李蓉，張亞妮，阿依努·努拉厚，卜倩

手術(shù)在中醫(yī)眼科治療學(xué)中有著重要的地位。手術(shù)對一些眼病“猶夫刑之殺戮兇強(qiáng)，剪除橫逆之法也”，其“出險(xiǎn)拯危，功效最速”，極受歷代醫(yī)家重視，積累了不少經(jīng)驗(yàn)，對豐富眼科治療學(xué)，提高療效，起到了重要作用，值得總結(jié)研究。

1 醫(yī)史縱覽

《審視瑤函》[1]曰：“原夫鉤割針烙之法，肇自華佗”。其實(shí)可追溯得更早，《淮南子》[2]有“目中有疵，不害于視，不可灼也”的記載。東漢以后，經(jīng)史醫(yī)籍中眼科手術(shù)記載日漸增多?！稌x書》[3]載：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”，據(jù)高氏考證，施術(shù)者為華佗，其病史和手術(shù)記錄詳細(xì)、清晰，可稱是“世界眼科手術(shù)史上最早的比較完整的病例記載”[4]?！读簳穂5]載：“鄱陽忠烈王恢，所生費(fèi)太妃，目有疾，久廢視瞻，有北渡道人龍慧，得治眼術(shù)，恢請之，既至，空中忽見圣僧。及龍慧下針，豁然開朗。”《周書》[6]載：張?jiān)捌渥鎲拭魅昶湟箟粢娨焕瞎?，以金篦治其祖目……祖果?fù)明”。隋代《諸病源候論》[7]首次提出，胬肉割后“而傷經(jīng)脈者……即須方藥除療之”。說明此前手術(shù)已涉及胬肉、白內(nèi)障、腫瘤等眼病。

唐武德年間，太醫(yī)署始設(shè)耳目口齒科，對眼科發(fā)展起到重要作用。《備急千金要方》[8]對鉤割治白膜侵睛等已有具體記載，《外臺秘要》[9]首次記載了金針撥內(nèi)障術(shù)，并明確指出“此宜金篦決，一針之后，豁若開云，而見白日”。此間，金針刮目重光的療效也引起朝野重視?！堆劭迫珪穂10]引唐代詩人劉禹錫的“師有金篦術(shù)，如何為發(fā)蒙”，杜甫詩云“金篦空刮眼，鏡象未離銓”，白居易的“人間方藥應(yīng)無益，爭得金篦細(xì)刮看”及李商隱的“約眉憐翠羽，刮膜想金篦”等就是當(dāng)時金篦熱的寫照。唐代《龍樹菩薩眼論》[11]是現(xiàn)存最早的眼科專著，記有外障30 種，10 種可用手術(shù)治療。書中對針撥內(nèi)障術(shù)記載尤詳，且首次為金篦正名，始稱金針。白居易詩云：“案上謾鋪龍樹論，盒中虛捻決明丸”之“龍樹論”應(yīng)是該書，可惜已佚，現(xiàn)僅從《醫(yī)方類聚》[12]輯出之本。唐代另一引人注目的事實(shí)是義眼的安置，《中醫(yī)眼科全書》[13]引《太平御覽》記有“唐崔嘏失一目，以珠代之”。原書注：“木睛不知何木，置目中無所礙，視之如真睛矣”。用木和珠作義眼并能安裝，這在世界上是首開先河的。

