王繼芳，梁鳳鳴，黃宗禹

青少年近視一直是國家和社會所關(guān)注的問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，目前全世界近視人口約占總?cè)丝诘?2.9%，預(yù)估到2050年，近視人口將占總?cè)丝诘?9.8%。其中，東亞地區(qū)青少年近視的患病率最高，且一直呈上升趨勢[2]。我國國家衛(wèi)生健康委員會在2018 年調(diào)查[3]顯示，我國青少年近視患病率達(dá)53.6%，居世界首位。近視不僅嚴(yán)重影響青少年的健康和學(xué)習(xí)生活，而且導(dǎo)致國家一些對視力高要求的特殊職業(yè)人才短缺，影響國家發(fā)展[4]。目前針對青少年近視的防治，常用的西醫(yī)防治手段有光學(xué)干預(yù)、滴眼液點(diǎn)眼、視覺訓(xùn)練等[5-6]，中醫(yī)藥方面有針灸、推拿、中藥熏蒸、中藥口服、耳穴等療法[7-8]。為了提高近視防治的臨床療效，聯(lián)合療法作為一種新的治療手段已經(jīng)在臨床中得到應(yīng)用，并且據(jù)臨床研究[9]顯示，相比單一療法聯(lián)合療法可以獲得更好的療效?，F(xiàn)就青少年近視防治相關(guān)的西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的聯(lián)合療法進(jìn)行闡述。

1 西醫(yī)聯(lián)合療法

1.1 光學(xué)干預(yù)聯(lián)合藥物點(diǎn)眼

通過對現(xiàn)有文獻(xiàn)[10-12]的整理中發(fā)現(xiàn)，關(guān)于角膜塑形（orthokeratology，OK）鏡聯(lián)合阿托品防治青少年近視的臨床研究頗多，普遍認(rèn)為二者聯(lián)合使用具有協(xié)同作用。WAN L等[13]評價(jià)了OK 鏡聯(lián)合阿托品的臨床效果，其收集了84 例配戴OK 鏡并接受阿托品治療的患者和95 例單獨(dú)配戴OK 鏡2 年的患者，并將患者分為低度近視組和高度近視組，以及2 種不同濃度的阿托品滴眼液（0.125%和0.025%）。2 年后比較其屈光度和眼軸，結(jié)果顯示，與單獨(dú)使用OK 鏡相比，使用阿托品滴眼液聯(lián)合OK 鏡在控制屈光度以及眼軸增長上效果更佳。SáNCHEZ-GONZáLEZ JM 等[14]的有關(guān)OK 鏡聯(lián)合阿托品防治近視的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用OK 鏡治療相比，OK 鏡聯(lián)合低濃度阿托品滴眼液的協(xié)同作用效果更佳。羅妍等[15]的一項(xiàng)前瞻性研究中，試驗(yàn)組采用OK 鏡聯(lián)合0.01%阿托品滴眼液，對照組單獨(dú)使用OK 鏡，1 年后測量療效指標(biāo)并對比，試驗(yàn)組調(diào)節(jié)幅度更低，在屈光度和眼軸增長方面低于對照組，控制青少年近視的效果更佳，安全性良好。唐文婷等[16]、牛玉玲等[17]、李發(fā)標(biāo)等[18]亦進(jìn)行了OK 鏡與0.01%阿托品滴眼液聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究，均得出聯(lián)合治療效果優(yōu)于單一治療的結(jié)果。

劉梅香[19]等將OK鏡與小牛血去蛋白提取物滴眼液聯(lián)合應(yīng)用，相比單獨(dú)使用OK 鏡，聯(lián)合應(yīng)用不僅能減緩青少年近視的發(fā)展進(jìn)程，還能修復(fù)角膜，提高患者耐受力。小牛血蛋白提取物滴眼液可以對角膜上皮進(jìn)行保護(hù)和修復(fù)，從而降低患者眼部干澀、流淚等不適癥狀的發(fā)生率，提高患者的依從性，提升患者的體驗(yàn)感，具有一定的臨床意義。

