鉏莉 張愛(ài)軍 樂(lè)月琴 韓豐 朱勇 陳一鵬 金航 江彬 錢(qián)惠江

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是消化科常見(jiàn)病，以慢性、反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、腹部不適為主要臨床表現(xiàn)，常伴有排便習(xí)慣改變，而缺乏器質(zhì)性疾病形態(tài)學(xué)或生化異常等改變的臨床綜合征［1］。依據(jù)大便性狀不同分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型［2］，其中腹瀉型（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）最為常見(jiàn)［3］。藥物未能有效治愈IBS，僅能緩解相關(guān)癥狀。作者以溫陽(yáng)通督隔藥餅灸法治療IBS-D取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年12月至2021年10月嘉興市第一醫(yī)院IBS患者70例。（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照DROSSMAN DA著作［2］中IBS標(biāo)準(zhǔn)。反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適，近3個(gè)月內(nèi)每月發(fā)作≥3 d，且伴有以下≥2項(xiàng)：①便后癥狀改善；②發(fā)作時(shí)伴有排便頻率的改變；③發(fā)作時(shí)伴有糞便性狀改變。IBS-D即松散（糊狀）糞或水樣糞≥25%，硬糞或干球糞＜25%。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按文獻(xiàn)［4］中“泄瀉”脾腎陽(yáng)虛證制定，主癥：①晨起腹痛即瀉；②腹部冷痛，得溫痛減；③形寒肢冷。次癥：①腰膝酸軟；②不思飲食；③舌淡胖，苔白滑；④脈沉細(xì)。主癥必備，加次癥2項(xiàng)以上即可診斷。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IBS-D西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)“泄瀉”，脾腎陽(yáng)虛證；②年齡18～65歲；③簽署知情同意書(shū)。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②心、腦血管疾病、糖尿病、精神病、其他消化系統(tǒng)疾病；③其他影響胃腸道功能藥物；④對(duì)治療所用中藥粉過(guò)敏；⑤參加其他臨床研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)常規(guī)治療組（對(duì)照組）、溫陽(yáng)通督隔藥餅灸法治療組（觀察組），每組各35例，研究過(guò)程中脫落6例（對(duì)照組脫落3例，因未按時(shí)服藥退出；觀察組脫落3例，因施灸皮膚瘙癢不適退出）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組男16例，女16例；年齡26～65（48.59±1.61）歲；病程0.6～10.3（2.75±0.53）年。觀察組男17例，女15例，年齡25～59（45.78±1.89）歲；病程0.6～10.0（3.17±0.57）年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：根據(jù)2012年北京醫(yī)師協(xié)會(huì)組織編寫(xiě)的《消化內(nèi)科診療常規(guī)》，予以口服馬來(lái)酸曲美布汀分散片（浙江昂利康制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040882）口服，100 mg/次，3次/d；雙歧三聯(lián)活菌膠囊（上海上藥信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：S10950032）口服，420 mg/次，3次/d。30 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。（2）觀察組：參照2003年沈雪勇主編《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》腧穴定位標(biāo)準(zhǔn)，患者俯臥位取穴：大腸俞（雙）、腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、腎俞（雙）、脾俞（雙）、至陽(yáng)，取制狗脊、生黃芪、生白芥子、延胡索、細(xì)辛，按5∶5∶5∶5∶2比例配制，粉碎，用時(shí)以水?dāng)嚢?，制成直? cm，高1 cm藥餅。將藥餅放置腧穴上，繼將純艾絨制成直徑2.5 cm、高2.0 cm、重約3.0 g圓錐形艾炷放藥餅上，自然燃燒至無(wú)熱度，更換艾炷再灸，每穴連灸2壯，灸后以膠布固定2 h后自行去除，隔5 d治療1次。連續(xù)灸治6次為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療前、治療1個(gè)療程后對(duì)兩組患者腹痛腹脹程度、腹瀉頻率主要癥狀積分進(jìn)行評(píng)定。各項(xiàng)癥狀均參照文獻(xiàn)［5］以4分法評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛和腹脹程度評(píng)分：無(wú)癥狀、經(jīng)提示后覺(jué)有癥狀、不經(jīng)提示有癥狀、主訴為主要癥狀分別計(jì)分0、1、2、3分。②腹瀉頻率評(píng)分：無(wú)癥狀、＜3次/d、3～5次/d、6次/d分別計(jì)分0、1、2、3分。按評(píng)分值高低計(jì)輕中重度。（2）5-HT測(cè)定：患者治療前、治療1個(gè)療程后采集空腹靜脈血5 mL，3,500 r/min離心10 min后分離血清，并置于-80℃保存，使用相應(yīng)ELISA試劑盒（購(gòu)自上海西唐生物科技有限公司），由檢測(cè)人員嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)檢測(cè)血清中5-HT含量。（3）復(fù)發(fā)率：兩組患者治療1個(gè)療程后，對(duì)療效達(dá)到臨床痊愈和顯效、有效的患者進(jìn)行治療后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪。