至宋代，《太平圣惠方》[14]中已能將鉤割針鐮烙幾種方法聯(lián)合應(yīng)用，元豐年間，太醫(yī)局將眼科獨(dú)設(shè)，這對此后的手術(shù)學(xué)發(fā)展起到了極大的促進(jìn)作用。此間出現(xiàn)的另一部眼科專著《秘傳眼科龍木論》[15]對手術(shù)給予了高度重視，術(shù)中內(nèi)障23 癥，13 癥采用手術(shù)，外障49癥，24癥采用手術(shù)，并首次全面論述眼科手術(shù)治療方法，術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，以及圍手術(shù)期的治療和精神調(diào)護(hù)。而且對一些手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥都有詳細(xì)論述[16]。雖然對該書的成書年代尚有不同認(rèn)識[12,16-17]，但其對中醫(yī)眼科手術(shù)繼往開來的指導(dǎo)價(jià)值和在中醫(yī)眼科治療學(xué)的地位是獨(dú)步一時的。其后，《圣濟(jì)總錄》[18]所載57 癥中，也有11 癥采用手術(shù)，還首次提出了局部麻醉問題：在燒烙治療頑翳后，“傳波斯國銀礦名悉藺脂，點(diǎn)之不痛”[18]。此藥《本草綱目》[19]亦有記載。成書于元代托名孫思邈的《銀海精微》[20]不僅新增加了挑剪等法，且在手術(shù)禁忌，術(shù)前用藥，術(shù)后調(diào)護(hù)方面的論述，較此前醫(yī)籍詳盡，全書81癥，22癥采用手術(shù)。

明代后，手術(shù)療法日臻完善，理論日趨系統(tǒng)，《證治準(zhǔn)繩》[21]對手術(shù)宜忌的論述；《審視瑤函》[1]治胬肉的綜合手法；《目經(jīng)大成》[22]總結(jié)的金針拔內(nèi)障八法；《張氏醫(yī)通》[23]對不同內(nèi)障進(jìn)針部位的選擇以及特殊用針手法的使用等，至今對臨床仍有指導(dǎo)作用。

近現(xiàn)代，由于西醫(yī)手術(shù)的引進(jìn)，傳統(tǒng)手術(shù)器具盡管已被新式器械代替，有些術(shù)式也被棄之不用。但在一些方面仍在沿用或依照古人的方法。有的經(jīng)今人借鑒、完善，老樹新花又添異彩，如在針撥內(nèi)障基礎(chǔ)上發(fā)展起來的針撥吸出術(shù)，針撥套出術(shù)，針撥夾出術(shù)在特定時期仍不失為治療白內(nèi)障的有效方法[24]，其從睫狀體進(jìn)路的經(jīng)驗(yàn)也被后人在多種內(nèi)眼手術(shù)中采用。

雖然《銀海指南》[25]也提出不贊成用手術(shù)治療眼病的觀點(diǎn)，但縱觀歷史長河，中醫(yī)眼科手術(shù)實(shí)踐和理論還是在不斷豐富和發(fā)展的。

2 外障手術(shù)種類和適應(yīng)癥

以治外障為主的手術(shù)種類有鉤、割、鐮、烙等十多種。

2.1 鉤

此法主要用于胬肉治療，最早見于《備急千金要方》[8]治白膜漫睛，此“宜用鉤針鉤挽之，割去即見物”?！短绞セ莘健穂14]記載用“縫衣細(xì)針，以線穿取，口銜線頭牽起”以治胬肉的方法，可說是鉤法的發(fā)揮。此后還有“宜先服湯丸……然后鉤割去之”[11]和“小鉤為鉤，鉤起剪斷些寬，三五日剪痕收滿”[20]的記載。

2.2 割

上已述及，治療胬肉時，此法常與鉤法配合，此外還可用治“眼皮里生赤肉”[11]?！睹貍餮劭讫埬菊摗穂15]指出：“混睛外障，兩瞼粘睛，因他病后生翳，順逆生翳，雞冠蜆肉，小兒瞼中生贅”等也可用割法治療。《張氏醫(yī)通》[23]還將其適應(yīng)癥擴(kuò)大到“魚子石榴，赤脈虬筋，肉脾粘輪”等多種眼病。

