何立國 賈椿霞

（山東省濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院超聲科，山東 濰坊 261206）

乳腺腺病是一種比較常見的乳腺增生性疾病，由于乳腺腺病病理表現(xiàn)的多樣性，而且在其病變階段的不同時期，其超聲聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有時與其他良性病變不易鑒別，還與乳腺惡性病變聲像圖特點也有較多交叉重疊。超聲檢查容易產(chǎn)生誤診或漏診。尤其是基層醫(yī)院對乳腺腺病的認識也不夠全面，超聲診斷不準確可能耽誤惡性病變的臨床治療，也可能增加不必要的手術(shù)治療，引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。本研究通過回顧分析78例經(jīng)高頻彩色多普勒超聲檢查診斷為乳腺腺病的腫塊，結(jié)合術(shù)后病理圖像特征，綜合分析超聲聲像圖與病理圖像的異同，尋求超聲誤診原因，總結(jié)乳腺腺病的超聲診斷及鑒別診斷的特征和經(jīng)驗，旨在提高超聲對乳腺纖維腺病的診斷水平。報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選取我院2011年3月至2020年8月來我院門診及住院78例患者共計78個腫塊進行回顧性分析。所有患者術(shù)前均進行超聲檢查，年齡為16～71歲，平均年齡（40.60±9.17）歲，患者均以體檢、乳腺疼痛或觸及乳腺腫塊來院行超聲檢查，其中伴有疼痛者47例，無疼性包塊31例，所有病例均無乳頭溢液，橘皮癥，乳頭內(nèi)陷等表現(xiàn)。病程2 d～5年。腫塊最長徑為0.15～1.8 cm，平均長徑為（0.76±0.22）cm，所有病例均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實。

1.2 儀器與方法 采用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，選用線陣探頭，頻率在6.5～10 MHz?；颊呷⊙雠P位或半側(cè)臥位，手臂上舉，顯露乳腺和腋窩，以乳頭為中心仔細掃查，發(fā)現(xiàn)異?；芈暫?，多切面觀察并留圖，報告記錄腫塊所在象限、位置、與乳頭距離、腫塊的大小、形態(tài)、有無包膜、邊緣是否有成角、縱橫比、內(nèi)部回聲、液性成分有無及比例、鈣化有無及大小、是否伴有聲暈或側(cè)方聲影、后方回聲是否衰減、是否突破乳腺前緣，及與庫氏韌帶的關(guān)系等，彩色多普勒觀察腫塊血供情況，并進行BI-RADS分類。所有患者均掃查雙側(cè)腋窩、腋前及乳中淋巴結(jié)是否腫大。對典型圖像進行存圖。所有病例均隨訪病理結(jié)果，目標病灶病理圖像拷貝存圖。病理圖像盡量顯示整個病灶的結(jié)構(gòu)特征。部分病例隨訪其他影像學(xué)檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

超聲診斷乳腺腺病共78個腫塊。病理診斷單純?nèi)橄傧俨?6個；腺病伴纖維腺瘤7個，腺病并導(dǎo)管增生5個，腺病伴纖維化2個，腺病伴上皮細胞大汗腺化生2個，腺病伴積乳2個。病理診斷為乳腺纖維腺瘤5個，符合增生性病變3個，導(dǎo)管乳頭狀瘤2個，乳腺惡性病變3個，乳腺葉狀腫瘤1例。超聲診斷乳腺腺病的符合率58.97%（46/78），超聲診斷與病理診斷中的一條相符即診斷正確，則總超聲診斷符合率82.05%（64/78）。誤診率為17.95%（14/78）。

