麥明山，程科，楊林

（清遠(yuǎn)市中醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的屈曲關(guān)節(jié)，行走時(shí)負(fù)重約為體重的5倍。不穩(wěn)定的跖屈運(yùn)動(dòng)使關(guān)節(jié)出現(xiàn)扭傷、骨折的風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加。在足部骨折的類型中，踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的一種，發(fā)病率也最高，其主要原因是踝關(guān)節(jié)遭受直接力量或間接力量所致，其中旋后外旋型骨折的發(fā)生率占踝關(guān)節(jié)骨折的一半左右，如果治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，有可能會(huì)引起踝關(guān)節(jié)的僵硬、不穩(wěn)以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而影響患者的正常生活、工作[1-2]。治療外旋型踝關(guān)節(jié)骨折主要包括中醫(yī)正骨和拉力螺釘手術(shù)兩種治療方法，中醫(yī)正骨治療優(yōu)點(diǎn)是不需要手術(shù)切口直接在體表上復(fù)位，避免了破壞骨折處血運(yùn)且有利于骨折的快速愈合以及規(guī)避了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]；拉力螺釘手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)為骨折可以達(dá)到復(fù)位，并進(jìn)行有效良好固定。本研究通過臨床病例，比較兩種治療方法的效果，以期為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2020年1月在我院就診的116例旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者，均經(jīng)CT和X線檢查臨床確診，按照治療方法的不同將患者分為觀察組（48例）和對(duì)照組（68例）。觀察組男15例，女33例；年齡 21～68歲，平均（47.27±13.59）歲。其中扭傷或摔傷20例，交通事故傷25例，高處墜落傷3例。對(duì)照組男42例，女26例；年齡24～71歲，平均（53.61±9.84）歲。其中扭傷或摔傷31例，交通事故傷36例，高處墜落傷1例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

符合《實(shí)用骨科學(xué)》中踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：⑴男女不限；年齡≥18歲；⑵首發(fā)閉合性踝關(guān)節(jié)骨折；⑶單踝、雙踝不穩(wěn)定性骨折；⑷患者及其家屬知情并同意研究過程，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴踝骨先天性畸形者；⑵多發(fā)性骨折、開放性骨折者；⑶無法正常溝通交流者。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)照組：采用中醫(yī)正骨治療，即按照中醫(yī)正骨手法進(jìn)行骨折復(fù)位，使用石膏固定。具體步驟：指導(dǎo)患者仰臥位，助理固定患者小腿近端，術(shù)者于患肢遠(yuǎn)端站立，并握住患側(cè)踝關(guān)節(jié)，使用手指將內(nèi)、外踝頂住，實(shí)施對(duì)抗拔伸牽引3 min。使用小牽引力內(nèi)旋對(duì)Ⅱ型損傷進(jìn)行復(fù)位；完全復(fù)位外踝骨折的部位后，穩(wěn)定牽引力將脛骨下端推回正常位置，同時(shí)將跟骨向前推，使后踝得到復(fù)位并對(duì)距骨脫位完成糾正，為Ⅲ型損傷治療方式；對(duì)患足進(jìn)行抗拔伸牽引并進(jìn)行內(nèi)旋，術(shù)者用拇指將患處內(nèi)踝遠(yuǎn)端骨折塊進(jìn)行推擠，復(fù)位后踝與上述一致，若出現(xiàn)下脛腓分離，則在復(fù)位后踝后對(duì)內(nèi)、外踝進(jìn)行叩擊，糾正分離現(xiàn)象。牽引復(fù)位后，使用U形石膏對(duì)患足進(jìn)行固定，患肢需高于心臟部位。

