安非夢(mèng)，孫明啟，張海斌，馬超，王建忠

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 康復(fù)科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010090）

肱骨干骨折一般是指肱骨外科頸以下2 cm至肱骨髁上2 cm之間的骨折[1]，肱骨干骨折是臨床常見的骨折類型之一，其發(fā)生率約占骨折的1.31%[2]。肱骨中下段為圓柱形與三角形交界處，是生物力學(xué)上的薄弱點(diǎn)，為肱骨干骨折的好發(fā)部位[3]，其在肱骨骨折中所占的比例約為25%[4]。因肱骨中下段解剖形狀特殊，毗鄰組織解剖復(fù)雜，肱骨中下段各種應(yīng)力合力的矢量方向的多向性導(dǎo)致骨折類型的多樣性[5-6]，治療也更為困難。

手法復(fù)位、外固定支具等保守治療曾是肱骨中下段骨折的常用治療選擇。盡管多數(shù)患者的短期療效滿意，骨折愈合率較高，但易發(fā)生畸形愈合及長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)導(dǎo)致的肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。相對(duì)于保守治療，手術(shù)治療肱骨中下段骨折可獲得良好的對(duì)位對(duì)線，恢復(fù)時(shí)間短，降低畸形愈合、骨不連等發(fā)生率，且有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，為目前該骨折的主要治療方式。鋼板螺釘內(nèi)固定是治療肱骨中下段骨折的傳統(tǒng)方法，也是多數(shù)臨床醫(yī)生的首選方法。但臨床上因鋼板使用不當(dāng)出現(xiàn)鋼板或螺釘斷裂、螺釘松動(dòng)脫出等情況時(shí)有發(fā)生。近年來，閉式復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定治療肱骨干骨折逐漸應(yīng)用于臨床，多數(shù)病例證實(shí)該法具有可行性，但臨床上對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議。對(duì)于肱骨干中下段骨折的手術(shù)固定方式、內(nèi)固定物、手術(shù)入路選擇，以往國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究對(duì)以上內(nèi)固定方式的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較，但結(jié)論有較大差異。

本文回顧性分析2015年1月-2017年12月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的79例肱骨中下段骨折患者的臨床資料，分別采取閉式復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、前正中入路切開復(fù)位Y型鋼板內(nèi)固定術(shù)、后外側(cè)入路切開復(fù)位直型加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)三種術(shù)式治療，并比較三種內(nèi)固定方式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者入院即行患肢制動(dòng)，完善術(shù)前檢查，根據(jù)患肢腫脹程度決定手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)均在入院后1周內(nèi)進(jìn)行。A組33例，男18例，女15例；年齡19～73歲，平均（51±15）歲，行閉式復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。B組27例，男16例，女11例；年齡23～77歲，平均（51±16）歲，行前正中入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。C組19例，男11例，女8例；年齡21～74歲，平均（49±14）歲，行后外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。致傷原因：摔傷30例，重物砸傷6例，高處墜落傷5例，交通事故傷29例，其他傷9例。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及所有患者的知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)X線或CT檢查確診為肱骨干中下段骨折的成年患者；⑵所有患者術(shù)前均無(wú)橈神經(jīng)損傷或有輕度功能障礙不需要探查（伸腕肌力4級(jí)以上，痛覺減退但沒有消失）；⑶均為閉合性新鮮骨折；⑷受傷前肩肘關(guān)節(jié)及患側(cè)肢體功能正常；⑸患者病例資料完整，患者及家屬對(duì)此次研究?jī)?nèi)容知情，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴未成年人；⑵病理性骨折；⑶開放性骨折；⑷陳舊性骨折；⑸合并肱骨近端及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；⑹合并肩肘關(guān)節(jié)損傷；⑺合并顱腦損傷；⑻合并重要血管及神經(jīng)損傷，合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全及凝血功能異常；⑼精神病患者。

