標準，這意味著將醫(yī)學教育置于大教育范疇內去審視的結果得到了國際的認同。

二、“課程思政”背景下醫(yī)學、人文、思政課程的關系闡釋

我們在人的發(fā)展的教育價值追求下去看待醫(yī)學教育，就涉及兩個層面的要求，一個是將醫(yī)學生作為醫(yī)學教育的客體應該接受什么樣的教育，另一個是將醫(yī)學生作為將來實施醫(yī)療健康行為的主體應該具備什么樣的素質。這兩個層面落實到醫(yī)學院校課程建設上，必須正視當前醫(yī)學院校的課程模塊及關系解釋。

（一）基于全球醫(yī)學教育標準的課程關系解讀

以《本科醫(yī)學教育標準—臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》為參照［12］，標準分為思想道德與職業(yè)素質目標、知識目標和技能目標。其中，知識目標和技能目標主要集中于基礎醫(yī)學、預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、醫(yī)學人文的內容，而思想道德與職業(yè)素質目標主要涉及醫(yī)學人文和思想政治教育的內容（表1）。

表1 《本科醫(yī)學教育標準—臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》中的思想道德與職業(yè)素質目標

醫(yī)學院校的醫(yī)學專業(yè)課程從“各自為政”轉變?yōu)榛A與臨床相結合，再到醫(yī)學人文慢慢進入課程整合的視野，這本身就經(jīng)歷了較長的過程。且截至目前，基礎、臨床、預防、人文縱向整合的教學觀和課程觀落實到教學實踐也還有一定的距離。在這個基礎上，將醫(yī)學課程進行具有針對性的課程思政改革，仍然具有挑戰(zhàn)。

（二）醫(yī)學人文在課程思政中的應然角色

目前學校醫(yī)學人文教育的課程群主要包括醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學、醫(yī)患溝通學、衛(wèi)生法學、醫(yī)學哲學、醫(yī)學社會學、醫(yī)學史學及醫(yī)學導論等。在醫(yī)學專業(yè)課程的課程思政建設中，醫(yī)學人文課程應該發(fā)揮什么作用？在思政課程親和力、有效性的提升中，醫(yī)學人文課程又應該承擔什么功能？如圖1所示，大學生思想政治教育的4 門課程與醫(yī)學人文課程可以形成豐富的內容銜接。其中“思想道德與法治”（下簡稱思修）可以和醫(yī)學人文多門課程建立知識點的連接；“中國近現(xiàn)代史綱要”（下簡稱近代史）既涉及醫(yī)學史，也涉及如中西醫(yī)辯爭中的倫理解釋和歷史人物、作品的美學鑒賞辨析等；“馬克思主義基本原理”（下簡稱馬原）能夠與涉醫(yī)的問題如人工智能的哲學思考、健康中國發(fā)展的社會學認知等形成關聯(lián)和延伸；“毛澤東思想和中國特色社會主義概論”（下簡稱毛概）、“習近平新時代中國特色社會主義思想概論”（下簡稱習思想）等課程可以納入與醫(yī)學相關的哲學、社會學和法律知識。因此，醫(yī)學院校的人文課程與思政課程建立銜接是第一步。

圖1 思政課程與人文課程的銜接圖

如圖2 所示，在醫(yī)學人文課程與思政課程的銜接關系前提下，以基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學的核心課程為例，可以將涉醫(yī)專業(yè)課程首先嘗試課程的人文化改革，再在課程人文的基礎上關聯(lián)至可實現(xiàn)的思政元素。簡而言之，即醫(yī)學課程的課程思政“兩步走”，第一步是人文，第二步是思政。

圖2 基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學課程與人文、思政課程的銜接圖

三、醫(yī)學院校課程思政建設的路徑

總體來看，醫(yī)學人文課程不僅是醫(yī)學專業(yè)課程實現(xiàn)課程思政建設的必經(jīng)橋梁，也是醫(yī)學院校思政課程提升親和力和針對性的有效橋梁。因此，在人文課程橋梁化的定位下，專業(yè)課程和思政課程能夠實現(xiàn)有效互通，具體可以通過師資、課程和方法三個層面整合推進（圖3）。

圖3 醫(yī)學院校課程思政建設路徑圖

（一）師資整合

首先是醫(yī)學院校的管理者、教師要及時更新教育理念，實現(xiàn)觀念轉換，要在“生物—心理—社會”現(xiàn)代醫(yī)學模式下看待課程教學和建設。從這種認知出發(fā)，醫(yī)學所有學科和專業(yè)都可以提煉專業(yè)課程中蘊含的文化基因和價值范式，將其轉化為社會主義核心價值觀具體化、生動化的有效教學載體［13］。教師群體應該深入學習“課程思政”的核心意蘊并將之具體、恰當?shù)伢w現(xiàn)在專業(yè)課教學的知識與技能設計中［14］，因此可以通過醫(yī)學專業(yè)課教師走進思政課堂參與案例教學，通過人文教師參加醫(yī)學課程集體備課、聯(lián)合授課、教學研討、創(chuàng)建跨專業(yè)教學共同體等方式，加強師資的整合，從而能夠研發(fā)新課程或創(chuàng)新課程模塊。