在超聲圖像與病理診斷一致的乳腺腺病具有下列共同特征：包塊較小，形態(tài)欠規(guī)則，部分邊緣可以成角，但沒有結(jié)構(gòu)扭曲征像，內(nèi)部回聲略低，分布不均勻或欠均勻，邊界清晰或欠清，無包膜，無暈征，無鈣化，縱橫比＜1，后方回聲無明顯衰減，有時結(jié)節(jié)感不明顯。彩色多普勒顯示腫塊少血供或無血供，此類病變多屬于早期腺泡型腺病。在此特征圖像上如果發(fā)現(xiàn)腫塊的部分邊緣整齊，似有包膜，有時似呈不規(guī)整的分葉狀結(jié)構(gòu)，包塊的另一邊緣呈現(xiàn)不規(guī)整征象。此類腫塊多為腺病合并纖維腺瘤，如果多切面發(fā)現(xiàn)低回聲內(nèi)有條索狀中等回聲間或夾雜小無回聲，體積較小，周邊組織無扭曲征象，內(nèi)部血流信號較少，則腫塊的病理表現(xiàn)多合并纖維化或不典型增生征象；腺病伴積乳則表現(xiàn)為腫塊形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，其后方回聲可伴有輕度衰減，內(nèi)部未見血流信號，超聲多提示惡性病變。BI-RADS分類為4a或4b，但結(jié)合病史或隨訪未見明顯增大征象，則可提示本病。乳腺腺病的超聲聲像圖表現(xiàn)形式不盡相同。本組所有病例雙側(cè)腋窩、腋前及乳中淋巴結(jié)群均未見明顯腫大淋巴結(jié)。

3 討論

乳腺腺病以前統(tǒng)稱為乳腺增生性疾病，現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織命名為乳腺腺病，多見于中年女性，臨床上認為與女性的卵巢與性激素分泌失調(diào)相關(guān)。早期多表現(xiàn)為與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房疼痛，中期多表現(xiàn)為乳房腫塊等表現(xiàn)，隨著全國婦女二癌篩查的普及，本病的發(fā)病率呈快速上升趨勢[1]。由于乳腺腺病病理表現(xiàn)具有多樣性，臨床上對乳腺腺病的病理分析也不盡相同。以前乳腺腺病又稱纖維腺病，在病理上分為兩型：腺泡型腺病和硬化性腺病。最近又普遍將乳腺腺病分為3型：小葉增生型、纖維腺病型、硬化性腺病型。這3種類型實際上是疾病的不同發(fā)展階段：初期為小葉增生期，中期為纖維腺病期，晚期為纖維化期[2]。也有部分文獻將乳腺腺病分為5型，但過于繁瑣，不易于超聲醫(yī)師記憶和推廣應(yīng)用，我們認為臨床實用價值不大。分各種型的不統(tǒng)一反映了病理分析和超聲圖像的多樣變。也體現(xiàn)了超聲檢查和診斷的難度，比較典型的乳腺腺病超聲診斷不難，部分結(jié)節(jié)的超聲圖像和病理表現(xiàn)均與惡性腫瘤的圖像出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，因此在基層醫(yī)院對此病的超聲診斷存在較多的誤診和漏診現(xiàn)象。

本研究主要通過對病理已經(jīng)確診的乳腺腺病與術(shù)前的超聲圖像進行對比，找到了病理圖像與乳腺腺病超聲圖像共同點：各種圖像表現(xiàn)均表現(xiàn)為良性腫塊的特點，腫塊呈現(xiàn)大小不等的“條索狀”“圓形”結(jié)構(gòu)，部分邊界不清，部分邊界清晰，無“偽足樣”突出，圖像表現(xiàn)無特異性，在排除其他疾病的情況下，超聲檢查可以提示本病。部分低回聲結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)少量的足樣或成角突起，向乳腺小葉內(nèi)伸展，上皮組織和纖維組織相互融合，呈條索狀或漩渦狀結(jié)構(gòu)，類似浸潤征象，而周圍組織無扭曲樣改變，這種成角突起根部比較粗大[3]，相對寬而長，并且成角的數(shù)量比較少，而且多位于腫塊的一側(cè)，腫塊周圍組織無明顯扭曲征象。這一類的病灶診斷要點是超聲檢查對病灶進行多個切面掃查，全面了解病灶的形態(tài)學(xué)特征，如果單從某個切面診斷，容易誤診為惡性病變，當(dāng)然同樣的低回聲周緣有較高回聲暈，伴有小的鈣化灶，則有明確的惡性傾向[4]。纖維腺病初期型表現(xiàn)為增生小葉以及腺泡出現(xiàn)低回聲區(qū)，且被增生結(jié)締組織形成的中強回聲分隔，表現(xiàn)為“蜂窩”狀結(jié)構(gòu)；這類病變診斷不難。硬化型腺病患者腺體層一般不厚，整體回聲略強，結(jié)構(gòu)緊湊，有時無明顯“結(jié)節(jié)樣”感。本組研究的經(jīng)驗就是盡量排除惡性病變，再排除乳腺其他腫瘤性病變，最后在乳腺增生性病變中盡量分型，診斷或提示診斷乳腺腺病即可，為臨床醫(yī)師提供比較準確的診斷依據(jù)。