1.3 術(shù)前處理

傷后患肢抬高30°，冰敷48 h。根據(jù)患肢腫脹程度決定最佳手術(shù)時(shí)間，絕大多數(shù)患者在入院1～7 d內(nèi)手術(shù)。選擇髓內(nèi)釘內(nèi)固定者，傷后1～3 d內(nèi)完成手術(shù)治療；選擇切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定者，傷后3～7 d內(nèi)完成手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法

閉式復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定（A組）：患者取“沙灘椅”位或平臥位，患肩下方墊高，不影響透視。從肩峰前端向前側(cè)或遠(yuǎn)端切開皮膚，切口約3 cm，鈍性分開三角肌、關(guān)節(jié)囊，注意不要損傷位于三角肌深處的腋神經(jīng)。暴露肱骨頭后，以肱骨解剖頸的中點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，開口后將復(fù)位導(dǎo)絲插入肱骨近端，C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折端，導(dǎo)絲通過骨折端后插入肱骨遠(yuǎn)端髓腔，測(cè)量髓腔長(zhǎng)度，擴(kuò)髓，選擇合適的髓內(nèi)釘，C臂機(jī)透視下鎖定遠(yuǎn)端，確定骨折端復(fù)位后通過近端導(dǎo)向器鎖定肱骨近端。無(wú)菌生理鹽水沖洗切口，清點(diǎn)紗布無(wú)誤后縫合，無(wú)菌包扎，手術(shù)結(jié)束。

肱骨前側(cè)Y型鋼板內(nèi)固定（B組）：患者取仰臥位，患肢外展90°放置于床旁小桌上。行上臂中下段前正中切口，以骨折斷端為中心，根據(jù)骨折分型可作長(zhǎng)8～15 cm的縱行切口，將肱二頭肌向內(nèi)側(cè)牽拉，暴露肱肌，注意并保護(hù)于肱二頭肌和肱肌間走行的肌皮神經(jīng)。直接劈開肱肌顯露骨折端。骨折復(fù)位后將特制Y型鋼板置于肱骨前側(cè)，骨折兩端用螺釘固定。

后外側(cè)直型加壓鋼板內(nèi)固定（C組）：取側(cè)臥位，患肢置于體位架上。行上臂后外側(cè)切口，淺層分離注意保護(hù)皮下組織層的前臂后皮神經(jīng)，并在外側(cè)肌間隔后部找到橈神經(jīng)并加以保護(hù)，顯露肱骨。骨折復(fù)位后，將預(yù)彎后鋼板置于肱骨后外側(cè)，骨折兩端螺釘固定。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后48 h拔除引流條或引流管，2周拆線，出現(xiàn)橈神經(jīng)癥狀者應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。術(shù)后即行患側(cè)肩肘被動(dòng)功能訓(xùn)練，術(shù)后1 d囑患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練。功能訓(xùn)練以無(wú)痛性功能活動(dòng)為原則，循序漸進(jìn)。訓(xùn)練強(qiáng)度要適度，切忌粗暴及過早負(fù)重，以免增加新的損傷，影響骨折愈合和功能恢復(fù)。

她去羅漠的論壇，那是他與楚西相識(shí)的地方。她申請(qǐng)了一個(gè)ID，取很乖巧的名字，她總是想起那頭柔軟的直發(fā)和甜美的酒窩。羅漠是版主，他與楚西的故事論壇里人盡皆知，可是誰(shuí)也不肯提起。阮小棉用了一個(gè)下午的時(shí)間去查楚西的舊帖子，很多，密密麻麻顯示了好幾頁(yè)，隨便點(diǎn)開一篇來看，都是字字珠璣。難怪羅漠會(huì)愛她，她是這樣一個(gè)慧質(zhì)蘭心的女子。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)及隨訪

記錄三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。明確骨折臨床愈合、骨性愈合時(shí)間；采用肩關(guān)節(jié)Neer和肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療結(jié)果。記錄三組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分；術(shù)后1周、1個(gè)月Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分；記錄三組并發(fā)癥發(fā)生情況。

