蘭易芬 贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院

想要有效推動(dòng)公立醫(yī)院發(fā)展，使我國(guó)社會(huì)公共服務(wù)的效果以及效率有所提高，降低腐敗等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，確保公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息完整、準(zhǔn)確、真實(shí)，保障經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合法，需要制定有效的內(nèi)部管控體系，這也是內(nèi)部管理主要目標(biāo)。當(dāng)前，公立醫(yī)院 在不斷改革中已經(jīng)有所發(fā)展，但依舊受到傳統(tǒng)管理思想的束縛，存在一定局限性，不利于內(nèi)部管理進(jìn)一步更新，因此，要對(duì)內(nèi)部管控主體內(nèi)容、特點(diǎn)等進(jìn)行分析，這對(duì)后期發(fā)展就十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、公立醫(yī)院內(nèi)控管理特征

（一）目標(biāo)多元

公立醫(yī)院存在一定特殊性，在內(nèi)部管理目標(biāo)設(shè)置時(shí)，不僅要滿足社會(huì)公益性特點(diǎn)，也要符合經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)性要求，因此，內(nèi)部管控主體實(shí)施目標(biāo)呈現(xiàn)出多元化的特點(diǎn)。一方面，公立醫(yī)院內(nèi)部管控要保障社會(huì)公益性，作為事業(yè)單位主體經(jīng)營(yíng)目標(biāo)要與企業(yè)發(fā)展目標(biāo)相互分離，公立醫(yī)院 要完成我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體建設(shè)活動(dòng)，為人民群眾提供正規(guī)、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，也要有效降低服務(wù)成本，不斷提高服務(wù)效率，內(nèi)控管理目標(biāo)要以安全指標(biāo)為基礎(chǔ)，提升服務(wù)質(zhì)量，從而確保公立醫(yī)院有較高的社會(huì)收益，充分發(fā)揮公立醫(yī)院 對(duì)我國(guó)社會(huì)發(fā)展的重要作用。另一方面，公立醫(yī)院內(nèi)部管控要幫助自身實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)上的健康活動(dòng)。公立醫(yī)院及運(yùn)轉(zhuǎn)成本較為昂貴，需要大筆財(cái)政資金，導(dǎo)致公立醫(yī)院 不得不在內(nèi)控管理中尋求自身經(jīng)濟(jì)收益水平的不斷提升，使工作指標(biāo)、工作效率等方面都能納入到內(nèi)控管理目標(biāo)中，從而確保公立醫(yī)院 自身存在一定社會(huì)價(jià)值，增強(qiáng)成本管理，具有經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)性，最終實(shí)現(xiàn)內(nèi)控管理與醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)的融合。

（二）體系復(fù)雜

公立醫(yī)院在開展經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)服務(wù)時(shí)，存在多樣性的特點(diǎn)，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部科室以及部門工作的復(fù)雜程度較高，醫(yī)院內(nèi)控管理體系要針對(duì)這種復(fù)雜程度制定有效的管理措施，包括三方面內(nèi)容。首先，內(nèi)控管理其直接作用對(duì)象較為復(fù)雜，公立醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)以及各項(xiàng)科研活動(dòng)等都需要受到內(nèi)部管控的規(guī)范，內(nèi)控機(jī)制的復(fù)雜性使得公立醫(yī)院 管理較為混亂。其次，醫(yī)院內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)如果關(guān)聯(lián)度不高也會(huì)增強(qiáng)復(fù)雜性，醫(yī)院內(nèi)科室和其他部門組織設(shè)計(jì)較為復(fù)雜，具體科室以及經(jīng)濟(jì)單位的經(jīng)濟(jì)責(zé)任不夠集中，導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)控管理體系不能有效、完善的運(yùn)轉(zhuǎn)，最終影響公立醫(yī)院的社會(huì)收益。最后，醫(yī)院內(nèi)控管理水平能否提升關(guān)系著各個(gè)部門的關(guān)聯(lián)度，為了提高公立醫(yī)院 管理水平，醫(yī)院必須要對(duì)自身組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行改進(jìn)、完善、更新，促使活動(dòng)能深入到醫(yī)院各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)中，包括行政、后勤等，從而確保財(cái)務(wù)管理人員業(yè)務(wù)技能與專業(yè)知識(shí)能有效結(jié)合到內(nèi)控管理規(guī)范，確保公立醫(yī)院 內(nèi)控管理效果能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

