柯發(fā)軍，謝丹，韓斌，丁若虹

（1.黃石市第五醫(yī)院 燒傷外科，湖北 黃石 435005；2.手術(shù)室）

四肢深度燒傷是門(mén)急診常見(jiàn)外傷之一，主要包括熱液燙傷、火焰燒傷、電燒傷等。組織損傷深及真皮乳頭層以下，需及時(shí)進(jìn)行抗休克、抗感染治療[1-3]。目前植皮是修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面的主要治療措施，擴(kuò)創(chuàng)植皮手術(shù)聯(lián)合常規(guī)換藥能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但仍存在創(chuàng)面反復(fù)潰破、換藥疼痛感強(qiáng)烈并影響患者治療依從性等問(wèn)題[4-5]。近年來(lái)封閉式負(fù)壓引流技術(shù)作為一種新的治療創(chuàng)面的方法已逐漸應(yīng)用于深度燒傷的治療，能夠加快創(chuàng)面局部血液循環(huán)，改善肉芽生長(zhǎng)環(huán)境，進(jìn)而加快創(chuàng)面修復(fù)進(jìn)程[6-9]。在基層醫(yī)院，由于醫(yī)療技術(shù)有限，常采用傳統(tǒng)的燒傷感染創(chuàng)面處理方法進(jìn)行修復(fù)，但創(chuàng)面的血液循環(huán)差，基底平整度差，導(dǎo)致植皮成功率與愈合率較低。為分析VSD結(jié)合納米銀敷料與生長(zhǎng)因子臨床推廣應(yīng)用價(jià)值，本研究以80例四肢深度燒傷患者作為研究對(duì)象，通過(guò)與單純應(yīng)用納米銀與生長(zhǎng)因子敷料比較，闡述與VSD技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)深度燒傷創(chuàng)面愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2020年12月我院收治的80例四肢深度燒傷患者作為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各40例。觀察組：男25例，女15例；年齡26～73歲，平均（53.78±5.64）歲；燒傷程度：深Ⅱ度22例，Ⅲ度18例；燒傷原因：熱液燙傷19例，火焰燒傷13例，電燒傷8例；燒傷部位：上肢26例，下肢14例；燒傷面積：0.5%～5.0%，平均（2.91±0.73）TBSA。對(duì)照組：男 23 例，女17例；年齡 25～74歲，平均（54.07±5.83）歲；燒傷程度：深Ⅱ度24例，Ⅲ度16例；燒傷原因：熱液燙傷15例，火焰燒傷16例，電燒傷9例；燒傷部位：上肢27例，下肢13例；燒傷面積：0.7%～5.0%，平均（2.99±0.68）TBSA。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴就診時(shí)間在燒傷后36 h以內(nèi)；⑵患者意識(shí)清楚，治療依從性良好，能夠配合各項(xiàng)治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴休克患者或伴有重要臟器功能衰竭；⑵既往有嚴(yán)重精神病史；⑶伴有嚴(yán)重感染；⑷合并糖尿?。虎蛇^(guò)敏體質(zhì)；⑹凝血功能異?；蚝喜⒀合到y(tǒng)疾病；⑺合并惡性腫瘤或結(jié)核；⑻不耐受手術(shù)治療；⑼處于妊娠或哺乳期。

1.3 治療方法

兩組就診后均立即給予四肢深度燒傷常規(guī)治療措施，包括徹底清創(chuàng)以及抗休克、抗感染和全身支持治療等，并結(jié)合患者實(shí)際情況給予針對(duì)性的治療舉措。兩組均行擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)，將燒傷創(chuàng)面壞死物質(zhì)切削痂清除至血供正常組織，盡可能保留正常血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱等。止血帶松開(kāi)后，電凝和結(jié)扎止血。根據(jù)創(chuàng)面大小，電動(dòng)取皮刀切取相應(yīng)大小自體健康中厚皮片，軋皮機(jī)制成擴(kuò)展比1.0∶1.5網(wǎng)狀皮，游離移植于創(chuàng)面。

