王瑞馨 周玲珍 萬思思 滕歡歡

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是目前臨床上最為常見的心血管疾病，臨床醫(yī)學(xué)對其定義為冠狀動脈血管狹窄或阻塞造成的心肌受損（缺血、缺氧）。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計顯示：心腦血管疾病致死者約占全部疾病致死人數(shù)的1/3，其中最為常見的是CHD引發(fā)的各類心肌梗死/心源性猝死以及血管狹窄/阻塞導(dǎo)致的腦梗死。在我國CHD相關(guān)疾病致死率也相當(dāng)高，而且受近年來我國人口老年化趨勢加快，肥胖癥增多的影響，CHD發(fā)病趨于年輕化，目前罹患人數(shù)呈現(xiàn)快速增長狀態(tài)[1-3]。瓣膜?。╲alvular heart disease，VHD）同屬臨床上相對常見的疾病，屬于CHD常見的并發(fā)癥，經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)（PCI）被認(rèn)為是目前最佳的冠心病治療手術(shù)方法，其具備效果好、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，對于瓣膜病則是實施瓣膜置換手術(shù)（valvular replacement surgery，VRS），該類手術(shù)也具備效果好、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。但是兩種手術(shù)均存在手術(shù)復(fù)雜程度高，手術(shù)持續(xù)時間長問題，而且患者風(fēng)險較大，恢復(fù)時間較長，如何提升其恢復(fù)速度，降低其恢復(fù)呈現(xiàn)就成為臨床關(guān)注重點[4-5]。單獨的PCI與VRS雖然能夠相對良好的提供治療，但是術(shù)后患者的心功能恢復(fù)存在閥值，且恢復(fù)速度較慢。有研究顯示，實施心臟康復(fù)護理可提升患者的心功能，但是目前臨床執(zhí)行的圍手術(shù)期護理一般是常規(guī)心臟疾病圍手術(shù)期護理，主要是依據(jù)醫(yī)囑對患者進行在院管理，對于患者的康復(fù)并無明顯效果。有文獻顯示[6]，瓣膜置換同期冠狀動脈搭橋術(shù)患者實施臨床路徑護理可顯著降低患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。基于此，將其結(jié)合我院實際情況應(yīng)用于我院在近期收治的6例患者的圍手術(shù)期護理中，發(fā)現(xiàn)效果理想，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象選取為2020年6月至2021年5月在我院實施瓣膜置換同期冠狀動脈搭橋術(shù)的患者，共計6例，其中男4例，女2例，年齡分別為44、51、53、54、56、64周歲，平均（53.86±3.14）周歲。其中風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并冠心病2例，風(fēng)濕性主動脈瓣病合并冠心病1例，退行性二尖瓣不完全合并冠心病2例，風(fēng)濕性瓣膜病合并冠心病1例。關(guān)閉重度者2例，存在心絞痛4例，夜間呼吸困難2例，1例無癥狀者。其中三支病變者3例，雙支病變者2例，單支病變者1例。最輕狹窄程度為50%，最重為完全狹窄。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本研究遵循自愿原則，患者自身已通過文字或語言等方式完全了解本次研究的全部內(nèi)容，自愿加入本次研究，且經(jīng)我院倫理委員會進行審批予以批準(zhǔn)。②全部患者均符合冠心病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)入院診斷確診，且符合瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院診斷確診。③符合瓣膜置換同期冠狀動脈搭橋術(shù)指征，且于本院實施手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者除去該疾病之外，在此前或者突發(fā)其他影響觀察結(jié)果的疾病，如心腦血管、肝腎功能障礙或其他嚴(yán)重疾病。②患者自身攜帶精神類疾病，如人格分裂等，臨床上無法對其反饋的信息進行確認(rèn)。③患者為特殊類型患者，如低齡兒童，妊娠期婦女，高齡老人或免疫功能缺陷疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)臨床護理方案，即按醫(yī)囑督促患者按時用藥，按時測定患者體征，及時予以并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)措施。

1.2.2 觀察組 給予患者臨床路徑護理干預(yù)，具體為：

1.2.2.1 準(zhǔn)備階段 組織全部護理工作人員學(xué)習(xí)《加速康復(fù)外科中國專家共識及臨床路徑管理指南（2018）》，另由護士長咨詢主導(dǎo)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、消化科醫(yī)師、主治醫(yī)師，設(shè)針對冠心病伴瓣膜病的護理方案，另外組織護理工作人員學(xué)習(xí)心功能康復(fù)護理的具體實施措施與相關(guān)理論，并予以考核。