1.2 藥物點(diǎn)眼聯(lián)合

目前，用于防控青少年近視的西藥主要以M膽堿能受體阻斷藥為主，包括阿托品滴眼液、山莨菪堿滴眼液、托吡卡胺滴眼液等[5-6]。文獻(xiàn)報(bào)道[9,20-21]不同藥物聯(lián)合點(diǎn)眼相比單一用藥效果更佳，而以阿托品滴眼液作為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他藥物的研究出現(xiàn)頻率最高。韓雯婷等[20]招募了150 位患近視的青少年進(jìn)行了1項(xiàng)為期24個(gè)月的臨床研究，研究者運(yùn)用信封法按1∶2∶2的比例隨機(jī)分成3組，對照組不做任何處理，聯(lián)合組運(yùn)用消旋山莨菪堿滴眼液聯(lián)合阿托品眼用凝膠，阿托品組單獨(dú)使用阿托品眼用凝膠，結(jié)果顯示阿托品眼用凝膠聯(lián)合山莨菪堿滴眼液能更有效地延緩眼軸的增長速度，對于青少年近視的防控效果更加顯著。楊永娜等[21]在臨床中發(fā)現(xiàn)，隨著近視度數(shù)的加深，患兒的眼壓亦可能隨之增加，通過降眼壓可以有效地緩解睫狀肌的痙攣狀態(tài)，聯(lián)合使用降眼壓滴眼液或可達(dá)到更佳的效果，因此對120 例患兒進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究，運(yùn)用阿托品滴眼液聯(lián)合卡替洛爾滴眼液與單純阿托品滴眼液進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，卡替洛爾滴眼液對于提高患兒視力具有協(xié)同作用，聯(lián)合使用能更好地防控近視，同時(shí)還具有抗炎作用，改善長期使用阿托品滴眼液帶來的炎癥反應(yīng)。

1.3 視覺訓(xùn)練聯(lián)合其他療法

CHOH V 等[22]認(rèn)為，近視的發(fā)生機(jī)制與眼睛的調(diào)節(jié)力密切相關(guān)，所謂調(diào)節(jié)力，即雙眼能將不同距離的物體清晰地聚焦在視網(wǎng)膜之上的能力。視覺訓(xùn)練可以通過視功能（調(diào)節(jié)、集合、融合功能）等訓(xùn)練方式來增強(qiáng)眼睛的調(diào)節(jié)力[23]，從而延緩近視的發(fā)展。李雨雨[24]的1 項(xiàng)臨床研究中也證實(shí)，視覺訓(xùn)練6 個(gè)月可以增強(qiáng)眼睛的調(diào)節(jié)靈敏度，減緩青少年中低度近視的發(fā)展。

1.3.1 視覺訓(xùn)練聯(lián)合藥物點(diǎn)眼 近視主要表現(xiàn)為睫狀肌的痙攣狀態(tài)，臨床上的藥物多以松弛睫狀肌為主，治標(biāo)不治本，而視覺訓(xùn)練可以從根本上提升眼睛的調(diào)節(jié)功能，二者聯(lián)合使用或可標(biāo)本兼治。徐雅萍等[25]為了觀察視覺訓(xùn)練聯(lián)合托吡卡胺滴眼液在控制近視、影響調(diào)節(jié)度方面的臨床效果，針對60例患兒進(jìn)行的1項(xiàng)臨床研究證實(shí)，視覺訓(xùn)練與托吡卡胺滴眼液聯(lián)合相比單純使用托吡卡胺滴眼液能更好地提高裸眼視力、降低屈光度、改善眼睛的調(diào)節(jié)能力，對控制近視有良好的效果。