2.3 鐮

古醫(yī)籍釋名不一，中醫(yī)眼科學(xué)教材[26]始稱其“就是利用鋒針輕刺患部，或以鋒針輕刮患部，以祛除瘀積，使氣血流暢，加速痊愈”。亦有用治“瞼腫硬”[14]。《秘傳眼科龍木論》[15]將其適應(yīng)癥擴(kuò)大到“傷寒熱病后患目、混睛外障、瞼生風(fēng)粟、風(fēng)牽瞼出、偶被物撞破、天行赤眼后忽生翳、胎風(fēng)赤爛、暴風(fēng)客熱、瞼硬睛痛、眼赤膜下垂、眼痛如針刺”等12 種病癥?！妒?jì)總錄》[18]中又增加了“目赤腫硬、淚出難開……漸生翳膜”“目忽然赤澀”“目赤兼黑睛中忽從下向上生黃氣痛者”等病?！躲y海精微》[20]述其用法亦多，“胞肉膠凝、硬瞼硬睛、瞼生偷針、瞼停淤血”“需翻轉(zhuǎn)瞼皮鐮去瘀血”。對“風(fēng)眩赤眼”“宜先鐮后火烙”，此外還可治“逆順生翳”“胞肉生瘡”。

2.4 烙

實(shí)際是熨法的發(fā)展，故古人云：“熨法所不能去者，又宜烙之”。最早見于《外臺秘要》[9]對胬肉的治療，且指出：“有令人割之，三復(fù)生，不如灼之良”?！睹貍餮劭讫埬菊摗穂15]還有“以銅筋燒烙睛明穴、點(diǎn)眼止淚散”以治“沖風(fēng)淚出”的記載。用平頭針“燒赤當(dāng)翳中烙之……若烙后翳已破，即少敷除翳藥以治熱病后“風(fēng)熱上沖生翳”，是其另一用途[18]?！躲y海精微》[20]也指出，對“風(fēng)牽出瞼”可“翻轉(zhuǎn)眼皮烙三五度無妨，至皮轉(zhuǎn)為度”。對“胞肉膠凝、胞肉生瘡、胞生風(fēng)栗、風(fēng)眩赤眼”也都可用烙法，具體步驟也有詳論。

同時古人亦注意到新生血管對翳障的影響“如障屬血分，割如再長，務(wù)火烙以斷始平”[22]。對“眼赤膜下垂”“紅障血分之病，割去者必須烙定，否則不久復(fù)生”[23]。

2.5 三棱針

作為點(diǎn)刺放血的工具，《蘭室秘藏》[27]最早明確還可用于眼科手術(shù)，對“眼生倒睫拳毛”可“用手攀出瞼向外，速以三棱針出血……以左手爪甲迎其針立愈”對“目眶歲久濕爛”可刺目眶外以瀉濕熱”。此前還有記載對“胞生痰核”可針破，念去物，狀如厚膿或桃李膠，去之眼差[11]。對“針眼”“亦可針破捏去之”[14]，術(shù)中所用雖未明確是三棱針，但分析應(yīng)是類似器械。

2.6 小鋒針

因其小巧，操作方便，為其他器械所不及?！躲y海精微》[20]講此法，既可放血，又可放惡水。能治“爛炫風(fēng)、突起睛高、雞冠蜆肉、肝風(fēng)目暗目痛”。也可“逐個穿破”“如珠黑翳”，還可“挑斷赤脈以治大毗赤脈傳睛”。對“蟹睛疼痛”“旋螺尖起”在“瞳人中央針入半分，放出惡水”的方法，可以說是前房穿刺術(shù)的最早記載。另外，還可用其治“粟子疾”，此法至今仍在應(yīng)用。

2.7 夾

最早見于《銀海精微》[20]對“拳毛倒睫”的治療，且指出“其夾不可高大，只在重瞼上，仔細(xì)看其睫毛，轉(zhuǎn)又平正，方可著力扯緊”。對“兩瞼粘睛”“黃膜下垂”亦可“夾些眼皮，使露黑睛”。其后，《審視瑤函》也有類似記載[1]。

