盧博，楊波，霍樂樂

（河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院 骨與關(guān)節(jié)感染科，河南 鄭州 450000）

橈骨遠端骨折約占全身骨折的20%，是臨床常見的骨折類型，既往多采取手法復(fù)位后外固定治療，但需長時間固定骨折部位，影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，影響患者正常生活[1]。外固定架聯(lián)合克氏針固定術(shù)是近年新發(fā)展的橈骨遠端骨折微創(chuàng)療法，可有效恢復(fù)骨折部位外周組織血液供給，最大限度提升患者腕關(guān)節(jié)功能，促進腕關(guān)節(jié)恢復(fù)[2]。但臨床研究指出，盡管外固定架聯(lián)合克氏針固定術(shù)在治療橈骨遠端骨折患者中優(yōu)勢眾多，但仍存在部分患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不理想，影響手術(shù)預(yù)后[3-5]。因此，及早明確橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的相關(guān)危險因素，并針對性采取干預(yù)措施，對其恢復(fù)具有指導(dǎo)作用。本研究著重分析橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的高危因素，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年10月醫(yī)院收治的橈骨遠端骨折62例作為研究對象。納入標準：⑴經(jīng)體格檢查、X線檢查確定為橈骨下端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)骨折；⑵所有患者均為初發(fā)性橈骨遠端骨折；⑶符合手術(shù)指征，可接受外固定架聯(lián)合克氏針固定術(shù)治療；⑷術(shù)前基礎(chǔ)疾病控制較好；⑸均于本院建卡，定期至本院復(fù)檢；⑹患者依從性良好，可配合完成術(shù)后為期6個月的隨訪。排除標準：⑴既往存在手術(shù)創(chuàng)傷史、手術(shù)史；⑵合并肌鞘炎、腱鞘囊腫等手部疾病；⑶合并手部神經(jīng)、血管損傷；⑷合并心力衰竭、冠心病等心血管疾??；⑸語言表達功能障礙，無法自主表述手腕部異感；⑹于外院接受治療后轉(zhuǎn)至本院；⑺符合入選標準，但因個人原因無法完成者。

1.2 腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳判定標準

所有患者于術(shù)后6個月采用Gartland Werley腕關(guān)節(jié)評分評估腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。該評分主要包含殘余畸形（0～6分）、主觀評價（0～6分）、客觀評價（0～10分）以及并發(fā)癥（1～3分）四個維度。將≥21分的患者判定為術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，納入恢復(fù)不佳組，反之納入恢復(fù)良好組 。

1.3 基線資料收集

在國內(nèi)相關(guān)研究基礎(chǔ)上自行設(shè)計基線資料調(diào)查表，并結(jié)合專家意見反復(fù)修改形成最終的調(diào)查表。詢問并記錄患者的臨床資料：年齡、性別、高血壓（參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[6]中標準，非同日的靜息狀態(tài)下，至少兩次測得的收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg）、糖尿?。▍⒄铡吨袊?2型糖尿病防治指南（2017年版）》[7]診斷標準，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）、優(yōu)勢手、骨折類型、受傷至手術(shù)時間、外固定架固定時間、骨質(zhì)疏松（參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》[8]中診斷標準）、伴月骨凹塌陷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗；百分比表示計數(shù)資料，用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的高危因素，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組術(shù)后6個月隨訪結(jié)果顯示，62例腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳13例，占比20.97%。

2.1 橈骨遠端骨折術(shù)后患者基線資料比較

恢復(fù)不佳組骨折類型、骨質(zhì)疏松、伴月骨凹塌陷與恢復(fù)良好組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；恢復(fù)不佳組外固定架固定時間長于恢復(fù)良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間其他不同特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

表1 橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的單因素Logistic回歸分析（±s，n，%）

表1 橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的單因素Logistic回歸分析（±s，n，%）

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2.2 腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的Logistic回歸分析