（二）課程整合

人文課程要以課程群的整體姿態(tài)參與到醫(yī)學專業(yè)課、思政課的教學中。醫(yī)學人文課程縱向應該貫穿全年級教育教學，橫向應該覆蓋所有醫(yī)學專業(yè)，也可在通識教育選修課中增加醫(yī)學人文類課程的比重。從國外經(jīng)驗來看，醫(yī)學人文課程數(shù)量持續(xù)走高，以“患者—醫(yī)生”為主題進行倫理、溝通、法律、社會的拓展類課程建設，整合式課程的持續(xù)建設和改進都是積極的做法。以美國為例，19世紀70年代先后創(chuàng)建醫(yī)學人類價值研究會［15］、醫(yī)學人文學系［16］、開設醫(yī)學人文獨立課程和研究生的醫(yī)學人文課程［17］；80 年代開始鼓勵具有社會科學和人文科學背景的學生報考醫(yī)學院，“為未來培養(yǎng)醫(yī)師”的醫(yī)學教育改革促進了醫(yī)學人文課程在全美院校的大量開設［18］，有80 所學校報告4 年內所需人文學科教學的平均總時數(shù)為43.9 學時［19］。目前美國醫(yī)學院校的人文課程基本實現(xiàn)學生年級、專業(yè)的全覆蓋。以哈佛醫(yī)學院為例，首先醫(yī)學人文覆蓋16 大類50 多門選修課程，占學校選修課程總數(shù)的近20%［20］；醫(yī)學人文課程總課時數(shù)占一、二年級醫(yī)學生總課時數(shù)的比例為30%左右［21］，課程包括職業(yè)導論、患者—醫(yī)生Ⅰ、患者—醫(yī)生Ⅱ、社會醫(yī)學、臨床流行病學與人口健康、衛(wèi)生保健政策、醫(yī)學道德與職業(yè)精神、社區(qū)醫(yī)生/醫(yī)學探索、人類發(fā)展；進入臨床見習實習階段，除了“核心臨床見習”（principal clinical experience，PCE）還要完成患者—醫(yī)生Ⅲ、臨床管理、凱普斯①未畢業(yè)前課程，該課程旨在幫助醫(yī)學生回顧、鞏固管理普通醫(yī)學問題和醫(yī)療程序的機會，再次引導學生關注醫(yī)生職業(yè)精神和關愛患者，幫助醫(yī)學生進行職業(yè)身份、態(tài)度行為及其價值的轉化。等課程學習。我們可以發(fā)現(xiàn)，哈佛醫(yī)學院的課程改革似乎都不是明確以推動醫(yī)學人文教育而開展的，但是課程改革幾乎都包含了人文的、社會的教育目標和內容，人文教育貫穿于醫(yī)學教育的全過程［22］。

（三）方法整合

這里的方法整合強調的是溝通基礎、臨床、預防、人文、思政等的整合教學。以整合為主要特征的醫(yī)學人文課程改革興起于20 世紀90 年代末和21世紀初。1998 年加州大學舊金山分校醫(yī)學院啟動基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、行為科學和社會科學全面整合的課程改革，覆蓋整個基礎核心課程階段，涉及臨床技能、職業(yè)態(tài)度、臨床思維等［23］；2003 年加州大學洛杉磯分校進行器官系統(tǒng)的基于問題的教學（problem-based learning，PBL）改革，并開設doctoring課程［24］；2005 年梅奧醫(yī)學院構建了四個主題特征的整合模塊化課程，其中之一就是幫助醫(yī)學生理解影響醫(yī)療行為構成的社會、醫(yī)療、文化因素以及患者安全等理論和應用［25］；2006 年哈佛醫(yī)學院“New-Pathway”課程改革促進了醫(yī)學人文課程數(shù)量和質量的大幅提升［20］；2009 年約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院實施職業(yè)精神與醫(yī)患溝通等主題整合的“genes-society，GTS”課程體系［26］；2001 年敘事醫(yī)學概念誕生，2009 年125 所被調查的醫(yī)學院校中106 所開設了敘事醫(yī)學課程，至少59 所開設了必修課［27］；2010 年健康人文概念被提出，推動美國多所大學健康人文課程的建設，藝術、人文、身體、法律、女性等主題成為健康人文研究和教學的新興主題［28］。醫(yī)學人文已經(jīng)成為國際醫(yī)學教育標準的重要組成部分，在人文與基礎、臨床、預防等課程結合的基礎上，納入思政元素，開展針對新生、二三年級醫(yī)學生和進入臨床見習實習學生的PBL 教學，可以成為醫(yī)學院校課程思政建設的有效方法。