（三）資金流通

公立醫(yī)院在開展資金管理時(shí)，其最為顯著的特征是資金流轉(zhuǎn)的渠道十分廣泛，因此，對(duì)內(nèi)控管理提出了更為嚴(yán)格的要求。不同資金流入渠道要運(yùn)用不同種類的內(nèi)控方式，公立醫(yī)院資金流通渠道包括服務(wù)、財(cái)政、補(bǔ)助以及其他類經(jīng)營(yíng)，對(duì)于資金管理內(nèi)控方法要因地制宜，降低內(nèi)控管理難度[1]。除此以外，資金流出渠道也過(guò)于寬泛，要運(yùn)用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不斷強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制，公立醫(yī)院 內(nèi)資金周轉(zhuǎn)成本較為繁雜，導(dǎo)致流通渠道廣泛，如果不運(yùn)用統(tǒng)一管理體系，資金去向流通容易出現(xiàn)各類問(wèn)題，包括使用不當(dāng)、效率不高等，最終影響公立醫(yī)院自身資金管控水平。

二、公立醫(yī)院內(nèi)控管理的問(wèn)題

（一）環(huán)境不足

公立醫(yī)院相關(guān)管理者缺乏專業(yè)性知識(shí)。在當(dāng)前，很多醫(yī)院在管理時(shí)并沒有制定有效管理制度，導(dǎo)致內(nèi)部控制環(huán)境不夠完善，使管理工作只能浮于表面。另外，各科室之間也缺乏長(zhǎng)效的溝通機(jī)制，導(dǎo)致內(nèi)控管理工作無(wú)法落到實(shí)處，各部門之間存在著責(zé)任相互推諉的問(wèn)題，無(wú)法做到有效、清晰的責(zé)任劃分，在一部分醫(yī)院中甚至存在非財(cái)務(wù)管理人員兼職財(cái)務(wù)管理人員的問(wèn)題，在專業(yè)性管理層面上存在制度欠缺，導(dǎo)致各項(xiàng)財(cái)務(wù)工作無(wú)法以專業(yè)角度開展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)院后續(xù)發(fā)展形成了一定制約條件。

（二）欠缺重視

在現(xiàn)行發(fā)展階段中，許多公立醫(yī)院管理層以及領(lǐng)導(dǎo)人員并沒有增強(qiáng)對(duì)于內(nèi)控意識(shí)的重視度，在開展實(shí)際工作時(shí)，內(nèi)控管理工作認(rèn)識(shí)主要存在于表面，導(dǎo)致醫(yī)院整體控制或整體內(nèi)控工作的布置時(shí)并沒有完全按照預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行落實(shí)，也沒有在整體層面對(duì)職責(zé)進(jìn)行全方位劃分，致使財(cái)務(wù)預(yù)算、管理等其他方面存在管控不到位的問(wèn)題。最為突出的是當(dāng)醫(yī)院發(fā)生特殊事件時(shí)沒有相關(guān)部門及人員進(jìn)行及時(shí)處理，存在職務(wù)空缺的現(xiàn)象，這種缺乏專業(yè)類內(nèi)控管理制度的問(wèn)題降低了整體管理水平，導(dǎo)致在人才以及相關(guān)資源配置過(guò)程存在不均勻的現(xiàn)象[2]。從醫(yī)院整體發(fā)展角度分析，醫(yī)院為了確保能提高自身經(jīng)濟(jì)收益，要降低成本、控制成本，管理層面意識(shí)不足導(dǎo)致前期財(cái)會(huì)核算工作無(wú)法真正發(fā)揮出有效作用，各科室之間過(guò)于獨(dú)立，致使難以制定統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，也就無(wú)法形成有效的約束。

（三）缺乏技術(shù)