1.2.2.2 術(shù)前階段 ①入院語言安撫：患者入院時給予熱情的接待，向其介紹本科室相關(guān)人員，然后對患者進行簡單的語言安撫，鼓勵患者，誘導(dǎo)其傾述自身感受，排解不適。②環(huán)境干預(yù)：依據(jù)患者的自身喜好適當(dāng)?shù)难b飾病房，并保持病區(qū)內(nèi)的通風(fēng)與消毒，將室溫與濕度控制在24～27 ℃/55%～65%濕度。③術(shù)前宣教：選取天氣良好的時間對患者進行健康宣教，告知患者及患者家屬冠心病的發(fā)生與治療過程，提升患者對其的認(rèn)知，然后詳細講解PCI的優(yōu)越性與可能造成的不適，同時積極鼓勵患者，減少患者的恐懼與焦慮情況，以提升配合度。④腸道準(zhǔn)備：為保證手術(shù)正常進行，同時減少手術(shù)對腸胃的影響，術(shù)前2 d起要求患者進食易消化、無刺激的食物，并依據(jù)指南及消化科醫(yī)師的建議，縮短患者的術(shù)前禁食、禁飲時間，調(diào)整為術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，另在術(shù)前配合手術(shù)護士對患者進行術(shù)前宣教指導(dǎo)，增加患者對手術(shù)認(rèn)識，并盡可能減少患者對于手術(shù)的恐懼，安撫并鼓勵患者。⑤心理干預(yù)：對于存在心理問題的患者需及時對其進行語言疏導(dǎo)，要求患者家屬對患者進行必要的精神支持，向其宣傳我院治療效果理想的患者，以減少不良情緒，提升治療信心，若效果較差則聯(lián)系管床醫(yī)師，通知我院的心理醫(yī)師。⑥預(yù)防并發(fā)癥護理：冠心病為基礎(chǔ)疾病，多數(shù)患者存在并發(fā)癥，為避免其對術(shù)后恢復(fù)造成影響，需要術(shù)前積極對照治療，且積極糾正患者的各項異常指標(biāo)，調(diào)整患者的營養(yǎng)以及免疫功能，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。⑦術(shù)前需要對患者進行換氣訓(xùn)練，具體方案為：a.腹式呼吸：由醫(yī)護工作人員指導(dǎo)患者以仰臥或者半臥體位進行練習(xí)，雙膝半屈以放松腹肌，在吸氣時腹部向上鼓起，胸部維持在原位置不動，在呼氣時，腹肌收縮，腹部下陷。每次進行15 min，每日2～4次。b.吹氣球：指導(dǎo)患者以坐位，用力深吸氣直至無法再吸氣后，略微屏氣一小會后對著氣球進行吹起，反復(fù)進行，直至吹不動，單次持續(xù)15 min，2次/日。c.縮唇呼吸：指導(dǎo)患者以坐位進行，用鼻用力吸氣后，屏氣2～3 s后，將口唇縮?。ǔ士谏跔睿┻M行呼氣，反復(fù)進行，7～9次/分，持續(xù)15 min，每日2次。d.有效咳嗽：指導(dǎo)患者以坐位或坐臥位，上半身前傾，用力呼吸后屏氣，然后突然收縮胸部肌肉，促使其用力咳嗽，每次進行10～15次，2次/日。