對(duì)照組：擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)后未直接在皮片表面覆蓋油紗，而是在創(chuàng)面上噴灑重組牛堿性成纖維細(xì)胞成長(zhǎng)因子（Recombinant bovine basic fibroblast growth factor，rb-bFGF）（生產(chǎn)廠家：珠海億勝生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20040001），以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并以網(wǎng)眼紗固定后依次覆蓋納米銀燒燙傷敷料（生產(chǎn)廠家：安信生物科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20163640192）、無(wú)菌干紗布，繃帶加壓包扎，其后行常規(guī)換藥處理。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合VSD治療，VSD裝置由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)。植皮后，根據(jù)植皮區(qū)大小、形狀適當(dāng)調(diào)整隔離墊及負(fù)壓泡沫敷料，覆蓋于植皮區(qū)，超過(guò)皮緣1.0～2.0 cm，透明敷料固定后接負(fù)壓吸引，負(fù)壓調(diào)至-16.6～-10.6 kPa。敷料明顯塌陷、引流管形狀顯露、無(wú)明顯漏氣聲音，提示封閉引流良好。5～7 d后更換VSD敷料一次，直至創(chuàng)面完全愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴疼痛：使用數(shù)字疼痛量表（Numericalrating scale，NRS），該量表用數(shù)字0-10表示疼痛程度，數(shù)字越大表明疼痛程度越嚴(yán)重[10]；⑵記錄兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間（創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋、無(wú)滲出物、雙氧水試驗(yàn)（-）為愈合標(biāo)準(zhǔn)）；⑶比較兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 臨床療效評(píng)定

痊愈：創(chuàng)面完全愈合，移植皮膚全部生長(zhǎng)良好，充分與基底粘貼；顯效：創(chuàng)面基本愈合，移植皮膚大部分生長(zhǎng)良好，皮片成活＞90%，與基底粘貼，無(wú)明顯感染征象，單個(gè)血腫面積或殘余創(chuàng)面＜2.0 cm；有效：70%＜皮片成活＜90%，與基底粘貼程度一般，單個(gè)血腫面積殘余創(chuàng)面2.0～5.0 cm；無(wú)效：移植皮膚成活＜70%，與基底粘貼不良易發(fā)生脫落，創(chuàng)面滲出物很多或有并發(fā)感染，單個(gè)血腫面積或殘余創(chuàng)面＞5.0 cm[11]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

觀察組總有效率為97.50%，明顯高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05，表 1）（圖 1-5）。

表1 兩組手術(shù)效果比較（n，%）

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)中植皮

圖3 術(shù)中治療

圖4 治療術(shù)后

圖5 術(shù)后隨訪

2.2 兩組疼痛程度比較

觀察組第一次換藥、第二次換藥、第三次換藥NRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組疼痛程度NRS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組疼痛程度NRS評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n 第一次換藥 第二次換藥 第三次換藥對(duì)照組 4 0 4.6 3±0.6 4 4.0 4±0.5 6 3.7 5±0.5 1觀察組 4 0 2.7 2±0.4 5* 2.2 3±0.3 2* 1.2 3±0.2 7*t值 1 5.4 4 0 1 7.7 4 9 2 7.6 1 9 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的 20.00%（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，±s，%）

表3 兩組住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，±s，%）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d） 住院天數(shù)（d） 并發(fā)癥 總發(fā)生率創(chuàng)面積液 創(chuàng)面破潰 皮片移位對(duì)照組 4 0 1 6.7 7±3.5 6 1 9.1 4±2.2 4 4（1 0.0 0） 3（7.5 0） 1（2.5 0） 8（2 0.0 0）觀察組 4 0 1 0.1 1±2.2 3* 1 4.3 5±2.2 5* 1（ 2.5 0） 1（2.5 0） 0（0.0 0） 2（ 5.0 0）*t/χ 2值 1 0.0 2 7 9.5 4 2 0.8 5 3 0.2 6 3 0.0 0 0 4.1 1 4 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 0.3 5 6 0.6 0 8 1.0 0 0 0.0 4 3