1.3.2 視覺訓(xùn)練聯(lián)合光學(xué)干預(yù) 視覺訓(xùn)練可提升患兒眼睛的調(diào)節(jié)靈敏度，而OK 鏡亦可通過改變像差來改善患兒眼睛的調(diào)節(jié)功能，二者聯(lián)合的效果理論上優(yōu)于單一效果。楊揚(yáng)等[26]的1 項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)，研究者運(yùn)用視覺訓(xùn)練聯(lián)合OK 鏡觀察近視患兒的調(diào)節(jié)力，結(jié)果顯示，聯(lián)合組能更好地改善患兒眼睛的調(diào)節(jié)力，從而達(dá)到防治近視的目的。伍嵐[27]和謝祥勇等[28]進(jìn)行了凸透三棱鏡聯(lián)合視覺訓(xùn)練防治青少年近視的臨床研究，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療效果更為理想，并且視覺訓(xùn)練可以有效預(yù)防凸透三棱鏡長期佩戴所引起的外隱斜。

2 中醫(yī)聯(lián)合療法

2.1 針刺聯(lián)合中藥口服

中醫(yī)學(xué)[29]認(rèn)為，近視屬內(nèi)外合病，在內(nèi)表現(xiàn)為臟腑氣血陰陽失調(diào)，在外表現(xiàn)為眼周經(jīng)絡(luò)氣血不通。針刺可以改善眼周血液循環(huán)，通絡(luò)明目；中藥口服可從整體出發(fā)，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，使身體達(dá)到陰平陽秘。針刺與中藥口服聯(lián)合應(yīng)用，內(nèi)外合治，或可取得比單一療法更佳的效果。

李華宏[30]采用撳針聯(lián)合補(bǔ)精益視片治療小學(xué)生單純性近視，將116 例患兒隨機(jī)分成2 組，對照組予配鏡+健康宣教+撳針，實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上口服補(bǔ)精益視片，6 個(gè)月后觀察療效指標(biāo)，結(jié)果顯示，聯(lián)合療法對于提高患兒裸眼視力，降低屈光度、改善臨床癥狀效果更佳。蘇艷華[31]采用針刺聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)方增視益智片治療青少年近視心陽虛者，結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率為83.33%，高于對照組66.67%，證明聯(lián)合針刺相比單一口服增視益智片效果更優(yōu)。

2.2 針刺聯(lián)合中藥熏眼

中藥熏眼通過溫?zé)嵝?yīng)促進(jìn)中藥到達(dá)病灶，亦可改善眼周血液循環(huán)，與針刺二者聯(lián)合使用或可起到協(xié)同作用。蔡文麗[32]采用中藥熏眼聯(lián)合針刺治療青少近視，結(jié)果顯示，聯(lián)合組的總有效率為93.3%，高于對照組的70.0%，且針刺聯(lián)合中藥熏眼可以縮短治療的時(shí)間，加快近視的恢復(fù)。鄧宇等[33]應(yīng)用結(jié)膜Ⅳ號方聯(lián)合撳針治療兒童低中度近視，可有效減緩眼軸伸長，提高視力，減緩近視的進(jìn)展速度。

2.3 中藥熏眼聯(lián)合艾灸

中藥熏蒸和艾灸均利用溫?zé)嵝?yīng)使藥物的滲透力增強(qiáng)，直達(dá)眼部絡(luò)脈，通過刺激經(jīng)絡(luò)與局部穴位來疏經(jīng)通絡(luò)，活血明目，緩解眼部肌肉疲勞。唐敏等[34]應(yīng)用中藥熏眼聯(lián)合艾灸治療青少年近視，共選取患兒320例（510只眼），隨機(jī)分為對照組（單純艾灸）和試驗(yàn)組（中藥熏眼聯(lián)合艾灸），結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率為56.3%，高于對照組的44.6%。