將表1中比較有差異的變量作為自變量（骨折類型、外固定架固定時間、骨質(zhì)疏松以及伴月骨凹塌陷）并賦值（賦值說明見表2）；將橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況作為因變量，恢復(fù)不佳賦值為“1”，恢復(fù)良好賦值為“0”。建立Logistic回歸分析模型。開放性骨折、外固定架固定時間長、骨質(zhì)疏松以及伴月骨凹塌陷是橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的影響因素（OR＞1，P＜0.05，表 3）。

表2 自變量賦值情況

表3 橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的Logistic回歸分析

3 討論

外固定架聯(lián)合克氏針固定術(shù)是治療橈骨遠端骨折的一種微創(chuàng)治療方法，適用于包括關(guān)節(jié)面嚴重粉碎、鋼板無法維持有效固定的C3型骨折在內(nèi)的大多數(shù)橈骨遠端骨折，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，未達理想治療效果[9-10]。相關(guān)研究指出，腕關(guān)節(jié)是人體最靈活、活動范圍最廣泛的關(guān)節(jié)之一，生活中大量的精細化操作需要腕關(guān)節(jié)配合才可以完成，腕關(guān)節(jié)受損患者其正常生活受到嚴重影響[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月隨訪62例中腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳13例，占比20.97%。提示橈骨遠端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況不甚滿意，及早明確腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的高危因素十分必要。

根據(jù)上述研究結(jié)果可以得出，開放性骨折、外固定架固定時間長、骨質(zhì)疏松以及伴月骨凹塌陷是橈骨遠端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的高危因素。分析原因：⑴開放性骨折：一般而言，開放性骨折患者所承受的創(chuàng)傷相對更大，對腕部神經(jīng)組織以及腕骨的正常排列影響更嚴重，不僅延長術(shù)后功能恢復(fù)時間，還具有較高的關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生風(fēng)險，從而導(dǎo)致術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳[12]。建議臨床可于術(shù)前先做好保守治療，穩(wěn)定患者臨床癥狀，并于術(shù)后加強骨營養(yǎng)以及綜合康復(fù)訓(xùn)練，促進腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；⑵外固定架固定時間長：外固定架雖可有效維持患者腕骨正常排列，但若固定時間過長則可能引發(fā)應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致患者骨量下降。并且外固定時間越長采取腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的時間也相應(yīng)延長，不利于腕關(guān)節(jié)恢復(fù)[13-14]。對此，建議臨床可結(jié)合患者實際情況，盡可能縮短術(shù)后外固定架固定時間，并指導(dǎo)患者及時做好機體骨代謝相關(guān)指標的檢測，利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；⑶骨質(zhì)疏松：骨折疏松的患者骨量相對較低，不能維持原來骨骼剛度，并且橈骨遠端骨皮質(zhì)質(zhì)量較差，易造成術(shù)后復(fù)位丟失，從而延長患者恢復(fù)時間，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳[15-16]。對此，針對骨質(zhì)疏松除了采取必要的手術(shù)治療措施，還需在術(shù)中強化內(nèi)固定的牢固性，并在術(shù)后加強骨營養(yǎng)，控制骨質(zhì)疏松的發(fā)展；⑷伴月骨凹塌陷：月骨凹占到整個橈骨遠端關(guān)節(jié)面的50%以上，是腕關(guān)節(jié)載荷的中軸，而伴月骨凹塌陷的患者不僅會嚴重影響腕關(guān)節(jié)的正?；顒?，還具有較高的術(shù)后復(fù)位丟失風(fēng)險，不利于腕關(guān)節(jié)恢復(fù)[17]。建議臨床對于此類復(fù)雜性骨折，可于術(shù)前制定針對性手術(shù)方案，并交由經(jīng)驗豐富的資深醫(yī)師處理，盡量降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，開放性骨折、外固定架固定時間長、骨質(zhì)疏松以及伴月骨凹塌陷是橈骨遠端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的高危因素。因此，術(shù)前做好保守治療，穩(wěn)定患者臨床癥狀，并制定針對性手術(shù)方案，術(shù)后縮短外固定架固定時間，加強骨營養(yǎng)，控制骨質(zhì)疏松的發(fā)展，可有效促進腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。