我國(guó)許多公立醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中并沒有重視信息化、現(xiàn)代化的建設(shè)，也就無(wú)法提升內(nèi)控管理準(zhǔn)確性，更不能發(fā)揮實(shí)質(zhì)作用。在信息管理技術(shù)人才等相關(guān)軟件的利用中存在欠缺現(xiàn)象，導(dǎo)致內(nèi)控管理質(zhì)量無(wú)法提高。公立醫(yī)院發(fā)展只將資金重點(diǎn)投入內(nèi)容放到醫(yī)療項(xiàng)目研究以及設(shè)備買進(jìn)等，并沒有足夠的人力、物力投入到信息化建設(shè)中。與此同時(shí)，一部分公立醫(yī)院忽視了內(nèi)控建設(shè)主體作用，并沒有將醫(yī)院自身經(jīng)濟(jì)活動(dòng)以及管理流程等納入到管理體系中，導(dǎo)致醫(yī)院管理模式仍與現(xiàn)代化管理措施相差甚遠(yuǎn)，內(nèi)部核算只能采用傳統(tǒng)管理手段。

（四）目標(biāo)不清

公立醫(yī)院在整體運(yùn)行活動(dòng)中并沒有對(duì)成本預(yù)算以及成本管控的目標(biāo)上進(jìn)行清晰、明確的規(guī)劃，導(dǎo)致在進(jìn)行內(nèi)部控制活動(dòng)時(shí)，雖然制定了相應(yīng)制度和體系，但實(shí)際操作不夠完善，無(wú)法將有關(guān)目標(biāo)真正落實(shí)到科室實(shí)際運(yùn)行環(huán)節(jié)。另外，在指標(biāo)分解過(guò)程中，各個(gè)科室績(jī)效考核和年度總結(jié)也沒有健全制度，公立醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)部控制管理工作活動(dòng)中要求改進(jìn)成本管控目標(biāo)不明確問(wèn)題，真正將各項(xiàng)成本回歸到科室的活動(dòng)中，使科室各項(xiàng)工作成本能得到有效控制，增強(qiáng)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)效益。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)控管理的策略

（一）建設(shè)有效環(huán)境

要有效落實(shí)內(nèi)部控制工作，就必須要增強(qiáng)管理層工作人員的重視程度，提高管理意識(shí)，在醫(yī)院管理人員的重視下，才能進(jìn)行全面、有效的全員部署活動(dòng)，為內(nèi)部管控工作的順利開展奠定基礎(chǔ)，創(chuàng)造有利條件。內(nèi)部控制具備全過(guò)程的管理特征要求全員參與公立醫(yī)院 必須要通過(guò)有效的制度建設(shè)，利用意識(shí)引導(dǎo)，徹底貫徹內(nèi)部控制的工作內(nèi)容，將體系建設(shè)與醫(yī)院的總體服務(wù)質(zhì)量，效率風(fēng)險(xiǎn)控制等工作高度融合營(yíng)造出良好的內(nèi)部控制管理文化，制定嚴(yán)格的規(guī)章流程，確立規(guī)程，制度。這是公立醫(yī)院 能夠夯實(shí)內(nèi)部控制管理環(huán)境的最主要途徑之一。

（二）完善管理體系

根據(jù)新時(shí)代發(fā)展下所提出的管理框架體系，完善醫(yī)院內(nèi)部管控管理體系包含不同內(nèi)容，例如環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、總體控制以及信息交流和內(nèi)部監(jiān)督等，不僅要求公立醫(yī)院管理層以及負(fù)責(zé)人和全員基層員工共同參與，也要財(cái)務(wù)部門與其他部門相互合作分工，制定責(zé)任制度，建立高度協(xié)調(diào)的機(jī)制，相互監(jiān)督[3]。公立醫(yī)院健全內(nèi)部管控組織結(jié)構(gòu)，明確不同層級(jí)自身職責(zé)，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的引導(dǎo)下設(shè)置管理小組、監(jiān)控小組，對(duì)內(nèi)部控制相關(guān)制度進(jìn)行全方位檢查，并負(fù)責(zé)執(zhí)行方案，由財(cái)務(wù)或其他業(yè)務(wù)職能部門組成執(zhí)行小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)內(nèi)部管控工作，組織相關(guān)工作人員，而審計(jì)部門則需要發(fā)揮出監(jiān)督作用，對(duì)最終實(shí)施結(jié)果進(jìn)行全方位評(píng)價(jià)。