1.2.2.3 術(shù)中干預(yù) ①術(shù)前訪視：在實施手術(shù)前積極了解患者自身的情況，在手術(shù)前與患者進行語言溝通，提升雙方的熟悉程度，降低患者對于工作人員的陌生感，消除其恐懼感。②手術(shù)室護理：護理工作人員應(yīng)當(dāng)在患者術(shù)前對手術(shù)室進行處理，促使其保持舒適干凈，同時在能夠滿足手術(shù)的要求下，將室內(nèi)溫度以及濕度調(diào)節(jié)至較為適宜人體的狀態(tài)，如果條件允許，則盡量將手術(shù)臺予以處理，盡量避免環(huán)境對于患者的刺激。③麻醉護理：在手術(shù)過程中嚴(yán)格的按照手術(shù)操作規(guī)章制度，對相關(guān)儀器以及患者皮膚進行消毒處理，降低出現(xiàn)感染的可能，在患者進入麻醉階段后，應(yīng)當(dāng)對其實施保溫護理，盡可能的避免患者的肢體顯露在外，對于必須顯露在外的部位，應(yīng)當(dāng)避免其長期接觸寒冷或者過熱物品，對其實施溫水袋等措施保暖，此外需要將手術(shù)期間內(nèi)沖洗水溫設(shè)置為適宜人體的37 ℃，降低其對患者的刺激，在患者抵達手術(shù)室后，應(yīng)當(dāng)與其進行溝通，不時詢問患者自身感受，安慰鼓勵患者。在患者完全進入麻醉實施手術(shù)的過程中，護理工作人員應(yīng)當(dāng)盡可能的配合醫(yī)師快速的完成手術(shù)，同時在對患者實施護理干預(yù)時應(yīng)注意力道，避免用力過大對患者的肢體造成刺激。在手術(shù)實施過程中應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注患者的體征情況，積極配合麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師的操作，調(diào)節(jié)患者的體位，確認(rèn)手術(shù)器械等。在完成手術(shù)后使用溫?zé)猁}水對患者的皮膚血液污跡進行沖洗處理，為患者穿好衣物，整理好被單。

1.2.2.4 麻醉蘇醒護理 ①依據(jù)患者的年齡以及手術(shù)情況結(jié)合術(shù)前的風(fēng)險評估、麻醉評估對患者實施針對化的護理操作，對存在循環(huán)系統(tǒng)（高血壓、低血壓、心率異常）風(fēng)險的患者進行預(yù)防性護理措施，對癥輔助用藥，嚴(yán)密監(jiān)測。②對所有患者實施體溫干預(yù)，尤其是機體狀態(tài)較差的老年患者，其進入麻醉恢復(fù)室后將溫度、濕度調(diào)節(jié)至適宜，并且仔細觀察患者的軀體情況，確認(rèn)其相關(guān)部位覆蓋于棉被等保暖物，對必須裸露在外的部位進行暖手寶、熱水袋物品進行處理。③對所有患者進行吸氧支持，對術(shù)前風(fēng)險評估存在呼吸系統(tǒng)風(fēng)險（低氧血癥）的患者進行嚴(yán)密監(jiān)測，保障其呼吸道的暢通，對于手術(shù)中會刺激呼吸道以及造成呼吸道分泌物增多的患者，需要對其進行抗堿治療，同時進行負(fù)壓吸引、咳痰處理等。