2.4 耳穴壓丸聯(lián)合中藥口服

耳穴療法以全息理論為指導(dǎo)，通過刺激耳部相對應(yīng)的位置來疏通全身經(jīng)絡(luò)氣血，緩解視疲勞，聯(lián)合中藥內(nèi)服從整體調(diào)理臟腑陰陽，內(nèi)外合治，或可起到更好的療效。李四楠[35]采用單盲雙中心前瞻性隊(duì)列研究，觀察耳穴貼丸聯(lián)合口服近視康對輕中度青少年近視（肝腎不足證和脾氣虧虛證）的遠(yuǎn)期療效，經(jīng)過1 年隨訪得出結(jié)論，口服近視康聯(lián)合耳穴貼丸可以有效地減緩近視的進(jìn)展速度，并改善患兒的視物不持久、干澀、眼球酸脹等局部癥狀，以及神疲健忘、納呆、頭暈耳鳴等全身癥狀。

2.5 耳穴壓丸聯(lián)合推拿

胡心月[36]將60 例屬肝腎虧虛患兒隨機(jī)分成對照組（單獨(dú)使用小兒推拿）和觀察組（小兒推拿聯(lián)合耳穴壓豆），經(jīng)過1 年的隨訪，對視力以及癥狀評分表進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，觀察組的總有效率為88.33%，優(yōu)于對照組的66.67%，證明小兒推拿可緩解睫狀肌痙攣狀態(tài)，緩解肌肉疲勞，同時(shí)改善眼周血運(yùn)，加之耳穴疏通經(jīng)絡(luò)氣血之作用，對于提升患兒視力效果更佳。龐亞錚等[37]采用耳穴壓丸聯(lián)合推拿對127 例青少年近視患兒進(jìn)行治療，總有效率達(dá)92.1%，療效顯著。

3 中西醫(yī)聯(lián)合療法

西醫(yī)療法中的滴眼液點(diǎn)眼、角膜接觸鏡等長期使用有一定的副作用，低度近視患兒在早期佩戴OK 鏡時(shí)，角膜由于鏡面壓迫出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，可能引起輕度的角膜上皮損傷，表現(xiàn)為輕度的角膜水腫和角膜上皮點(diǎn)染現(xiàn)象，使部分患者出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，比如磨澀感、流淚、畏光等[38-40]；阿托品長期使用也會產(chǎn)生一定的副作用，最常見的是因阿托品的散瞳和睫狀肌麻痹作用引起的畏光和近視覺模糊，以及潛在的視網(wǎng)膜和晶狀體光毒性效應(yīng)[41]；而中醫(yī)療法安全、綠色，對于青少年近視的防治也有較好的臨床療效，而且可以緩解西醫(yī)療法的不良反應(yīng)，中西醫(yī)聯(lián)合使用可顯著提高療效，提高患兒的舒適度，提升患兒及家屬的依從性。

3.1 針刺聯(lián)合視覺訓(xùn)練

任蓮芳[42]應(yīng)用針刺聯(lián)合視覺訓(xùn)練治療青少年低度近視，將90 例研究對象隨機(jī)分成對照組（45 例，86 只眼）和觀察組（45 例，87 只眼），對照組予視覺訓(xùn)練，觀察組予視覺訓(xùn)練聯(lián)合針刺，結(jié)果顯示，觀察組與對照組的總有效率分別是80.5%和47.7%，對于眼睛的調(diào)節(jié)幅度和靈敏度的效果，觀察組同樣優(yōu)于對照組。

3.2 中藥熱敷聯(lián)合西藥點(diǎn)眼

中藥熱敷的熱效應(yīng)可以促進(jìn)眼部對中藥和西藥的吸收，使藥物直達(dá)病所，增強(qiáng)藥效，二者聯(lián)合或可提高療效。龔佳怡等[43]應(yīng)用中藥熱敷聯(lián)合0.01%阿托品滴眼液來治療青少年近視，將290 例患兒隨機(jī)分為治療組（中藥眼罩熱敷+0.01%阿托品滴眼液）和對照組（0.01%阿托品滴眼液），2 個(gè)月后觀察臨床療效，結(jié)果顯示，聯(lián)合療法總有效率為58.74%，優(yōu)于單一療法35.79%。劉澤浩[44]運(yùn)用增視敷藥與消旋山莨菪堿滴眼液的聯(lián)合療法治療青少年低度近視，結(jié)果顯示，聯(lián)合療法可更好地緩解患兒視疲勞，且可改善眼睛的調(diào)節(jié)功能。