（三）增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控

首先，在管控風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，必須對(duì)公立醫(yī)院 現(xiàn)金收支設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)防線，根據(jù)相關(guān)政策要求，公立醫(yī)院對(duì)收入目標(biāo)確定規(guī)范流程，使收入環(huán)節(jié)能做到公開、透明，與此同時(shí)，在進(jìn)行收繳環(huán)節(jié)的管控時(shí)，財(cái)務(wù)部門要對(duì)各項(xiàng)收入進(jìn)行集中分類核算，確保數(shù)據(jù)具有準(zhǔn)確性的特點(diǎn)，加強(qiáng)憑據(jù)、票證的審核，如果未按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行征收，公立醫(yī)院明確管理部門職能，一旦涉及到單據(jù)往來(lái)，都應(yīng)當(dāng)將相應(yīng)憑證交給財(cái)務(wù)部門處理。在支出時(shí)要建立支出管理制度以及審批制度，確保各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)的支出能在管控范圍內(nèi)，對(duì)項(xiàng)目支出設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，保障公立醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)行為存在合理、科學(xué)和規(guī)范性。例如，在審批授權(quán)過(guò)程中存在不完整的問(wèn)題會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，各部門要結(jié)合實(shí)際資金需求，向財(cái)務(wù)部門提出申請(qǐng)，在授權(quán)范圍內(nèi)可以進(jìn)行核實(shí)審批，如果金額已經(jīng)超出預(yù)算，則需要醫(yī)院院長(zhǎng)和財(cái)務(wù)部門共同審議，財(cái)務(wù)部門要負(fù)責(zé)確保信息完整性，辦理手續(xù)全面性等，此類機(jī)制在資產(chǎn)使用過(guò)程中，公立醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以資產(chǎn)管理部門為中心，明確財(cái)務(wù)部門以及其他科室的具體職能，針對(duì)采購(gòu)、質(zhì)檢、領(lǐng)用、調(diào)配等環(huán)節(jié)制定嚴(yán)格的規(guī)范制度，做好定期盤點(diǎn)。公立醫(yī)院 投資規(guī)模巨大，回收周期較長(zhǎng)，要做到定期盤點(diǎn)，使賬單保持一致。除此以外，也要配備完善的績(jī)效評(píng)估制度，對(duì)設(shè)備使用效率以及成本收益等方面進(jìn)行全方位評(píng)估，依據(jù)此類評(píng)估數(shù)據(jù)統(tǒng)籌配置，避免資產(chǎn)閑置浪費(fèi)，也能提升公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益[4]。最后，防范可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在通常狀態(tài)下醫(yī)療事故不僅與醫(yī)生個(gè)人技術(shù)有關(guān)，也與醫(yī)院整體管理水平和醫(yī)務(wù)人員自身責(zé)任心、工作積極性有著密切關(guān)聯(lián)，內(nèi)部控制在消除自降風(fēng)險(xiǎn)時(shí)必須要制定有效管理制度，在日常工作中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，工作人員要明確自身責(zé)任，嚴(yán)格按照職業(yè)規(guī)范開展不同醫(yī)療工作，同時(shí)，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理做到精細(xì)化，包括患者管理制度和服務(wù)流程規(guī)范等，制定診療行為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)和藥品使用等環(huán)節(jié)上進(jìn)行安全管理，從根本上提高服務(wù)質(zhì)量。

此外，要根據(jù)醫(yī)院資金流通制定合理的預(yù)算控制體系，根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)范以及相關(guān)規(guī)定，公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)審核流程涉及到多種方面，包括方案編制、計(jì)劃執(zhí)行以及績(jī)效考核等，這些環(huán)節(jié)相互連接，共同實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的控制。在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院不僅要嚴(yán)格控制預(yù)算責(zé)任指標(biāo)以及制定流程，也要與各部門簽訂責(zé)任書，并對(duì)各部門預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度進(jìn)行考核。采取不同會(huì)議形式，對(duì)預(yù)算過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析并及時(shí)糾正，針對(duì)責(zé)任部門追究的預(yù)算責(zé)任要確保能達(dá)到年度預(yù)測(cè)目標(biāo)。在監(jiān)督評(píng)價(jià)時(shí)，公立醫(yī)院明確評(píng)價(jià)主體、標(biāo)準(zhǔn)流程以及獎(jiǎng)懲辦法，同時(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要做到公開、公正，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理工作的總體約束活動(dòng)，提升公立醫(yī)院工作效率。