觀察組：采用手術(shù)治療，切開復(fù)位后用拉力螺釘固定。Ⅱ型損傷：通過手術(shù)切口顯露外踝及腓骨干遠(yuǎn)端，清理骨折斷端，解剖復(fù)位后予點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定，應(yīng)用3.5 mm或2.7 mm的皮質(zhì)拉力螺釘固定，拉力螺釘方向與骨折線保持垂直，再選用合適的腓骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板作保護(hù)鋼板；Ⅲ型損傷：通過后外側(cè)入路顯露外踝及后踝骨折斷端，推擠鉗夾復(fù)位后踝，拉力螺釘由后向前固定，再按上法復(fù)位固定外踝；Ⅳ型損傷：按照手術(shù)固定的順序切開骨折部位并進(jìn)行復(fù)位，后外踝骨折按Ⅲ型手術(shù)方法復(fù)位固定，內(nèi)踝予兩枚半螺紋空心拉力螺釘固定內(nèi)踝或修復(fù)三角韌帶。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴比較兩組治療后的功能恢復(fù)情況，其具體指標(biāo)為Mazur評(píng)分[5]，滿分100分，總分＞92分為優(yōu)秀，87～92分為良好，65～86分為可以，＜65分為較差；⑵比較兩組術(shù)后4周、8周、10周的骨痂生長(zhǎng)情況，采用Lane-Sandhu評(píng)分系統(tǒng)[6]進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高骨痂生長(zhǎng)情況越好；⑶比較兩組優(yōu)良率[7]。優(yōu)良：治療后X線檢查未見外側(cè)移位，內(nèi)、外踝前后移位＜2.0 mm，后踝近端移位＜2.0 mm。距骨、內(nèi)踝間隙正常，韌帶聯(lián)合間隙2.5～4.0 mm或與對(duì)側(cè)相當(dāng)。差：治療后X線片示內(nèi)、外踝外側(cè)位移＞2.0 mm，后踝近端位移＞5.0 mm，距骨后脫位；⑷比較兩組術(shù)后4周的VAS評(píng)分以及腫脹程度。采用視覺模擬評(píng)分法0～10分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高[8]；測(cè)量?jī)山M患者患肢及健肢踝關(guān)節(jié)周徑，即通過內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)，每次測(cè)量?jī)纱危∑渚?，腫脹值=患肢踝關(guān)節(jié)周徑-健肢踝關(guān)節(jié)周徑（cm）；⑸比較兩組的住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組治療后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

觀察組與對(duì)照組Ⅱ型的評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）；Ⅲ型、Ⅳ型的評(píng)分觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表1）。

表1 兩組治療后踝關(guān)節(jié)功能的Mazur評(píng)分比較（±s）

表1 兩組治療后踝關(guān)節(jié)功能的Mazur評(píng)分比較（±s）

注：Ⅲ型、Ⅳ型與對(duì)照組相比*P＜0.01

組別 n Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型n M a z u r評(píng)分 n M a z u r評(píng)分 n M a z u r評(píng)分觀察組 4 8 8 9 5.3 6±2.3 1 1 0 9 1.6 9±1.9 8*3 0 8 9.5 7±2.5 0*對(duì)照組 6 8 1 7 9 4.5 9±2.3 5 2 3 8 8.4 1±2.0 4 2 8 8 4.3 3±3.1 9 t值 0.7 6 8 4.2 8 1 6.9 8 8 P值 0.4 5 0 ＜0.0 1 ＜0.0 1

2.2 兩組術(shù)后4周、8周、10周骨痂生長(zhǎng)情況比較

觀察組術(shù)后4周、8周、10周骨痂生長(zhǎng)情況評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段骨痂生長(zhǎng)情況比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段骨痂生長(zhǎng)情況比較（±s，分）

注：與對(duì)照組相比*P＜0.01

組別 n 治療4周 治療8周 治療1 0周觀察組 4 8 1.5 3±0.5 9* 2.4 6±0.5 1* 3.3 6±0.6 4*對(duì)照組 6 8 1.2 3±0.4 8 2.1 7±0.5 6 3.0 3±0.5 1 t值 3.0 1 3 2.8 4 9 3.0 8 6 P值 ＜0.0 1 ＜0.0 1 ＜0.0 1

2.3 X線檢查結(jié)果比較

兩組治療后踝關(guān)節(jié)X線片Leeds標(biāo)準(zhǔn)行χ2檢驗(yàn)分析：觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組X線檢查結(jié)果比較

2.4 兩組術(shù)后4周康復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后4周的VAS評(píng)分以及腫脹程度均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表4）。

表4 兩組術(shù)后4周各康復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組術(shù)后4周各康復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

注：與對(duì)照組相比*P＜0.01

組別 V A S評(píng)分（分） 腫脹程度（c m）觀察組 3.4 6±1.3 2* 0.7 5±0.0 8*對(duì)照組 5.3 4±2.0 9 1.3 3±1.1 2 t值 5.5 0 2 2 9.2 0 0 P值 ＜0.0 1 ＜0.0 1

2.5 兩組住院天數(shù)以及骨折愈合時(shí)間比較

觀察組住院天數(shù)高于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表5）。

表5 兩組住院天數(shù)及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表5 兩組住院天數(shù)及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較*P＜0.01

組別 n 住院天數(shù)（d） 骨折愈合時(shí)間（周）觀察組 4 8 1 0.3 5±2.5 7* 1 0.6 7±0.9 5*對(duì)照組 6 8 5.4 2±1.5 6 1 2.8 9±1.3 5 t值 1 2.2 3 2 1 8.7 0 5 P值 ＜0.0 1 ＜0.0 1