3.3 針刺聯(lián)合西藥點(diǎn)眼

張啟燕等[45]將60 例近視患兒（117 只眼）隨機(jī)分成對照組（消旋山莨菪堿滴眼液）和實(shí)驗(yàn)組（消旋山莨菪堿滴眼液聯(lián)合撳針），治療12 周后觀察療效，結(jié)果顯示，聯(lián)合療法對于提高裸眼視力效果更佳。周紅等[46]將60 例近視患兒隨機(jī)分成2組，經(jīng)過1年的隨訪，對比單獨(dú)使用托吡卡胺滴眼液與聯(lián)合針刺的臨床指標(biāo)，結(jié)果顯示，聯(lián)合組對于近視的防治效果更佳，研究者認(rèn)為針刺能激發(fā)眼部經(jīng)氣，改善眼周循環(huán)，疊加托吡卡胺滴眼液的麻痹睫狀肌作用，能更好地延緩近視的發(fā)展。

3.4 針刺聯(lián)合光學(xué)干預(yù)

黃宗安[47]的1 項(xiàng)回顧性研究中，對比了針刺聯(lián)合OK 鏡相比于單純使用OK 鏡的臨床效果，結(jié)果顯示，聯(lián)合組對于穩(wěn)定脫鏡后的裸眼視力、減緩屈光度以及眼軸的增長速度效果更佳，使得療效更加持久。唐娜[48]的1 項(xiàng)前瞻性研究中亦對比了OK鏡聯(lián)合針刺與單純使用OK鏡的臨床效果，將92例患兒（180只眼）隨機(jī)分成3組，分別單純使用OK鏡、OK鏡聯(lián)合提插補(bǔ)瀉眼周穴位、OK鏡聯(lián)合捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉眼周穴位治療，3個(gè)月后分析對比療效指標(biāo)，結(jié)果顯示聯(lián)合治療對于減緩近視的發(fā)展效果均優(yōu)于單一療法，而且聯(lián)合捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉相比聯(lián)合提插補(bǔ)瀉法效果更佳。OK 鏡通過機(jī)械壓迫角膜，改變角膜上皮細(xì)胞的水平運(yùn)動實(shí)現(xiàn)屈光狀態(tài)的改變[49]；針刺通過激發(fā)經(jīng)氣，改善眼部微循環(huán)，減輕睫狀肌的痙攣狀態(tài)，二者聯(lián)合可標(biāo)本兼治，充分體現(xiàn)出了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。

4 小結(jié)

聯(lián)合療法相比單一療法對青少年近視的防治效果更佳，但是在臨床應(yīng)用中，其發(fā)展空間也有一定的局限性。目前西醫(yī)療法選擇性少，雖有較多新藥的研發(fā)進(jìn)展迅猛，但大多仍處于理論階段、動物實(shí)驗(yàn)或臨床試驗(yàn)階段；中醫(yī)傳統(tǒng)療法雖種類多且副作用少，但目前的臨床研究在治療手段、治療周期和療效評定方面暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏大量高質(zhì)量的臨床研究提供證據(jù)支持，且對醫(yī)師的辨證論治能力要求較高，使得中醫(yī)藥防治青少年近視的臨床應(yīng)用難以大范圍推廣，未能充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢。故在今后的研究中，應(yīng)注重發(fā)展中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)、加強(qiáng)中醫(yī)人才的規(guī)范化培訓(xùn)，不斷深入研究青少年近視的發(fā)病機(jī)制以及積極探索西藥的更新研發(fā)，使聯(lián)合療法防治青少年近視的手段更加豐富、完善，為臨床醫(yī)師防治青少年近視提供更多切實(shí)可行的思路。