（四）制定審核機(jī)制

第一，公立醫(yī)院 需不斷完善自身內(nèi)部審計(jì)制度，包括醫(yī)院審計(jì)制度和審計(jì)工作標(biāo)準(zhǔn)流程，使得審計(jì)工作在開展時(shí)能有章可循，有法可依。不斷拓寬審計(jì)工作的涵蓋范圍，將工作重點(diǎn)與會(huì)計(jì)工作內(nèi)容財(cái)政收支等方面相互結(jié)合，做到延伸，提高風(fēng)險(xiǎn)防范控制的水平，增強(qiáng)內(nèi)控執(zhí)行力度，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理與經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的全過(guò)程監(jiān)督。第二，定期對(duì)內(nèi)部控制實(shí)施效果進(jìn)行全方位考核，并綜合性評(píng)價(jià)，編制審計(jì)報(bào)告，從內(nèi)部管控的框架體系切入，建立指標(biāo)，準(zhǔn)確反映內(nèi)部控制的運(yùn)行狀態(tài)，為后續(xù)開展相應(yīng)工作創(chuàng)造有利條件[5]。第三，要?jiǎng)?chuàng)新審計(jì)管理手段，工作人員可以通過(guò)HIS管理系統(tǒng)、臨床管理系統(tǒng)和電子軟件等及時(shí)了解審計(jì)需要掌握的各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)管理向現(xiàn)代化、信息化方向的轉(zhuǎn)變[6]。

（五）實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

公立醫(yī)院的監(jiān)督管理活動(dòng)越來(lái)越離不開信息化等技術(shù)手段，信息技術(shù)手段能提升管理總體成果和效率，也能制定公立醫(yī)院內(nèi)部軟件和公共網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的修改以及醫(yī)療改革在各個(gè)環(huán)節(jié)中的落實(shí)，提升管理數(shù)字化水平。進(jìn)行管理工作時(shí)，利用信息技術(shù)創(chuàng)建管理平臺(tái)，將各類業(yè)務(wù)流程納入到系統(tǒng)中，使得傳統(tǒng)繁瑣的統(tǒng)計(jì)活動(dòng)變得更為簡(jiǎn)單，減少由于計(jì)算等客觀因素所造成的管理危機(jī)。除此以外，公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和自身管理目標(biāo)也要認(rèn)真研判各個(gè)控制點(diǎn)，從而建立正確的執(zhí)行方法，確保管理平臺(tái)各項(xiàng)內(nèi)容能保持有效、優(yōu)質(zhì)的流程，提升管理工作效率，為后續(xù)決策提供數(shù)據(jù)資料。利用數(shù)字化管理形式，嚴(yán)格管控醫(yī)院內(nèi)部資金流向，同時(shí)對(duì)重要數(shù)據(jù)資源進(jìn)行有效采集、收取、分析、錄入，并對(duì)每個(gè)部門自身業(yè)務(wù)流程建設(shè)文件有效儲(chǔ)存，促使數(shù)據(jù)資源庫(kù)整合各部門的各類信息，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，從而確保管理中信息的真實(shí)性，提高信息準(zhǔn)確程度，實(shí)現(xiàn)公立院內(nèi)部整體化控制。除此以外，也可以依據(jù)數(shù)據(jù)整合支持醫(yī)院內(nèi)務(wù)財(cái)務(wù)部門，對(duì)其他部門進(jìn)行監(jiān)控，提升財(cái)務(wù)管理數(shù)字化和信息化水平，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管控力度，以此提升醫(yī)院財(cái)務(wù)控制的整體成果，做到管理精細(xì)化、控制精細(xì)化。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)較為復(fù)雜且系統(tǒng)的工程，要求公立醫(yī)院內(nèi)部全體職工都能共同參與到這項(xiàng)活動(dòng)中，并主動(dòng)承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)單位領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)于此類工作的重要程度，使得工作人員能形成相互之間的權(quán)力制約，提高內(nèi)部控制效率和水平，強(qiáng)化內(nèi)部控制各方面培訓(xùn)活動(dòng)，為后續(xù)推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部控制創(chuàng)設(shè)一個(gè)較為良好的環(huán)境，進(jìn)而使得公立醫(yī)院內(nèi)部管控制度逐步完善，并得到有效落實(shí)，確保公立醫(yī)院在我國(guó)社會(huì)快速發(fā)展的進(jìn)程中能穩(wěn)步可持續(xù)的管控自身，提高服務(wù)質(zhì)量，為我國(guó)社會(huì)衛(wèi)生安全體系的建設(shè)貢獻(xiàn)力量。