2.8 剪

最早亦見于《銀海精微》[20]對“雞冠蜆肉”的治療，且指出“剪后宜烙”。對“黃膜下垂”“厚者亦宜剪”。

2.9 挑

往往與割剪等法合用，如治胬肉，常用此法將其“針挑擔(dān)定”以便割剪[1]?！躲y海精微》[20]還指出“雞冠蜆肉”“新發(fā)小者，宜挑不宜烙”。

2.10 其他

主要用于對“飛塵入目”“飛絲入目”的治療，有用“棉裹箸”[18]。有用“新筆蘸水”[11]，“新筆蘸墨”[23]，使物“輕輕拭去”，或用“羊鹿筋擘之……內(nèi)筋口中熟嚼擘眼內(nèi)著瞳子瞼上以手當(dāng)瞼上輕挼之”[28]，或“以絲纏耳環(huán)腳”，以“絲線繞銅匙腳”撚拔出異物[20]。用“桑白皮一片新者……粘之”，也是一種方法[14]，若異物嵌頓可用“磨人指甲”“竹鼠齒”等剔拔[22]。用鑷子“摘去目睫”，《醫(yī)方類聚》提示最早見于《壽域神方》[11]，《張氏醫(yī)通》對此亦有記載，至今仍不失為治倒睫的有效措施。

此外，對“胞肉生瘡”用“鴿翎刷洗有瘡處”[20]。對“麥芒入眼”，以“新布覆眼內(nèi)將蠐螬從布上摩之”[8]的方法也有記載。

上述各法初起多為單用，漸有兩法或多法合用，技巧也在提高。

3 金針撥內(nèi)障術(shù)的沿革

金針撥障在中醫(yī)眼科手術(shù)學(xué)中占有重要地位和比重，歷代醫(yī)家通過實(shí)踐在對其系統(tǒng)深入的研究中，不論從診斷、手法，還是術(shù)后調(diào)護(hù)都逐漸形成了一套完整的理論和經(jīng)驗(yàn)。

3.1 術(shù)前診斷

本病形候甚多，好惡非一，必須洞明形狀，細(xì)察根源，窮其是非，這對手術(shù)成敗、判斷預(yù)后至關(guān)重要，故《外臺秘要》[9]明確指出手術(shù)應(yīng)選“雖不辨物，猶知明暗三光，知晝知夜”的患者。《秘傳眼科龍木論》[15]具體提出，除圓翳內(nèi)障外尚有“胎患內(nèi)障”等8 種類型可針撥，但患者都需要“瞳仁端正，陽看則小、陰看則大”，其后，有人進(jìn)一步提出患者應(yīng)“目無赤痛，左右并無頭風(fēng)”“年未過六十，過六十而矍鑠”[22]。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

《醫(yī)方類聚》[11]引《龍樹菩薩眼論》指出，術(shù)前須“識辨浮沉冰滑，要知看翳老嫩，用針粗細(xì)”。還應(yīng)根據(jù)“冷熱虛實(shí)給服藥物，直須四體平調(diào)，始可行法耳”要求術(shù)者“斷除昏亂，安心定意”，在“天氣晴朗、風(fēng)凈明朗”之日進(jìn)行。醫(yī)者需“凝神澄慮、慎勿膽怯手顫”[23]。

用新汲井水“頻頻于眼上連眉棱骨淋洗，……冷定睛珠為度，然后用針，庶幾隨手而下，并不黏滯矣”[1]，這種起到局部麻醉作用的方法，是古人對手術(shù)學(xué)重要的貢獻(xiàn)。

3.3 手術(shù)要領(lǐng)

手術(shù)切口一般在“風(fēng)輪與外眥相半正中插入”但須“手準(zhǔn)力完，一針即進(jìn)，切勿撓動”[23]。要求左眼手術(shù)，醫(yī)生用右手操作，右眼手術(shù)，醫(yī)生用左手操作，如不習(xí)慣可用右手從左眼鼻側(cè)進(jìn)針，《張氏醫(yī)通》稱“過梁針”。