1.2.2.5 術(shù)后護理 ①術(shù)后鎮(zhèn)痛：冠心病患者多為老年群體，其自身對于疼痛的耐受能力較差，在術(shù)后應(yīng)當(dāng)予以患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛處理，一般依據(jù)患者的疼痛感受強烈程度進行，對于存在劇烈疼痛患者可酌情實施阻滯措施，一般患者則予以鎮(zhèn)痛泵以及精神語言支持方式。②術(shù)后飲食及生活干預(yù)：因心臟手術(shù)會顯著消耗患者儲存的營養(yǎng)、能量物質(zhì)，因此術(shù)后早期應(yīng)當(dāng)對患者進行適當(dāng)?shù)娘嬍掣深A(yù)，一般建議以高能量、高蛋白為主，以維持患者的基本營養(yǎng)要求，以促進其機體恢復(fù)，而飲水情況則需要適當(dāng)控制，以減輕術(shù)后早期患者的心臟壓力，此外需嚴(yán)禁患者飲酒、飲茶、咖啡等。③術(shù)后健康宣教：PCI+VRS手術(shù)本身的風(fēng)險較低，但是患者需要一段時間的配合用藥、心功能鍛煉，并對患者的日常生活及行為有一定的約束，因此需要認(rèn)真耐心的向患者進行相關(guān)健康教育，同時對患者的疑問進行相應(yīng)的解答。④成立心臟康復(fù)風(fēng)險管理干預(yù)小組，小組由患者的主治醫(yī)師以及主要護理人員、其他技術(shù)部分人員組成。⑤嚴(yán)密的監(jiān)測患者的各項生理體征數(shù)值，根據(jù)上述數(shù)值由心臟康復(fù)風(fēng)險管理干預(yù)小組構(gòu)建該患者的心血管疾病風(fēng)險模型，并且根據(jù)該模型進行心血管疾病的評估，同時收集患者的相關(guān)資料（包括既往病史、生活習(xí)慣等），再對其進行相關(guān)的實驗室測驗，將上述收集到的數(shù)據(jù)與模型相結(jié)合對該患者的心血管風(fēng)險進行評估。⑥心功能康復(fù)鍛煉：在完成PCI+RAS手術(shù)后2周內(nèi)開始心功能鍛煉，具體實施時間依據(jù)患者的術(shù)后恢復(fù)情況酌情考慮，a.第一階段是弱強度心功能鍛煉的開始，具體操作為床上伸展雙臂，然后下床繞床-上床，待患者具備一定的地上行走能力后，進行慢走運動，起始持續(xù)時間為5 min后續(xù)時間酌情增加至20 min，但在鍛煉過程中需密切注意患者的感受，第1周為每日1次，第2周為每日2次。b.第二階段在PCI術(shù)后3～4周時開始進行上下樓梯練習(xí)，建議1次走一層樓梯，逐漸增量，起始為每2 d一次，然后依據(jù)患者的運動能力逐漸增加至每日1次，在該階段需特別注意，護理工作人員全程陪同監(jiān)護，且需要密切關(guān)注患者的情況，以免出現(xiàn)跌倒、摔落樓梯等不良情況發(fā)生。c.第三階段：在PCI、RAS術(shù)后4周以上，若患者能夠自主行動，無須其他人輔助時，可依據(jù)患者的身體恢復(fù)狀態(tài)進行慢跑、太極拳等項目活動，護理工作人員依據(jù)患者的耐受程度調(diào)整運動強度與時間，一般建議最大運動耐受度的50%左右，持續(xù)時間則建議30 min左右，運動頻率可維持在3～5次或更多，依據(jù)患者的情況決定。d.遠期阻抗鍛煉：在良好恢復(fù)狀態(tài)下，可嘗試俯臥撐、杠鈴阻抗運動，但不易過度。另外指導(dǎo)患者進行柔韌性訓(xùn)練，但考慮患者年齡一般偏高，在進行柔韌性訓(xùn)練時需要護理工作人員全程照看，一般推薦拉伸頸部、上肢、軀干、下肢部位，但是需要注意進行拉伸的時候不宜出現(xiàn)疼痛，每次拉伸可持續(xù)15～30 s，運動則持續(xù)10 min左右，一般建議長期進行。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察6例患者的臨床護理滿意度，使用我院自制的護理滿意度評估量表進行評估，該量表包含護理技術(shù)、護理服務(wù)態(tài)度、溝通能力以及健康教育的適用性等4個選項，采取L5級評分法（1～5分），每項25分，總分100分，將總分超過85分的患者認(rèn)定為對護理持完全滿意態(tài)度。將分?jǐn)?shù)為60～85分的患者認(rèn)定為對護理持基本滿意態(tài)度。其余則為不滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。量表的內(nèi)容效度指數(shù)CVI為0.92，內(nèi)在一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.81，信效度良好。觀察統(tǒng)計6例患者的病情恢復(fù)資料，即患者在離院時的6 min步行結(jié)果、離院時的ADL評分以及住院總時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS21.0系統(tǒng)軟件中進行計算，以（）進行計量統(tǒng)計，以（%）進行計數(shù)統(tǒng)計，t檢驗與χ2檢驗，P＜0.05則表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

6例患者均成功完成手術(shù)，患瓣膜6個，搭橋13支?；颊咴谛g(shù)后心功能均有顯著改善，臨床癥狀完全消失，痊愈出院。6例患者的平均出院時間為（17.45±3.15）d，離院時6 min步行試驗成績?yōu)椋?2.14±1.37）m，無肢體障礙，運動功能評價良好，且ADL評分100分2例，＞75分4例。6例患者均對臨床護理工作人員表示非常滿意。

3 討論

冠心病系臨床上常見的基礎(chǔ)性疾病，該病一般是因為冠狀動脈粥樣硬化所致的狹窄，繼而造成心肌出現(xiàn)缺血、缺氧問題，該病可造成患者出現(xiàn)一系列的其他疾病，常見的有心力衰竭、心肌梗死等，瓣膜病也是其中相對常見的一種[7]。因此臨床上的冠心病伴瓣膜病并不罕見，但是其治療風(fēng)險仍然較高，在術(shù)后可能出現(xiàn)恢復(fù)速度緩慢、并發(fā)癥較多等問題[8]。