隨訪方式：通過門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪。分別于術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，以后每年至少1次門診檢查。所有患者均拍攝患側(cè)肱骨正、側(cè)位X線片。術(shù)后首次復(fù)診時(shí)指導(dǎo)加強(qiáng)患肢肱二頭肌、肱三頭肌功能訓(xùn)練強(qiáng)度，第二次復(fù)診時(shí)進(jìn)一步鞏固首次復(fù)診的要求并復(fù)查患側(cè)肱骨正、側(cè)位X線片。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件（IBM，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布。符合正態(tài)分布的年齡、術(shù)中出血量的組間比較采用單因素方差分析，術(shù)后不同時(shí)間肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料：受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間用中位數(shù)和四分位數(shù)間距（M，Q）表示，組間差異比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料：性別、骨折分型用例數(shù)和百分比（n，%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間8～16個(gè)月。骨折均于16個(gè)月內(nèi)愈合，所有病例無(wú)骨不連發(fā)生。三組性別、年齡、AO分型、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量表現(xiàn)為A組＜B組＜C組，兩兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間表現(xiàn)為A組顯著＜B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組和 C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 2）。

表1 三組肱骨中下段骨折患者基線資料比較（±s,n,%）

表1 三組肱骨中下段骨折患者基線資料比較（±s,n,%）

組別 n 性別 平均年齡（歲） 骨折分型 受傷至手術(shù)男女A型 B型 C型 時(shí)間[d，M（Q）]A 組 33 18（54.5） 15（45.5） 51±15 7（21.2） 15（45.5） 11（33.3） 4（2）B 組 27 16（59.3） 11（40.7） 51±16 5（18.5） 13（48.1） 9（33.3） 4（2）C 組 19 11（57.9） 8（42.1） 49±14 4（21.1） 10（52.6） 5（26.3） 4（2）χ2/Z值 0.143 0.106 0.424 0.645 P值 0.931 0.899 0.980 0.724

表2 三組肱骨中下段骨折患者不同指標(biāo)差異比較（±s）

表2 三組肱骨中下段骨折患者不同指標(biāo)差異比較（±s）

注：*表示與A組比較，P＜0.05；#表示與B組比較，P＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 臨床愈合時(shí)間 骨性愈合時(shí)間（min） （mL） [周，M（Q）] [月，M（Q）]A 組 33 31±4 25±4 9（2） 10（2）B 組 27 42（7）* 56±5* 13（2）* 13（1）*C 組 19 63±5*# 104±6*# 13.1±1.3* 13（1）*χ2/F/Z值 65.946 1 583.274 57.334 56.625 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度

三組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較的時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2 333.193，P＜0.001），組別主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=126.088，P＜0.001），時(shí)間與組別的交互作用亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=364.023，P＜0.001）。

組間比較，術(shù)后1周、1個(gè)月，三組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步做兩兩比較，術(shù)后1周、1個(gè)月均為A組＞B組＞C組，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月，三組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3，圖1）。組內(nèi)比較，三組不同時(shí)間肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步做兩兩比較，結(jié)果均為術(shù)后3個(gè)月＞術(shù)后1個(gè)月＞術(shù)后1周，兩兩時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3，圖1）。

圖1,2 三組骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分時(shí)間-效應(yīng)圖

表3 三組肱骨中下段骨折患者術(shù)后不同時(shí)間肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

表3 三組肱骨中下段骨折患者術(shù)后不同時(shí)間肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

注：a表示與術(shù)后1周比較，P＜0.05；b表示與術(shù)后1個(gè)月比較，P＜0.05；*表示與 A組比較，P＜0.05；#表示與 B組比較，P＜0.05

組別 n 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 F值 P值A(chǔ)組 33 130±6 142±6a 144± 7ab 257.292 ＜0.001 B組 27 90±7* 130± 8a* 144±11ab1 227.227＜0.001 C組 19 73±4*# 104±10a*#144±11ab 671.275 ＜0.001 F值 631.053 147.477 0.014 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.986