對手術(shù)過程的論述，上溯《外臺秘要》下及《張氏醫(yī)通》都有記載，尤以《目經(jīng)大成》[22]詳盡，稱金針撥障八法：“審機(jī)、點(diǎn)睛、射復(fù)、探驪、擾海、卷簾、圓鏡、完壁”，而且特別強(qiáng)調(diào)，“射復(fù)、探驪、擾?！奔催M(jìn)針和撥障的操作難度。

根據(jù)情況不同，手術(shù)時大多是將白內(nèi)障完整撥下，“免觸凝脂破不明”，以免引起并發(fā)癥而致失明。二是有意將其刺破，如對“有似水銀珠子旋，針撥雖然隨手落，擬抽針時卻歸源”的“滑翳內(nèi)障”可“縮針穿破”[15]。

3.4 器械選擇

《醫(yī)方類聚》[11]引《龍樹菩薩眼論》指出：“老翳障用小針亦得，如薄嫩必人（大）針”，所謂“老翳細(xì)針粗薄嫩，針形不可一般般”的經(jīng)驗(yàn)之談，至今仍受到臨癥重視，《銀海精微》[20]提出切口用“鋒針”，撥障用“天字針”，這種將內(nèi)、外眼所用器械分開的做法是一大進(jìn)步。此后醫(yī)家也注意到這一問題。

3.5 術(shù)中并發(fā)癥

古人一是注意了出血，指出“有血莫針需住手，裹封如舊再開看”[15]，二是注意到“誤犯黃精豈等閑”，即保護(hù)虹膜的重要性[22]。三是指出撥后“障久復(fù)上者，再針亦可”[22]。

從明代起，對金針質(zhì)量、打造、消毒、收藏，術(shù)者的培訓(xùn)等，不少醫(yī)籍都有論述。

4 手術(shù)禁忌癥

手術(shù)“雖有撥亂反正之功，乃乘險(xiǎn)救危之法，亦不得已而用之”，故“必須癥候明而部分當(dāng)”[1]。

從部位上講，《醫(yī)方類聚》[11]引《龍樹菩薩眼論》提出：“瞳人極薄，不禁苦掣”，對此《圣濟(jì)總錄》亦有同樣論述?！蹲C治準(zhǔn)繩》[21]總結(jié)性地指出“如灼先須識定何處皮肉筋脈浮淺……如針……歲月已足，氣血定者可與之……而大眥一塊紅肉乃血之英，心之華也，若誤割之則目盲……風(fēng)輪之淺者若誤割之，則珠破而目損……在氣分之白者不須用烙，凡針烙皆不可犯及烏珠”。其后，《審視瑤函》《目經(jīng)大成》等書中亦有類似記載。古人對角膜、淚阜等部位結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的這些深刻認(rèn)識，的確難能可貴。

從病種上講，不宜施術(shù)的外障病有：《醫(yī)方類聚》[11]引《龍樹菩薩眼論》提出的“天行赤眼”“勞熱眼”“神祟眼”外傷所致“帶斷睛破”?！睹貍餮劭讫埬菊摗穂15]49種外障的10種病癥?！躲y海精微》中的“暴露赤眼生翳”“傷寒后外障”“室女逆經(jīng)”而致“烏珠上起如胬肉”“黑翳如珠”“玉翳浮滿”胬肉乍發(fā)。以及《目經(jīng)大成》提出的“流金凌木等”。