典型病例：患者 女，39歲，因跌傷至右踝部腫脹、畸形、活動(dòng)受限1 h入院。查體：踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，外觀畸形，皮下瘀紫，未見皮膚擦傷及張力性水皰，可捫及骨擦音，外踝、內(nèi)踝及跟腱兩側(cè)壓痛明顯，踝及足部皮溫正常，足背動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，右踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻均疼痛受限，右足趾主動(dòng)活動(dòng)無明顯受限，足趾血運(yùn)、感覺未見明顯異常。X線片及CT示：內(nèi)踝、外踝及后踝均見骨折線，右側(cè)距骨略向外側(cè)移位，踝穴增寬，踝關(guān)節(jié)呈輕度半脫位狀態(tài)，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整，后踝骨折塊關(guān)節(jié)面下部分輕微壓縮，其周圍軟組織腫脹，Lauge-hansen分型為旋后外旋型Ⅳ型骨折（圖1，2）。在手術(shù)治療中以拉力螺釘固定來達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定。其具體為外踝垂直骨折線穿入一枚皮質(zhì)骨拉力螺釘使骨折端達(dá)解剖復(fù)位，輔助以腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定板作保護(hù)鋼板。內(nèi)踝予半螺紋空心拉力螺釘兩枚固定并修復(fù)三角韌帶 （圖3）。術(shù)后12周X線片示骨折斷端連接，骨縫縮小，踝穴縮窄，踝關(guān)節(jié)成正常形態(tài)生長(zhǎng)（圖4）。根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，直至踝功能恢復(fù)正常。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)前三維圖像

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片

圖4 術(shù)后12周正側(cè)位X線片

3 討論

踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端的內(nèi)外踝和距骨構(gòu)成[9]，解剖結(jié)構(gòu)特殊，一旦發(fā)生骨折就會(huì)損害周圍組織血管，造成血液循環(huán)障礙，不僅會(huì)引起疼痛、腫脹等癥狀，而且愈合速度較慢，若救治不當(dāng)，會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響預(yù)后[10-11]。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相對(duì)較高，因而骨折的主要原因?yàn)殚g接暴力沖擊。旋后外旋型骨折主要特點(diǎn)是腓骨骨折線自前下斜向后上，為短斜形，因此可將全螺紋皮質(zhì)骨螺釘做拉力螺釘使用，再予腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板作為保護(hù)鋼板[12]。由研究可知[13]，拉力螺釘是骨科常用的一項(xiàng)技術(shù)手段，使用滑動(dòng)孔在骨塊間產(chǎn)生加壓作用，其形式多樣，可經(jīng)鋼板或鋼板外置入，可以是實(shí)心釘、空心釘、半螺紋釘或是全螺紋釘?shù)?，故而用途廣泛[14]。

從本研究可見，觀察組的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，其原因是拉力螺釘手術(shù)切口延長(zhǎng)了住院時(shí)間。兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及Mazur評(píng)分，Ⅱ型骨折中觀察組與對(duì)照組沒有太大差別，即表明兩種方法對(duì)于Ⅱ型踝關(guān)節(jié)骨折均有較好的治療效果，該結(jié)果與曹逸、趙宏謀等[15-16]的研究結(jié)果一致。但是對(duì)于旋后外旋型Ⅲ型、Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折的患者來說，觀察組Mazur評(píng)分比對(duì)照組高，且術(shù)后4周觀察組的VAS評(píng)分以及腫脹程度均低于對(duì)照組，所以表明拉力螺釘治療結(jié)果好于正骨手法治療，是最佳的治療方案。在后續(xù)的術(shù)后復(fù)查及隨訪中使用拉力螺釘治療的骨痂生長(zhǎng)情況遠(yuǎn)超中醫(yī)正骨手法治療，其恢復(fù)速度快，且未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂、骨折再移位、踝關(guān)節(jié)明顯疼痛以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等術(shù)后并發(fā)癥，該結(jié)果與朱瑾懿[17]的研究結(jié)果一致。根據(jù)術(shù)后X線的結(jié)果來看，觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，且觀察組的骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，其結(jié)果表明手術(shù)治療可獲得更好的康復(fù)效果。

本研究結(jié)果表明，中醫(yī)正骨保守治療與拉力螺釘手術(shù)治療旋后外旋型Ⅱ型踝關(guān)節(jié)骨折均有較好的效果，但對(duì)于旋后外旋型Ⅲ型、Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折患者而言，選擇拉力螺釘療法才是最佳的治療方案，且拉力螺釘在增加骨折端的穩(wěn)定性、促進(jìn)骨折愈合方面具有重要作用。