腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)中關(guān)閉內(nèi)環(huán)口的必要性

王婉蓉，程時剛，郭 輝 (.武漢科技大學醫(yī)學院，湖北 武漢 430065；.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬湖北婦幼保健院外科，湖北 武漢 430070)

隱睪是小兒泌尿外科最常見的先天畸形之一，足月新生兒發(fā)病率達3%，早產(chǎn)兒發(fā)病率可達21%[1]。腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)對不可觸及型隱睪的治療已得到廣泛認可[2]。腹腔鏡手術(shù)對于腹股溝型隱睪的治療具有非常明顯的優(yōu)勢[3]。腹腔鏡下可充分游離精索，使睪丸無張力下降至陰囊，減少了術(shù)后睪丸回縮、睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。目前，對于腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)中是否需縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口從而避免術(shù)后腹股溝斜疝的發(fā)生尚存在一些爭議。在開放手術(shù)中，臨床常規(guī)將疝囊游離至內(nèi)環(huán)口處并予以高位結(jié)扎，既能延長精索長度從而將睪丸無張力下降至陰囊，又能避免術(shù)后腹股溝斜疝的發(fā)生。也有研究認為腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)中即使不關(guān)閉內(nèi)環(huán)口也不會發(fā)生腹股溝斜疝。Blackburn等[4]結(jié)合文獻報道并對17例腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)患兒進行研究后主張無需關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，但該研究樣本量偏小，其結(jié)論尚需進一步驗證。因此，本研究回顧性分析我院行腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)患兒的臨床資料，探討術(shù)中不關(guān)閉內(nèi)環(huán)口腹股溝斜疝發(fā)生的可能性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年6月至2020年12月于我院行腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)的142例(150側(cè)睪丸)隱睪合并同側(cè)內(nèi)環(huán)口開放患兒的臨床資料，按照術(shù)中是否縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口將患兒分為開放組(112例，118側(cè))和對照組(30例，32側(cè))，開放組術(shù)中不縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，對照組術(shù)中縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口?；純耗挲g9個月至10歲；其中左側(cè)隱睪56例，右側(cè)隱睪78例，雙側(cè)隱睪8例；腹股溝管內(nèi)睪丸106例(114側(cè))，腹腔內(nèi)低位睪丸(距內(nèi)環(huán)口<2.0 cm)26例，腹腔內(nèi)高位隱睪(距內(nèi)環(huán)口≥2.0 cm)10例。本組病例中不包含內(nèi)環(huán)口閉合、睪丸回縮、睪丸缺如及睪丸發(fā)育不良的患兒。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準(2022IEC067)。

1.2 手術(shù)方法

患兒取頭低足高位，采取氣管插管全身麻醉，于臍緣作0.5 cm小切口，穿刺Trocar建立人工氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，置入5 mm 30°鏡頭。在腹直肌旁分別作2個0.3 cm切口，建立操作通道。術(shù)中見患側(cè)內(nèi)環(huán)口均呈開放狀態(tài)。首先使用無損傷鉗將睪丸引帶拖出內(nèi)環(huán)口至腹腔，注意勿鉗夾輸精管及附睪組織；然后在遠離輸精管處離斷引帶后將睪丸拖入腹腔，鈍性分離內(nèi)環(huán)口處精索血管及輸精管周圍的腹膜組織，注意保留精索與輸精管交匯處的三角區(qū)腹膜組織。充分游離精索血管及輸精管，以將睪丸游離到對側(cè)內(nèi)環(huán)口處為宜。在同側(cè)陰囊作一橫切口，建立肉膜下囊袋。從同側(cè)Trocar插入3 mm吸引器桿經(jīng)內(nèi)環(huán)口自陰囊切口穿出。蚊式鉗在吸引器桿的引導下進入腹腔，腹腔鏡下抓住睪丸引帶端，緩慢地將睪丸拖出陰囊切口外，注意切勿扭轉(zhuǎn)精索血管。如果徹底松解后仍感覺張力偏高，可經(jīng)Prentiss路徑將睪丸下拖至患側(cè)陰囊[5]。開放組中10例腹腔內(nèi)高位隱睪(距內(nèi)環(huán)口≥2 cm)的患兒行腹腔鏡Fowler-Stephens分期手術(shù)(一期僅結(jié)扎精索血管)[6-7]。開放組中的患兒均未縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口(圖1a)，對照組患兒均縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口(圖1b)。檢查腹腔內(nèi)無出血后退鏡，縫合臍部傷口。

a：術(shù)中未縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口；b：術(shù)中縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口