1.4 療效評(píng)價(jià) （1）證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］，療效指數(shù)＝治療前后癥狀總分差值/治療前癥狀總分×100%，依據(jù)百分比數(shù)值確定療效。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%，＜95%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%，＜70%；無(wú)效：主要癥狀、體征無(wú)明顯改善，療效指數(shù)＜30%。（2）安全性評(píng)價(jià)：記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況及隔藥餅灸治療中有無(wú)出現(xiàn)暈灸、感染及皮膚過(guò)敏紅腫等，若有則記錄描述不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、分析其可能原因，記錄處理方法及效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者證候療效比較 兩組患者總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.692，P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者主要癥狀評(píng)分比較 治療前、治療1個(gè)療程后兩組癥狀腹痛和腹脹程度、腹瀉頻率評(píng)分比較，均有顯著性差異（P均＜0.01），治療1個(gè)療程后兩組癥狀評(píng)分比較，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腹痛和腹脹程度、腹瀉頻率評(píng)分比較［（±s），分］

表2 兩組患者腹痛和腹脹程度、腹瀉頻率評(píng)分比較［（±s），分］

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 腹痛和腹脹程度評(píng)分 腹瀉頻率評(píng)分觀察組 治療前 2.81±0.40 2.06±0.44治療1個(gè)療程后 0.63±0.61 *# 0.53±0.62*#對(duì)照組 治療前 2.72±0.52 2.03±0.47治療1個(gè)療程后 1.06±0.76 * 1.00±0.63 *

2.3 兩組患者血清5-HT水平比較 治療1個(gè)療程后兩組血清5-HT水平均較治療前降低（P＜0.01），且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清5-HT水平比較［（±s），ng/mL］

表3 兩組患者血清5-HT水平比較［（±s），ng/mL］

組別 n 5-HT t值 P值治療前 治療1個(gè)療程后觀察組 32 124.11±15.42 85.30±9.04 12.051 ＜0.001對(duì)照組 32 130.72±17.08 97.95±11.39 8.142 ＜0.001 t值 1.440 6.258 P值 0.160 ＜0.001

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.582，P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者隨訪情況及復(fù)發(fā)率比較

2.5 安全性評(píng)價(jià)服藥期間，對(duì)照組出現(xiàn)1例頭痛、2例不同程度的腹脹、惡心，不良反應(yīng)率為9.38%；觀察組出現(xiàn)2例頭痛，2例惡心，程度均較輕，不良反應(yīng)率為12.90%。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，生化檢查均未發(fā)生異常。兩組不良反應(yīng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