內(nèi)障病中，《秘傳眼科龍木論》[15]指出“五風(fēng)變內(nèi)障”“雷頭風(fēng)內(nèi)障”不宜針撥，否則只會“翳落非明目卻傷”。對外傷性白內(nèi)障，單純因“驚振”所致可針撥，病情復(fù)雜的不宜手術(shù)。即使是圓翳內(nèi)障“其翳黃如澄、紅如朱、清如水晶、昏暗如羊眼，綠如貓眼”“翳堅(jiān)如石者，沉泊黃精者，韌如皮膜……睛珠病皺不勝力者，通精沉陷針難轉(zhuǎn)撥者”也不宜針撥[22]，《張氏醫(yī)通》[23]進(jìn)一步指出：“凡翳不拘何色，但有棱角，翳狀破散，中心沉重者”“其翳尚嫩，目珠軟塌者”也不可輕用金針。

這些真知灼見，至今對臨床仍有指導(dǎo)意義。

5 術(shù)后調(diào)護(hù)

這也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，否則“雖有今日之功，恐為后日之害也”。

5.1 精神調(diào)護(hù)

《醫(yī)方類聚》[11]指出，金針撥內(nèi)障術(shù)后“綿封七日仰臥不得轉(zhuǎn)動，人?？?，勿高聲叫喚、覓物，欲大小便，人緩緩扶起，勿令痛（患）人用力，從開了一月，不得洗面……不得當(dāng)風(fēng)視日及房事”“七日后開封……看物只可時時一開，二七日后始可全除封耳。”后世醫(yī)家也指出患者宜“高枕仰臥”“要戒色欲惱怒，沖日冒風(fēng)辛苦勞碌”。即使“三日啟封雖見物，花明水動勿多言”，否則“縱不傷生翳卻翻”[22]。一般鉤割鐮洗后亦應(yīng)注意將息忌房事。

5.2 飲食調(diào)護(hù)

無論內(nèi)障、外障，術(shù)后都“禁食魚腥、煎炒、酒、面、雞鵝、馬、豬頭、犬肉，蔥蒜、韭芥、胡椒等物”[1]，若是針撥內(nèi)障術(shù)后還應(yīng)“七朝豉粥溫溫服，震著牙關(guān)事非宜”“一月之內(nèi)宜美味調(diào)攝，毒物禁食”[23]。

5.3 術(shù)后用藥

早在《外臺秘要》[9]中就強(qiáng)調(diào)這一問題的重要，指出針撥內(nèi)障后“宜服大黃丸，不宜大瀉”，對術(shù)后嘔吐、咳嗽，歷代醫(yī)家都給予了重視“若吐石（不）止，可以白梅含咽之，欲如吐即予食白梅咽汁，盛（吐逆盛）即難止，諸藥必須予備之”[11]，“針后略有咳嗽，難用黃芪者，以生脈散代之，若形白氣虛者大劑人參補(bǔ)之，肥盛痰濕者，六君子加歸芍以調(diào)之”[23]。具體服藥法《圣濟(jì)總錄》《審視瑤函》記載尤詳，針撥術(shù)后，如眼痛可用“生艾或干艾同生蔥共搗，銅鍋內(nèi)炒熱外敷”[1]，這些方法不少都有繼續(xù)推廣的價(jià)值。

6 小結(jié)

中醫(yī)眼科手術(shù)歷史悠久，與西醫(yī)在同一時期就都有了文獻(xiàn)記錄[10]，雖然僅涉及外眼病和眼前節(jié)病的治療，但不論從理論認(rèn)識，還是治療操作都積累了豐富而系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)眼科治療學(xué)中應(yīng)賦予其重要地位。特別是在術(shù)前、術(shù)后用藥，以及術(shù)后調(diào)理方面所積累的許多真知灼見更是西醫(yī)學(xué)無法比擬的。臨床實(shí)踐證明，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合眼部的微觀檢查，中醫(yī)方藥適時在圍手術(shù)期的介入，對提高一些眼病療效，能起到很好的作用。這也是如今重申中醫(yī)眼科手術(shù)學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)的現(xiàn)實(shí)意義。因篇幅所限，所述難以概全，權(quán)作引玉之石。