乳腺腺病經(jīng)常與其他病變同時并存。最多見的是合并乳腺腺瘤。這類病灶在超聲圖像上表現(xiàn)為既有乳腺腺病的特點，又有乳腺腺瘤的特征。聲像圖經(jīng)常表現(xiàn)為低回聲腫塊的一側(cè)有邊緣較清晰的橢圓形結(jié)構(gòu)，似有包膜，另一側(cè)表現(xiàn)為不規(guī)整的分葉狀回聲，或呈條索狀或漩渦狀結(jié)構(gòu)。內(nèi)部血流信號多乏血供，其他圖像特點均表現(xiàn)為良性特征。腺病合并炎癥時，炎癥早期，形態(tài)尚規(guī)整，邊界不規(guī)則，內(nèi)部回聲較低，后期演變?yōu)闄E圓形，有包膜，后方回聲略增強或衰減[5]。有時與乳腺小葉增生性病變也不易鑒別，雖然都屬于乳腺增生性病變，但二者的病變部位不同，乳腺腺病多位于乳腺小葉與導(dǎo)管之間。另外乳腺葉狀腫瘤也與乳腺腺病有相似之處，其良性者的聲像圖呈橢圓形或分葉狀，血流信號較少，惡性葉狀腫瘤瘤體較大，內(nèi)部有高回聲及豐富血流信號[6]。本組病例對小葉增生型的乳腺腺病診斷多比較準確，對于合并乳腺纖維腺瘤的病例多診斷為乳腺纖維腺瘤。個別乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤早期聲像圖酷似纖維腺?。盒〔糠秩橄賹?dǎo)管局限性變粗，不規(guī)則性增厚，呈低回聲改變，其周圍間質(zhì)組織增生，結(jié)節(jié)感不明顯，內(nèi)部無明顯血流信號，如果多切面掃查，盡量找到其導(dǎo)管的管壁結(jié)構(gòu)，就容易進行鑒別診斷。而對于硬化型的乳腺腺病多誤診為惡性病變，其在乳腺BI-RADS分類多評為4～5級。硬化性腺病也有發(fā)展成為乳腺癌的風(fēng)險。與其他良性病灶比較容易鑒別。但與惡性病灶有時也很難鑒別，對于圖像上難以分辨為乳腺腺病還是惡性病變時，我們多建議患者乳腺鉬靶檢查，乳腺鉬靶檢查對排除乳腺惡性病變具有較高的準確性[7]，它能夠更準確的發(fā)現(xiàn)內(nèi)部的鈣化成分，能夠與超聲診斷相互補充。我們的經(jīng)驗是二者都懷疑有惡性征象，建議臨床干預(yù)。否則就建議患者短時間內(nèi)復(fù)查，如果病灶沒有明顯變化，延長復(fù)查的時間，將其病灶降級為BI-RADS 3級。如果復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶增大或出現(xiàn)其他惡性征象，則將BI-RADS升級到4～5級。

應(yīng)用高頻彩超檢查乳腺腫塊時，彩色多普勒血流成像對診斷有重要的診斷價值。彩色成像操作時要注意輕按探頭，降低血流速度，否則會造成人為血流減少或無血流信號的假象，同時使用高分辨率超聲儀器要多角度掃查，必要時使用能量多普勒超聲掃查。盡量真正而全面反映病灶的血供分布。腫塊的血流變化受患者年齡、腫瘤大小及分化程度等因素的影響，腫瘤越大，血流越豐富，則分化越差[8]。乳腺腺病的血流分布大多位于結(jié)節(jié)的外圍，與同等大小的惡性腫瘤相比，多表現(xiàn)出少血供或乏血供。并且一般不會粗大血管穿過包塊的征象。部分較大的腫塊周邊及內(nèi)部可探及少量的血流信號，內(nèi)部檢查出現(xiàn)會出現(xiàn)星點狀血流[9]。而對于體積較?。ǎ? cm）的結(jié)節(jié)，血流信號較難顯示，如果隨訪結(jié)節(jié)無明顯變化者，則更具有臨床指導(dǎo)意義。