IBS發(fā)病機(jī)制涉及胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感及菌群失調(diào)、腸道感染等多種因素［6］。5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）是胃腸道重要信號(hào)分子，約95% 5-HT分布于胃腸道，參與調(diào)節(jié)胃腸感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、分泌等多種功能［7-8］。多數(shù)IBS-D患者血清中發(fā)現(xiàn)5-HT過(guò)高表達(dá)［9-10］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IBS-D患者治療前5-HT濃度較高，經(jīng)隔藥餅灸治療后5-HT明顯下降（P＜0.01），并與患者主要癥狀改善呈正比；而西藥組治療后5-HT雖較前下降，但高于觀察組（P＜0.01）。表明隔藥餅灸具有調(diào)節(jié)5-HT分泌效應(yīng)，且調(diào)節(jié)水平優(yōu)于西藥組。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“泄瀉”等范疇。其病位在大腸，涉及肝、脾、腎等。肝郁脾虛是本病重要病機(jī)，肝氣橫逆乘脾，則脾氣漸虛，日久導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，督脈虧虛。作者團(tuán)隊(duì)以隔藥餅灸法治療IBS-D已多年，以溫陽(yáng)通督理論為指導(dǎo)，藥餅由制狗脊、生黃芪、生白芥子、延胡索、細(xì)辛組成，方中制狗脊有祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝腎之效，且入督脈；生黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)通督；生白芥子溫中散寒、通絡(luò)止痛；延胡索行活血行氣止痛之效；細(xì)辛具散寒祛風(fēng)止痛之功。諸藥有溫陽(yáng)益氣通督之義。隔藥餅灸于背部督脈及膀胱經(jīng)俞穴。隔藥餅灸是外治法之一，但與針刺、拔火罐不同，針刺主要在于疏通經(jīng)絡(luò)，拔火罐祛風(fēng)散寒、行氣活血，重在祛邪；而隔藥餅灸通過(guò)藥餅、艾灸、腧穴三重功效，重在溫補(bǔ)通陽(yáng)［11］。一方面，藥餅所用中藥皆為辛溫之品，具有溫陽(yáng)散寒、補(bǔ)氣行氣通督之效。此外，艾灸刺激皮膚、絡(luò)脈［12］，由表及里，達(dá)到聯(lián)絡(luò)表里、貫通營(yíng)衛(wèi)、滲灌氣血之功。隔物灸除艾絨和間隔藥物的藥理作用之外，溫?zé)岽碳ぷ顬殛P(guān)鍵［13］。另一方面，通過(guò)督脈及膀胱經(jīng)要穴施灸。腰陽(yáng)關(guān)具祛寒濕、通經(jīng)止痛之效，為補(bǔ)充下焦及腰部陽(yáng)氣要穴，治療下焦陽(yáng)氣虧虛之泄瀉尤為適宜；至陽(yáng)宣通心胸之陽(yáng)；命門(mén)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，善治脾腎陽(yáng)虛之泄瀉；脾俞、腎俞有健脾利濕、益腎溫陽(yáng)之效；大腸俞為大腸之背俞穴，具培土健中，疏調(diào)下焦之效，為治療大腸腑病要穴。諸穴均以溫陽(yáng)為共同之效，激發(fā)陽(yáng)氣，溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)而疏通督脈及膀胱經(jīng)經(jīng)氣，最終達(dá)到“溫陽(yáng)通督”之效，以治療本病脾腎及督脈陽(yáng)氣虧虛之本。

張愛(ài)軍等［10］認(rèn)為，IBS-D雖有不同辨證分型，然病機(jī)關(guān)鍵為“脾腎陽(yáng)虛、督脈虧虛”。督脈為陽(yáng)脈及全身經(jīng)脈之海，統(tǒng)管六陽(yáng)經(jīng)，聯(lián)絡(luò)十二經(jīng)脈，調(diào)節(jié)周身的陽(yáng)氣。督脈背部腧穴及華佗夾脊穴和膀胱經(jīng)背俞穴在同一平面上，五臟六腑皆通過(guò)背部俞穴而受督脈經(jīng)氣進(jìn)行調(diào)控，通過(guò)激發(fā)督脈、膀胱經(jīng)等經(jīng)氣傳導(dǎo)，激活體內(nèi)臟腑功能［14-15］。依據(jù)IBS-D反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，“久病必虛”，肝郁氣滯、脾虛濕熱內(nèi)盛等均可通過(guò)溫陽(yáng)通督以治本。故制定溫陽(yáng)通督理論指導(dǎo)下的隔藥餅灸療法，通過(guò)補(bǔ)氣通督之中藥、取督脈及膀胱經(jīng)腧穴、艾炷灸法三者協(xié)同作用，共同發(fā)揮溫陽(yáng)通督之效。該法操作較簡(jiǎn)便，患者治療過(guò)程溫?zé)崾孢m，對(duì)畏懼針刺及病久陽(yáng)氣虧虛者尤為適宜。

綜上所述，隔藥餅灸治療IBS-D療效確切，具備“簡(jiǎn)”“便”“效”“廉”優(yōu)勢(shì)，其機(jī)制可能為隔藥餅灸調(diào)節(jié)5-HT合成，改善胃腸運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、分泌功能，從而緩解腹痛、腹脹、腹瀉癥狀。值得臨床推廣應(yīng)用。