2.3 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分

三組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較的時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=712.469，P＜0.001），組別主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=122.024，P＜0.001），時(shí)間與組別的交互作用亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=129.628，P＜0.001）。組間比較，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，三組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，進(jìn)一步做兩兩比較，術(shù)后1周、1個(gè)月表現(xiàn)為A組＞B組＞C組，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，A組＞B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組和C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 4，圖 2）。組內(nèi)比較，A 組、B 組、C組不同時(shí)間Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步做兩兩比較，結(jié)果均為術(shù)后3個(gè)月＞術(shù)后1個(gè)月＞術(shù)后1周，兩兩時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4，圖2）。

表4 三組肱骨中下段骨折患者術(shù)后不同時(shí)間Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

表4 三組肱骨中下段骨折患者術(shù)后不同時(shí)間Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

注：a表示與術(shù)后1周比較，P＜0.05；b表示與術(shù)后1個(gè)月比較，P＜0.05；*表示與 A組比較，P＜0.05；#表示與 B組比較，P＜0.05

組別 n 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 F值 P值A(chǔ)組 33 89±6 94±7a 95±4ab 75.939 ＜0.001 B組 27 70±6* 80±7a* 86±9ab*138.137 ＜0.001 C組 19 51±6*# 69±6a*# 86±8ab*415.356 ＜0.001 F值 277.564 126.004 17.734 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

三組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較的時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3 081.647，P＜0.001），組別主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=420.762，P＜0.001），時(shí)間與組別的交互作用亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=987.643，P＜0.001）。組間比較，術(shù)后1周，三組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步做兩兩比較，結(jié)果表現(xiàn)為B組＞C組＞A組，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月，三組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表5，圖3）。組內(nèi)比較，A組、B組、C組術(shù)后1個(gè)月Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著高于術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 5，圖 3）。

圖3 三組骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分時(shí)間-效應(yīng)圖

表5 三組肱骨中下段骨折患者術(shù)后不同時(shí)間Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

表5 三組肱骨中下段骨折患者術(shù)后不同時(shí)間Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

注：*表示與A組比較，P＜0.05；#表示與B組比較，P＜0.05

組別 n 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 F值 P值A(chǔ)組 33 52±4 93±3 5876.663 ＜0.001 B組 27 90±3* 93±3 31.371 ＜0.001 C組 19 74±4*# 94±3 381.230 ＜0.001 F值 934.931 0.600 P值 ＜0.001 0.551

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

在觀察期內(nèi)，所有病例均未發(fā)生血管損傷、內(nèi)置物失效、切口延遲愈合、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等并發(fā)癥。其中B、C兩組各有1例術(shù)后早期出現(xiàn)感染，經(jīng)過積極抗感染治療后，傷口痊愈。C組中2例術(shù)后出現(xiàn)患肢前臂橈背側(cè)及手背橈側(cè)橈神經(jīng)支配區(qū)麻木感，并伴有腕背伸乏力，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療后癥狀在6個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)。

典型病例：患者1女，39歲，以外傷致左上肢疼痛、畸形5 h入院。術(shù)前X線片示左肱骨中下段骨折，采用閉式復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定。術(shù)后一周復(fù)查X線片示骨折對(duì)位對(duì)線佳，1年后隨訪X線片示骨折愈合良好（圖4-7）。

圖4 術(shù)前X線片

圖5，6 術(shù)后1周X線片

圖7 術(shù)后1年X線片

患者2男，32歲，以外傷致右上肢疼痛、腫脹4 h入院。術(shù)前X線片示右肱骨中下段骨折，采用前側(cè)入路Y型鋼板內(nèi)固定。術(shù)后一周復(fù)查X線片示骨折對(duì)位對(duì)線佳（圖8-11）。

