劉紅軍

濱州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 山東 濱州

一、引言

美國財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則委員會(huì)（FASB）將成本定義為“經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中發(fā)生的價(jià)值犧牲，即為了消費(fèi)、儲(chǔ)蓄、交換、生產(chǎn)等所做的放棄”。該定義指出了成本作為價(jià)值犧牲的本質(zhì)特性。成本的概念隨著時(shí)代的發(fā)展而日趨復(fù)雜多元，不同學(xué)科、語境、視域下的成本概念具有極大的張力，從來沒有一個(gè)統(tǒng)一的“成本”定義，因?yàn)槌杀揪哂蟹浅Ｃ鞔_的目的性，政治、經(jīng)濟(jì)、文化，以及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展都直接影響著成本概念的發(fā)展。

1960年科斯的《社會(huì)成本問題》首次將成本概念并入社會(huì)學(xué)領(lǐng)域，并將成本界定為經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過程中所造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)的缺失和損益，強(qiáng)調(diào)成本在社會(huì)延續(xù)和發(fā)展中的客觀性與不可避性，揭示了社會(huì)活動(dòng)中成本的形成機(jī)制，并作為一種理性的尺度，用來衡量和判斷人在生活中的具體選擇行為。

二、顯性醫(yī)改成本的內(nèi)涵

“醫(yī)改成本”屬于“成本”的下位概念，從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角來看，“醫(yī)改成本”主要是指國民收入的扣除，而較為廣義的“醫(yī)改成本”則既包括國民收入的損失，也包括諸如社會(huì)成員的抱怨、消極怠工等造成的社會(huì)成員利益和福利的損失（這部分損失為隱性成本）。廣義的“醫(yī)改成本”概念對(duì)于考察醫(yī)改成本更有借鑒意義，因?yàn)樵诰唧w改革實(shí)踐中，如果一次組織的改革大大提高了組織效率，但分配極不公平，就會(huì)導(dǎo)致組織成員為此極度緊張、不滿，所以僅僅重視組織產(chǎn)出而不考慮組織成員為此付出的代價(jià)，顯然是不全面的。

顯性醫(yī)改成本是指需要直接進(jìn)行貨幣投入的醫(yī)改成本，主要包括改革方案的設(shè)計(jì)成本和實(shí)施成本，由于設(shè)計(jì)成本占整個(gè)改革成本的比例不是很多，也比較容易確認(rèn)和計(jì)量，所以此處主要介紹實(shí)施成本的計(jì)量。顯性醫(yī)改成本的計(jì)量可以分別用正算法和倒算法進(jìn)行計(jì)算。當(dāng)然，醫(yī)改是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程和結(jié)果，醫(yī)改成本總體上也呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)發(fā)展的態(tài)勢(shì)，在性質(zhì)上屬于不斷追加的邊際成本。

三、顯性醫(yī)改成本的計(jì)量

1.正算法

所謂正算法，是指從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)運(yùn)行的自身規(guī)律，運(yùn)用正確的核算方法來合理確定改革將要發(fā)生的直接成本，也就是根據(jù)可能產(chǎn)生的費(fèi)用來核算改革成本。該方法需要假設(shè)改革目標(biāo)是明確的，同時(shí)假設(shè)現(xiàn)有情況和目標(biāo)之間的差距。具體來說，應(yīng)當(dāng)獲取以下方面的數(shù)據(jù)：改革會(huì)帶來哪些新的變化？這一變化會(huì)惠及多少人民群眾？每一項(xiàng)變化在每個(gè)人身上需要投入的資金是多少？

比如根據(jù)基本醫(yī)療保障制度改革確定的目標(biāo)，測(cè)算該項(xiàng)改革所增加的保障人群和人數(shù)、每人需要的資金，就可以判斷這一改革需要增加多少成本，也就是醫(yī)改成本。以基本醫(yī)療保障制度建設(shè)為例，這部分的醫(yī)改成本應(yīng)當(dāng)?shù)扔谟捎卺t(yī)療保險(xiǎn)范圍的擴(kuò)大和分擔(dān)機(jī)制的改變而增加的成本。這時(shí)需要明白三個(gè)問題：①未參保人員得到了多少醫(yī)療服務(wù)？②他們所受服務(wù)有多少未獲補(bǔ)償、誰為這些服務(wù)買單？③如果這些未參保者獲得醫(yī)療保險(xiǎn)，新增的醫(yī)保成本是多少？前兩個(gè)問題是改革政策的基線，也能用來識(shí)別擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面可以利用的資源，第三個(gè)問題關(guān)注的是醫(yī)療保險(xiǎn)改革所增加的醫(yī)改成本。凈增加的成本受參保資格條件和加入人數(shù)的影響，且加入者的特征也會(huì)影響成本，如加入者的年齡較大或者健康狀況較差都會(huì)使成本增加。對(duì)有些優(yōu)惠的利用因其很難控制而會(huì)被過度使用，導(dǎo)致成本的上升，如精神健康服務(wù)，這就要求設(shè)計(jì)改革方案時(shí)要權(quán)衡成本與擴(kuò)大利用帶來的好處。成本分擔(dān)是為了控制醫(yī)療服務(wù)的利用，蘭德公司的HIE(Health Insurance Experiment)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)的利用對(duì)成本分擔(dān)很敏感。