本組研究同時發(fā)現(xiàn)，部分乳腺腺病的超聲圖像與惡性結(jié)節(jié)的聲像圖的確有重疊現(xiàn)象。尤其是硬化性腺病，根據(jù)乳腺包塊圖像分析，超聲診斷為BI-RADS 4a～4b級，鑒別比較困難，患者心情比較焦慮。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢成為乳腺良惡性病變鑒別診斷的一種有效方法[10-11]。操作比較簡便，尤其是細針活檢，并發(fā)癥少，確診率較高。現(xiàn)在臨床上已經(jīng)普遍應(yīng)用。穿刺時盡量避開其內(nèi)無回聲區(qū)或囊性區(qū)域。超聲引導(dǎo)下有意選擇有惡性征象的區(qū)域去穿刺，必要時由淺及深多穿刺幾針，這樣更能明顯提高診斷準確率。如果乳腺包塊診斷夠明確，而腋窩等引流區(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)可疑病灶，也應(yīng)該超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，以幫助尋找或驗證比較隱蔽及不容易鑒別的病灶。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊時，對腋窩、腋前及乳中等引流區(qū)淋巴結(jié)的掃查十分重要，腋窩淋巴結(jié)腫大與乳腺癌的相關(guān)性較高[12]，即使腫塊聲像圖表現(xiàn)不典型，也要高度重視乳腺惡性疾病的可能。有些包塊屬于瘢痕組織攣縮，與周圍組織粘連，腫塊活動度差，病變?nèi)狈μ卣餍员憩F(xiàn)，如果忽視詢問相關(guān)病史，以及對本病缺乏足夠的認識，就會導(dǎo)致誤診。對于可疑病例，可結(jié)合患者病史和訴求進行短期隨訪觀察，這樣不容易造成誤診或漏診，也不容易造成醫(yī)療糾紛等差錯事故。

其他影像學(xué)技術(shù)也能幫助診斷和鑒別診斷乳腺腺病。張妍等[13]利用聲觸彈性成像對病灶內(nèi)部及邊緣進行定量分析，在參照正常乳腺組織基礎(chǔ)上評估纖維腺瘤及乳腺腺病具有較好的診斷效能。腫瘤新生血管是腫瘤快速生長的物質(zhì)和形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，與腫瘤的侵襲及預(yù)后密切相關(guān)，超聲造影作為純血池顯像技術(shù)，對乳腺腺病可在一定程度上提高診斷的敏感性和特異性[14]。乳腺增生性病變的造影常表現(xiàn)為慢進低增強，同進等增強，造影后腫塊的范圍不變或縮小或完全與周圍腺體融為一體，具有一定的特征性。張友志和向斌[15]利用剪切波彈性成像彌補了常規(guī)超聲不能測量乳腺病灶硬度的缺點，通過對病灶組織的軟硬度進一步推動其良惡性，增強在乳腺腺病中的鑒別診斷價值。乳腺腺病MRI診斷表現(xiàn)具有一定的特征性[16]，早期強化率和表觀彌散系數(shù)（ADC）值具備鑒別纖維腺病和正常乳腺組織的能力，能明顯提高乳腺腺病的診斷準確率。

綜上所述，超聲檢查是診斷乳腺纖維腺病的首選檢查方法。相同的病理分型的超聲圖像表現(xiàn)也不盡相同。結(jié)合多個觀察指標，有助于提高超聲診斷的準確性，但對于硬化型腺病的超聲圖像與惡性病變尚難完全鑒別，必要時短期隨訪，或參考其他影像學(xué)診斷，或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，旨在減少不必要的醫(yī)療差錯事故。