圖8,9 術(shù)前X線片

圖10,11 術(shù)后1周X線片

患者3男，48歲，以外傷致右上肢疼痛、活動(dòng)受限5 h入院。術(shù)前X線片示右肱骨中下段骨折，采用切開復(fù)位后外側(cè)入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。術(shù)后一周復(fù)查X線片示骨折對(duì)位對(duì)線佳，粉碎骨折塊復(fù)位良好，18周后隨訪X線片示骨痂生長(zhǎng)良好（圖12-17）。

圖12 術(shù)前X線片

圖13 術(shù)前X線片

圖14，15術(shù)后1周X線片

圖16，17 術(shù)后18周X線片

3 討論

肱骨干骨折作為骨科臨床中常見的骨折類型，其治療的合理性是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)問題。對(duì)于肱骨干中下段骨折手術(shù)固定方式、手術(shù)入路選擇，一直以來存在爭(zhēng)議。目前手術(shù)方法有切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘固定術(shù)以及微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)等[7-8]。

3.1 鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)

切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療肱骨干中下段骨折的常用術(shù)式[9-10]。尤其是后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，是肱骨中下段骨折的經(jīng)典術(shù)式。在本研究中，B、C兩組均采用鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，其中B組采用自行設(shè)計(jì)前側(cè)入路Y型鎖定鋼板，C組采用后外側(cè)入路直型鎖定加壓鋼板。結(jié)果顯示，使用前正中入路Y型鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的B組患者，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、橈神經(jīng)損傷發(fā)生率均小于使用后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的C組患者，這也與Lotzien等[11]的研究結(jié)論相似。

B組術(shù)后1周、1個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能、術(shù)后1周的肩關(guān)節(jié)功能均強(qiáng)于C組。出現(xiàn)上述差異，考慮C組在手術(shù)過程中，后外側(cè)切口需要暴露保護(hù)橈神經(jīng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，所以術(shù)中出血量多于A組和B組。而且在暴露過程中，對(duì)橈神經(jīng)的牽拉、干擾，可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)支配區(qū)麻木。C組手術(shù)切口位于肘關(guān)節(jié)背側(cè)，需要顯露橈神經(jīng)，往往切口較長(zhǎng)，對(duì)早期肘關(guān)節(jié)屈伸功能的影響大于前正中切口，這在本次研究中的兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分中也有所體現(xiàn)。

考慮到部分接近遠(yuǎn)端的骨折患者，使用傳統(tǒng)直型鋼板從前側(cè)固定時(shí)，骨折遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度不足以擰入足夠數(shù)量的螺釘達(dá)到有效固定，而且影響屈肘功能。我們自行設(shè)計(jì)肱骨遠(yuǎn)端Y型鎖定鋼板，其特點(diǎn)是鋼板遠(yuǎn)端由兩個(gè)分叉形觸角構(gòu)成，兩個(gè)觸角與肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱走行一致，通過內(nèi)外側(cè)柱固定肱骨遠(yuǎn)端，既增加遠(yuǎn)端螺釘數(shù)目，也增加螺釘長(zhǎng)度，保證骨折遠(yuǎn)端固定的可靠性，從而增加前側(cè)鋼板固定術(shù)的適用范圍。根據(jù)我們臨床觀察，其適用范圍與后外側(cè)固定基本一致。

3.2 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖然可直接對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位、固定，但是創(chuàng)傷較大。術(shù)中需要廣泛切開并剝離軟組織，對(duì)血運(yùn)破壞大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至發(fā)生骨折延遲愈合及骨不連，且醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率高。隨著骨折治療生物學(xué)固定（Biologicaloste osynthesis，BO）這個(gè)理念的普及和各種內(nèi)、外固定技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨中下段骨折已成為趨勢(shì)。該理念更重視骨折治療中的骨生物學(xué)特性，強(qiáng)調(diào)不破壞骨生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境，并注重保護(hù)骨的血液供給，促進(jìn)骨折愈合，將醫(yī)源性損傷降至最低。閉式復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨中下段骨折順應(yīng)BO理念，采用間接復(fù)位、髓內(nèi)固定技術(shù)，切口較小，可以減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，盡量減少對(duì)骨折部位血供及本身的影響，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。