華盛頓州，城市研究所的Jack Had ley和他的同事曾基于全民健康保障覆蓋將在2008年完成的這一假設(shè)估計(jì)了美國衛(wèi)生總費(fèi)用的凈增長(zhǎng)量。為了計(jì)算估計(jì)量，Jack Had ley以全國范圍內(nèi)大量的家庭及其衛(wèi)生支出為樣本估計(jì)了2008年全年參加私人保險(xiǎn)的非老年美國人的衛(wèi)生花費(fèi)結(jié)果為3885美元/人，總費(fèi)用為2987億美元。然后，作者從數(shù)據(jù)庫中計(jì)算出2008年實(shí)際衛(wèi)生費(fèi)用以代表沒有全年參加保險(xiǎn)的非老年美國人的花費(fèi)。結(jié)果只有2290美元/人，總費(fèi)用僅為1761億美元。通過對(duì)二者的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征進(jìn)行研究，作者指出，如果2008年沒有全年參加保險(xiǎn)的非老年美國人享受私人保險(xiǎn)的全年平均覆蓋水平，國家衛(wèi)生總費(fèi)用將凈增加1226億美元。這會(huì)使國家衛(wèi)生總費(fèi)用增加5個(gè)百分點(diǎn)，相關(guān)國內(nèi)衛(wèi)生生產(chǎn)總值的百分率上升一個(gè)百分點(diǎn)。

再以我國某省的醫(yī)療保障體系醫(yī)改成本測(cè)算為例。首先應(yīng)確定核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以國家各級(jí)相關(guān)部門公布的相應(yīng)數(shù)據(jù)作為核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括反映相應(yīng)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)，反映的社會(huì)狀況，這是計(jì)量醫(yī)改成本的基礎(chǔ)，在醫(yī)改成本會(huì)計(jì)中屬于原始數(shù)據(jù)的取得和整理階段。

其次，醫(yī)療保障體系醫(yī)改成本應(yīng)該包括擴(kuò)大保障覆蓋面所需費(fèi)用、政府和中央財(cái)政補(bǔ)貼費(fèi)用、管理費(fèi)用以及其他為保證醫(yī)療保障體系改革順利進(jìn)行所需要的費(fèi)用、國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保補(bǔ)助、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度補(bǔ)助（見表1）。

表1 某省基本醫(yī)療保障改革成本

2.倒算法

倒算法是指從社會(huì)學(xué)的角度，以提升人民群眾的滿意度和良好的社會(huì)效益為目標(biāo)，來決定改革投入的成本，也就是根據(jù)改革目標(biāo)和政府能夠投入的成本，設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)路徑。該方法的理論假設(shè)即健康是人類社會(huì)發(fā)展到一定階段的必然追求，醫(yī)療改革應(yīng)當(dāng)以全面提高人民群眾的健康為目標(biāo)。因此，該方法的基本思路就是根據(jù)社會(huì)發(fā)展階段特點(diǎn)，估計(jì)人民群眾的健康需求，測(cè)算達(dá)到這一需求所需要投入的資金總額。

比如，根據(jù)WHO所定義的健康標(biāo)準(zhǔn)，健康指標(biāo)應(yīng)該包括生理、心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等方面的指標(biāo)，如果改革能實(shí)現(xiàn)這些指標(biāo)必然會(huì)取得良好的社會(huì)效益和提升人民群眾的滿意度，那么根據(jù)實(shí)現(xiàn)這些指標(biāo)所需要的總成本，再剔除衛(wèi)生事業(yè)正常發(fā)展所需要的費(fèi)用，二者的差額就是倒算法核算的醫(yī)改成本。換句話說，倒算法是以人民群眾的健康需求為目標(biāo)，來決定改革投入的成本。在這方面，經(jīng)濟(jì)學(xué)家應(yīng)用Grossman模型對(duì)健康需求做了大量經(jīng)驗(yàn)研究，原衛(wèi)生部（1999）也對(duì)影響中國衛(wèi)生服務(wù)的多種因素進(jìn)行了詳細(xì)的分析。原衛(wèi)生部（1999）運(yùn)用“四部模型”，對(duì)影響就診概率、住院概率的重要因素進(jìn)行了分析。這項(xiàng)研究為中國衛(wèi)生政策的制定提供了許多有價(jià)值的統(tǒng)計(jì)信息。根據(jù)已有文獻(xiàn)，用來估計(jì)對(duì)健康和衛(wèi)生服務(wù)需求函數(shù)的方法可粗略地分為三類：隨機(jī)實(shí)驗(yàn)、半隨機(jī)實(shí)驗(yàn)和基于調(diào)查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的健康概念，應(yīng)從“身體健康、心理健康、道德健康、社會(huì)適應(yīng)良好”四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)來界定醫(yī)改目標(biāo)。