1.3 觀察指標

比較2組患兒的手術(shù)時間、睪丸下降情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

開放組的手術(shù)時間為(62.06±7.83)min，對照組的手術(shù)時間為(67.31±8.42)min，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患兒的睪丸均成功下降固定于陰囊。開放組中有1例患兒術(shù)中精索血管出血，經(jīng)壓迫止血后出血控制，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮、回縮等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～18個月，睪丸回縮至陰囊上方9例(2例為雙側(cè)回縮)，共11側(cè)，占比7.3%；Fowler-StephensⅡ期手術(shù)后1例(10.0%)睪丸萎縮。開放組中有1例(0.8%)患兒術(shù)后發(fā)生腹股溝斜疝，對照組術(shù)后未發(fā)生腹股溝斜疝，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患兒術(shù)后隨訪期內(nèi)均未發(fā)生鞘膜積液。

3 討論

對于不可觸及型隱睪患兒，目前可用的影像學檢查有彩超、磁共振成像、睪丸造影、靜脈造影等，但均不能完全準確地判斷睪丸實際位置或缺失情況[8]。腹腔鏡探查因其具有微創(chuàng)和放大效應的優(yōu)點，有利于明確患兒睪丸的有無及位置，具有診斷和治療的雙重作用。腹腔鏡在不可觸及型隱睪的診斷及治療中的主導地位已為臨床所接受。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對于腹股溝型隱睪，腹腔鏡下手術(shù)相對于開放手術(shù)同樣具有明顯的優(yōu)勢[9]，具體表現(xiàn)在：可充分游離精索血管及輸精管，睪丸能真正無張力下降至陰囊底部，手術(shù)后睪丸回縮率低[10]；無需破壞腹股溝管；雙側(cè)隱睪可同時進行手術(shù)。Samadi等[11]對173例患兒(203側(cè))睪丸進行腹腔鏡睪丸固定術(shù)，手術(shù)成功率為95%。Lintula等[12]對16例患兒(19側(cè))睪丸行腹腔鏡睪丸固定術(shù)的成功率達82%。本研究中142例患兒(150側(cè))隱睪通過腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)均成功固定于陰囊，隨訪中有11側(cè)(7.3%)睪丸回縮，手術(shù)成功率為92.0%(138/150)，與上述文獻報道的手術(shù)成功率相近。

本研究中腹股溝管內(nèi)睪丸106例(114側(cè))患兒通過腹腔鏡手術(shù)睪丸均成功下降固定于陰囊，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少。通常來說，腹腔內(nèi)睪丸位置距離內(nèi)環(huán)口<2 cm為腹腔內(nèi)低位隱睪，≥2 cm為腹腔內(nèi)高位隱睪。對于腹腔內(nèi)高位隱睪患者，目前大部分專家都主張行Fowler-Stephens分期手術(shù)，分期手術(shù)能降低睪丸萎縮的風險[13-14]，手術(shù)成功率為67%～98%[15]。本研究中10例腹腔內(nèi)高位隱睪患兒行腹腔鏡Fowler-Stephens分期手術(shù)，睪丸均成功下降并固定于陰囊，術(shù)后隨訪過程中，1例患兒發(fā)生睪丸萎縮，發(fā)生率為10.0%，略高于國外文獻報道的8%左右的萎縮率[16]。我們認為手術(shù)的成功率與手術(shù)操作技巧密切相關(guān)，術(shù)中應該注意最大限度保護血供及輸精管，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

目前對于腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)中是否縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口存在一定的爭議，國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)合并腹股溝斜疝的情況及術(shù)中如何處理的研究很少。有研究認為，在腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)后，內(nèi)環(huán)口創(chuàng)面腹膜化后將有效閉合而無需縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口[17]。郭暉等[18]報道97例行腹腔鏡治療的隱睪患兒采取不縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口的方式，術(shù)后隨訪1年，患側(cè)均未發(fā)生腹股溝斜疝，其表示腹腔鏡手術(shù)治療隱睪不需要縫合內(nèi)環(huán)口處腹膜，但該研究隨訪時間短，若能延長隨訪時間則更具有說服力。Khairi等[19]將442例行腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)的患兒分為2組，關(guān)閉組常規(guī)縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，未關(guān)閉組則不縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，術(shù)后隨訪期內(nèi)未關(guān)閉組的患兒均未出現(xiàn)腹股溝斜疝。但是許多術(shù)者為了避免術(shù)后出現(xiàn)腹股溝斜疝均常規(guī)關(guān)閉內(nèi)環(huán)口處腹膜組織，其手術(shù)時間更長，操作更需細致緩慢[20-21]。本研究開放組中術(shù)后1例(0.8%)患兒發(fā)生腹股溝斜疝，與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義；其余患兒隨訪過程中均未發(fā)生腹股溝斜疝?；純撼Ｒ?guī)在術(shù)后3個月、6個月及12個月復查超聲進行隨訪，而大部分家長如果術(shù)后1年超聲復查顯示下降固定的睪丸狀態(tài)良好，后期復查隨訪意愿大大降低，因此尚不明確更長時間的隨訪是否有更多患兒會發(fā)生腹股溝斜疝。

綜上，腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)中不縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口時，腹股溝斜疝的發(fā)生率很低，術(shù)中常規(guī)縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口可能不是必須的。