近年來材料學(xué)與外科技術(shù)快速發(fā)展，髓內(nèi)釘固定在臨床上的應(yīng)用越來越多，其優(yōu)缺點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議。鄭鋒等[12]認(rèn)為，采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定時(shí)可用空間及固定長(zhǎng)度不足，對(duì)骨折固定有效控制力不足，在早期功能康復(fù)時(shí)易導(dǎo)致內(nèi)固定失效。王長(zhǎng)濤[13]認(rèn)為髓內(nèi)釘治療肱骨中下段骨折時(shí)，擴(kuò)髓、插入髓內(nèi)釘，會(huì)對(duì)滋養(yǎng)動(dòng)脈造成一定影響，同時(shí)髓內(nèi)釘出現(xiàn)固定松動(dòng)概率大、穩(wěn)定性低，術(shù)后易出現(xiàn)骨不連。但本研究結(jié)果表明，采用閉式復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的A組患者，除術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)功能較其他兩組較差外，所有評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肘關(guān)節(jié)功能、骨折臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間等，都明顯優(yōu)于其他兩組。肩關(guān)節(jié)功能也隨著肩部手術(shù)切口的愈合逐漸恢復(fù)，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，與其他兩組無(wú)明顯差異。在國(guó)外研究中，Khan等[14]認(rèn)為髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響無(wú)顯著差異。Singisetti等[15]認(rèn)為鋼板組患者肩、肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)于髓內(nèi)釘組。而潘磊和孫永強(qiáng)等[16-17]的研究認(rèn)為，髓內(nèi)釘組的術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)于鋼板組，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能較差。上述兩項(xiàng)研究結(jié)果與我們的研究有相似之處。我們認(rèn)為交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肘關(guān)節(jié)功能、骨折愈合時(shí)間等方面，均明顯優(yōu)于鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。但其不足之處在于：適應(yīng)證的范圍相對(duì)較小，骨折線位于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔以遠(yuǎn)者，因遠(yuǎn)端鎖釘易鎖入骨折線，不能達(dá)到有效固定，故不推薦使用髓內(nèi)釘[18-20]。此外，相較于采用鋼板內(nèi)固定治療肱骨骨折，髓內(nèi)釘會(huì)增加對(duì)肩袖的損傷，不利于肩關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)[21]。當(dāng)然，除了手術(shù)方式之外，術(shù)后的關(guān)節(jié)功能狀態(tài)與其康復(fù)訓(xùn)練關(guān)系密切，臨床上除了要重視該類型骨折術(shù)后的早期功能恢復(fù)，還應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，這也是影響患者術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素之一。

3.3 本研究不足及展望

通過本次研究，我們認(rèn)為對(duì)于肱骨中下段骨折優(yōu)先推薦交鎖髓內(nèi)釘固定。無(wú)法采用髓內(nèi)釘者，如骨折線位于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔以遠(yuǎn)者，推薦前正中入路、前側(cè)Y型鋼板固定。因?yàn)榇巳肼沸g(shù)中無(wú)需顯露橈神經(jīng)，既縮短了手術(shù)時(shí)間，也減少術(shù)中出血量，優(yōu)于后外側(cè)入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。無(wú)法采用上述兩種方法者，或合并橈神經(jīng)損傷，需要探查和修復(fù)橈神經(jīng)者，可采用后外側(cè)入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，或結(jié)合近年來部分學(xué)者提倡的彩超定位輔助橈神經(jīng)顯露治療肱骨中下段骨折的方法[22]。當(dāng)然，該研究結(jié)果屬于回顧性分析，無(wú)法避免人為因素影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。我們將擴(kuò)大樣本量，同時(shí)嚴(yán)格控制其他變量，驗(yàn)證本研究結(jié)果，使其早日廣泛應(yīng)用于臨床。