因此醫(yī)療發(fā)展的總成本即達(dá)到全民身體健康、心理健康、道德健康、社會(huì)適應(yīng)良好的所需總成本。為此，必須確定“健康”成本的構(gòu)成或者衡量指標(biāo)。在研究中，可以從兩個(gè)研究視角展開深入分析：一是建立在對(duì)健康內(nèi)涵和外延確定的基礎(chǔ)上，以現(xiàn)有全國衛(wèi)生總費(fèi)用、醫(yī)療開支和疾病發(fā)生情況等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)直接成本和間接成本進(jìn)行測(cè)算。二是針對(duì)健康指標(biāo)、醫(yī)療衛(wèi)生指標(biāo)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)這三類指標(biāo)所對(duì)應(yīng)的期望值，測(cè)算達(dá)到該值所需投入的成本。

《健康中國2020》課題組對(duì)健康成本的測(cè)算過程具體如下。

（1）根據(jù)WHO公布的健康狀況指標(biāo)和衛(wèi)計(jì)委的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要，擬定健康成本的衡量指標(biāo)，分為健康、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)經(jīng)濟(jì)三個(gè)方面，共20個(gè)衡量指標(biāo)構(gòu)成三層結(jié)構(gòu)體系（見表2）。

表2 健康成本的衡量指標(biāo)

（2）基于追求健康中國的最高目標(biāo)，提取直接成本、尋找間接成本，運(yùn)用目標(biāo)規(guī)劃的方法，進(jìn)行健康成本的測(cè)算，并確定出衛(wèi)生總費(fèi)用與健康成本、健康成本與GDP的比例系數(shù)?！督】抵袊?020》課題組利用1978—2007年全國衛(wèi)生總費(fèi)用的數(shù)據(jù)，分別采用一次、二次、三次指數(shù)平滑方法進(jìn)行預(yù)測(cè)，最終確定衛(wèi)生總費(fèi)用與健康成本的比例系數(shù)為0.341，健康成本與GDP的比例系數(shù)為0.134，這一結(jié)果接近發(fā)達(dá)國家健康成本與GDP的比例系數(shù)（如美國為0.14），結(jié)果具有較高的可信度及一定的合理性，可以進(jìn)行健康成本的拓展測(cè)算。

（3）按照正常的衛(wèi)生發(fā)展情況，估算不同GDP增速下的衛(wèi)生總費(fèi)用。再以衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成和流向及參考各類文獻(xiàn)資料，篩選出GDP（億元），財(cái)政總收入（億元）,工資總額（億元）,文教、科學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用占工資比重（%）,財(cái)政支出中與衛(wèi)生相關(guān)的支出占財(cái)政支出比重（%）作為衛(wèi)生總費(fèi)用回歸預(yù)測(cè)變量，建立多元回歸預(yù)測(cè)模型。將上述方法的預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，多元回歸修正模型為：y=1686.87+0.0436x1+73.91x2，其中y代表衛(wèi)生總費(fèi)用,x1代表GDP,x2代表文教、科學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用占工資比重。

對(duì)x2的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行基尼系數(shù)為0.7的三次指數(shù)平滑預(yù)處理，然后通過各種類型的回歸分析：線性、對(duì)數(shù)、多項(xiàng)式、乘冪、指數(shù)的趨勢(shì)預(yù)測(cè)，根據(jù)R2值最大原則選取線性類型作為x2的預(yù)測(cè)模型：

x2=1.382 T+18.379，R2=0.9712

其中T為預(yù)測(cè)年份 1977，如2012年對(duì)應(yīng)的T=2012 1977=35

《健康中國2020》課題組按照GDP增長(zhǎng)10%的假設(shè)，預(yù)測(cè)的健康成本數(shù)據(jù)和衛(wèi)生總費(fèi)用的差額就相當(dāng)于用倒算法計(jì)量的醫(yī)改成本（見表3），以2011年的GDP為基數(shù)，假設(shè)2012年GDP增長(zhǎng)率為10%，根據(jù)模型（1）測(cè)算2012年的衛(wèi)生總費(fèi)用為17 661億元，再用衛(wèi)生總費(fèi)用與健康成本的比例系數(shù)0.341和健康成本與GDP的比例系數(shù)0.134，測(cè)算出2012年的健康成本分別為51 791億元和53 222億元，因此，2012年的醫(yī)改成本大致在34 130億元至35 561億元之間。其計(jì)算方法見表3。

表3 倒算法計(jì)量的醫(yī)改成本 單位：億元

四、結(jié)論

用正算法與倒算法測(cè)算出來的結(jié)果會(huì)有較大的差異，根本原因在于二者設(shè)定的改革目標(biāo)不同。正算法是以當(dāng)前確定的改革目標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)算達(dá)到這一目標(biāo)所需投入的成本；而倒算法是以人們的健康需求為目標(biāo)，屬于較高要求，因此測(cè)算出的成本也較高。正算法的優(yōu)點(diǎn)在于著眼現(xiàn)實(shí)，有較強(qiáng)的可行性，但不利于從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮將來所需的醫(yī)改資金；倒算法的優(yōu)點(diǎn)在于能未雨綢繆，統(tǒng)籌安排將來所需的資金，但對(duì)當(dāng)前的改革意義不大，因此，實(shí)踐中需要將二者結(jié)合起來。