3 討論

四肢深度燒傷是一種較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，由于創(chuàng)面散在，且多伴嚴(yán)重炎性反應(yīng)，臨床治療難度較大[12]。臨床治療關(guān)鍵在于持續(xù)清創(chuàng)、積極抗感染以及早期植皮封閉創(chuàng)面促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[13-14]。

3.1 納米銀敷料與生長(zhǎng)因子在深度燒傷中的應(yīng)用

納米銀敷料將單質(zhì)銀制成粒徑約25 nm的微小銀微粒，能夠結(jié)合細(xì)菌體內(nèi)DNA達(dá)到殺死細(xì)菌的目的，實(shí)現(xiàn)抗菌的效果，作用效果持久、滲透性強(qiáng)、起效快、抗菌譜廣，創(chuàng)面愈合過(guò)程可有效殺菌。表皮生長(zhǎng)因子為在人體與動(dòng)物中廣泛存在的多肽，可抑制或促進(jìn)多種細(xì)胞分化生長(zhǎng)，促進(jìn)組織生長(zhǎng)和細(xì)胞增殖，在創(chuàng)面修復(fù)中具有重要調(diào)控作用。二者合用滲透力較高，可在一定程度上促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.2 VSD技術(shù)在深度燒傷創(chuàng)面中的應(yīng)用

2003年VSD技術(shù)首次應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的臨床治療，該技術(shù)不僅能夠有效避免感染的發(fā)生，而且有利于創(chuàng)面的愈合[15]。其主要作用機(jī)制在于：⑴負(fù)壓吸引能夠有效清除創(chuàng)面壞死組織以及炎性分泌物，持續(xù)有效引流可保持創(chuàng)面相對(duì)清潔，減輕局部組織細(xì)胞的損傷[16]；⑵持續(xù)清創(chuàng)可破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境，且負(fù)壓吸引過(guò)程能夠促進(jìn)生長(zhǎng)因子分泌和釋放，加速創(chuàng)面愈合；⑶持續(xù)負(fù)壓能夠有效改善創(chuàng)面血液循環(huán)，避免局部水腫的同時(shí)促使新鮮肉芽向凹面生長(zhǎng)；⑷持續(xù)負(fù)壓治療促使創(chuàng)面形成不利于病原微生物生長(zhǎng)的低氧、微酸環(huán)境，促進(jìn)“自溶性清創(chuàng)”形成，大量壞死組織溶解并通過(guò)負(fù)壓吸引持續(xù)循環(huán)引流出去[17]。

本研究結(jié)果顯示，擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)能夠明顯降低四肢深度燒傷創(chuàng)面積液、破潰、皮片移位等并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，且換藥時(shí)NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，住院期間疼痛緩解時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及住院天數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。蘇偉海等[18]在VSD技術(shù)對(duì)深度燒傷創(chuàng)面愈合的臨床效果分析中表明，VSD技術(shù)可減輕創(chuàng)面疼痛，同時(shí)能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少瘢痕發(fā)生。孫同祖等[19]在植皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用觀察及并發(fā)癥分析中表明，深度燒傷創(chuàng)面采用植皮聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)操作簡(jiǎn)便安全且效果更佳，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。本研究與上述研究結(jié)果大體一致。

綜上所述，對(duì)四肢深度燒傷給予擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)后，采用VSD技術(shù)并結(jié)合納米銀敷料與成長(zhǎng)因子治療臨床效果良好，有助于提高植皮成功率及創(chuàng)面愈合率，對(duì)于減輕換藥疼痛程度以及促進(jìn)疾病痊愈具有積極的作用。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差，但本研究為四肢深度燒傷患者的臨床治療提供了一定的理論支持。