世界衛(wèi)生組織將心臟康復(fù)護理定義為：為心臟病患者提供生理、心理、社會、環(huán)境支持，通過一定的措施最大程度的恢復(fù)患者的社會功能；美國心臟協(xié)會及美國心肺康復(fù)協(xié)會的定義為：通過綜合的干預(yù)措施，長期計劃并實施對患者的干預(yù)協(xié)調(diào)，開具運動處方，通過教育、咨詢等方式減少CHD類患者的心血管事件發(fā)生率；歐洲心臟康復(fù)預(yù)防協(xié)會定義：通過針對患者的心血管評估，制定科學(xué)的管理與多學(xué)科干預(yù)，通過開具心臟保護處方、鍛煉建議、社會心理支持等方式提升心臟康復(fù)[9]。目前我國對于心臟康復(fù)護理的定義相對復(fù)雜，但是大多數(shù)學(xué)者支持通過營養(yǎng)、藥物、體外干預(yù)、運動、心理與社會支持，不良生活及飲食的糾正，督促患者進行健康生活行為的方式來控制CHD患者的心血管事件風(fēng)險，促使其在生理、心理以及社會功能方面恢復(fù)至正常狀態(tài)，延長患者的生命，且提升患者的生存質(zhì)量[10]。

相關(guān)學(xué)者對此展開研究顯示，冠狀動脈介入術(shù)與瓣膜置換術(shù)均屬于高精度手術(shù)，二者同期進行，復(fù)雜程度較高，手術(shù)時間較長，加上患者多為老年群體，生理功能較差，受長時間麻醉后，免疫抑制恢復(fù)速度較慢等因素導(dǎo)致了患者的轉(zhuǎn)歸速度較慢，并發(fā)癥較多[6]。因此臨床護理則應(yīng)當(dāng)通過提升患者的自身的術(shù)前機體素質(zhì)，降低術(shù)中刺激程度，增加患者在術(shù)后的自主呼吸能力，以此來降低患者的恢復(fù)難度[11]。

分析原因可能是：在護理學(xué)中，心理干預(yù)屬于重要的干預(yù)措施，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病可損傷人體精氣，神志虛弱，容易出現(xiàn)不良情緒，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則證實，不良情緒可引發(fā)人體代謝，引發(fā)血管收縮、激素分泌紊亂等一系列問題。而對于CHD、VHD等心血管疾病患者而言，情緒波動造成的血壓、血流動力學(xué)波動還會導(dǎo)致其經(jīng)過治療勉強達成的心肌供氧供血的再平衡再次失衡，造成意外情況[12]。因此心理干預(yù)對于CHD、VHD患者具備天然的重要性，目前臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHD、VHD患者最為常見的心理問題是對治療信心不足與焦慮，考慮到患者年齡相對較大，CHD、VHD治療后需要極長時間給藥（PCI手術(shù)給藥期可達6個月），在生活中需要較多注意問題，在干預(yù)中應(yīng)當(dāng)積極爭取患者家屬的支持，同時進行持續(xù)的心理關(guān)注，及時的與患者進行溝通，排解其不良情緒。對于一些頑固存在的負(fù)性情緒，可以考慮進行抗精神藥物治療。而本研究中不僅進行了反復(fù)的心理干預(yù)，還在各類護理中盡可能的融入人文關(guān)懷，以此促進患者的感受，提升其心理狀態(tài)，以提升其治療感受及治療信心。術(shù)后心臟功能運動干預(yù)對于患者的意義極為重要，一般認(rèn)為心血管疾病發(fā)病絕大多數(shù)與患者的冠狀動脈狹窄、栓塞存在直接聯(lián)系，而該類一般受血液黏度及血脂影響，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為缺乏運動及肥胖可導(dǎo)致血脂與血液黏度升高，而且血液黏度增加，會造成心臟壓力增加，不利于心臟康復(fù)。因此針對CHD等心血管疾病患者進行適量運動可獲得顯著的康復(fù)效果，還可促進患者免疫力地提升，改善骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)物質(zhì)的吸收情況。

綜上所述，在瓣膜置換同期冠狀動脈搭橋術(shù)的圍手術(shù)期護理中采用臨床路徑護理可顯著提升患者的恢復(fù)速度，提升護理滿意度，具有重要應(yīng)用價值。