李壯壯 陳炯華

頭痛作為臨床中的常見病，以患者全頭部或局部，或脹痛、跳痛、刺痛等不適感為主要癥狀。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國(guó)成年人頭痛發(fā)病率為24.6%[1]。頭痛發(fā)病原因尚不明確，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，如神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、神經(jīng)源性炎癥學(xué)說(shuō)、神經(jīng)感覺敏感化等，現(xiàn)今更多的研究表明頭痛也與多基因遺傳和患者心理因素相關(guān)。西醫(yī)藥物治療種類繁多，包括非甾體類抗炎藥、麥角胺類、曲坦類、β受體阻滯劑等，但其治療往往是暫時(shí)緩解癥狀，且無(wú)明確的長(zhǎng)期治療方案。中醫(yī)治療各類型頭痛有特色且療效良好持久，不良作用小，符為民教授在這方面甚有心得。符為民教授，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，江蘇省名老中醫(yī)，第五、六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。符老從醫(yī)60年，精通醫(yī)理，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸隨診，現(xiàn)將符老診療頭痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)治療頭痛由來(lái)已久，古稱“腦風(fēng)”“首風(fēng)”，最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中提及“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”，認(rèn)為風(fēng)邪入侵是其病因。元代朱丹溪《丹溪心法·頭痛》中記載，“頭痛者多主于痰”，論述了痰厥頭痛。清代王清任又提出瘀血頭痛，并創(chuàng)立血府逐瘀湯，《醫(yī)林改錯(cuò)·頭痛》：“查患頭痛無(wú)表證，無(wú)里證，無(wú)氣虛，痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈”。符老繼承前人觀點(diǎn)，認(rèn)為頭痛發(fā)作與風(fēng)、痰、瘀三者相關(guān)，基本病機(jī)為風(fēng)痰瘀上擾清空，痹阻腦絡(luò)，發(fā)為頭痛。

1.1 風(fēng)邪上擾風(fēng)為“百病之長(zhǎng)”，是外感病因的先導(dǎo)，易挾夾他邪。常見致病頭痛的外邪有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕三者，三者雖致病外感邪氣不同，但都與風(fēng)相挾，以風(fēng)為載。病機(jī)總歸風(fēng)邪挾邪上擾清空，壅滯腦絡(luò)，發(fā)為頭痛。“高巔之上，惟風(fēng)可到”，若風(fēng)邪祛除，則外邪不侵，清空自安。風(fēng)有“外風(fēng)”“內(nèi)風(fēng)”“之別。若肝郁化火，火熱上炎，熱極生風(fēng)；或素體陰虛，或腎精不足，水不涵木，難制肝陽(yáng)，陽(yáng)亢化風(fēng)。內(nèi)風(fēng)亢動(dòng)，上擾腦絡(luò)，經(jīng)脈絀急而發(fā)病。因此符老認(rèn)為無(wú)論外風(fēng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)邪上擾是頭痛發(fā)病的一個(gè)關(guān)鍵病因病機(jī)。然“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝為風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)主升。而肝又主藏血，二者均為肝之所屬，同出肝臟，其特性與生理功能互為影響。符老認(rèn)為，正常情況下，人體氣血、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，若氣血失和，營(yíng)衛(wèi)不利，衛(wèi)外不固，則易受風(fēng)邪侵襲；風(fēng)為陽(yáng)邪，血為陰液，陰血不足則無(wú)以制陽(yáng)亢，虛風(fēng)內(nèi)生；或瘀血久滯，痹阻筋脈，筋脈失養(yǎng)拘急，引動(dòng)風(fēng)氣。因此雖是風(fēng)邪上擾，風(fēng)邪是標(biāo)，氣血是本，著手治療時(shí)除祛風(fēng)外亦應(yīng)注重養(yǎng)血活血，此亦前人所言“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。

1.2 痰瘀互結(jié)脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，清竅蒙蔽；或腦部外傷，氣滯血瘀。痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，阻遏經(jīng)氣，經(jīng)脈不通，腦脈攣急失養(yǎng)發(fā)為頭痛。中醫(yī)素有“津血同源”的理論基礎(chǔ)，痰瘀本質(zhì)上為不歸正化之津血，因此，在病理層面上，亦有“痰瘀同源”之說(shuō)。現(xiàn)代研究表明：痰濁與瘀血致病，在微循環(huán)改變、血液流變學(xué)、自由基的損傷、血液生化等方面存在相似的改變，說(shuō)明痰瘀同源有著共同的物質(zhì)基礎(chǔ)[2]。符老認(rèn)為痰瘀互化、互結(jié)。痰瘀互化即二者同源，可相互轉(zhuǎn)化，促生。一者因痰致瘀。痰濁不化，氣機(jī)運(yùn)行受阻，氣滯則血液運(yùn)行瘀滯。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云:“津液稠黏, 為痰為飲, 積久滲入脈中, 血為之濁”, 認(rèn)為痰濁滲入血脈而致血濁。清代周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》亦云:“津液為火灼竭, 而血行瘀滯”，認(rèn)為血為陰津，火灼津耗，血行不暢[3]。一者因瘀致痰。張仲景認(rèn)為“血不利則為水”。《諸病源候論·諸痰候》說(shuō): “諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”[4]。痰瘀互結(jié)即二者相兼為患，痰凝瘀聚，膠固難化。朱震亨《局方發(fā)揮》云：“自氣成積，自積成痰……痰挾瘀血，遂成窠囊”，開創(chuàng)痰瘀互結(jié)致病之說(shuō)，并倡導(dǎo)“痰瘀同治”[5]。

2 治則治法

2.1 疏風(fēng)養(yǎng)血 息風(fēng)平肝外風(fēng)宜疏，內(nèi)風(fēng)宜息。符老針對(duì)風(fēng)邪，臨證喜重用風(fēng)藥。風(fēng)藥概念最早可追溯至金代張?jiān)?，其將防風(fēng)、獨(dú)活、白芷、威靈仙、葛根、羌活、升麻、柴胡、桔梗、藁本、川芎、麻黃、秦艽、天麻、蔓荊子、前胡、薄荷、荊芥共20味藥歸為“風(fēng)升生”類藥。李東垣在繼承其師張?jiān)氐睦碚摶A(chǔ)上，首倡“風(fēng)藥”概念：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也”[6]。后徐大椿在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中言：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥”[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為風(fēng)藥為具有祛除外風(fēng)、平熄內(nèi)風(fēng)、活血化瘀、調(diào)暢氣機(jī)、升發(fā)清陽(yáng)、發(fā)散郁火、通絡(luò)等作用的一類藥物。現(xiàn)代研究證明，風(fēng)藥具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛效果。如桂枝的2種主要有效成分桂枝醛及桂皮酸鈉能夠擴(kuò)張皮膚血管，增大患者的疼痛閾值[8]。孟祥才等[9]發(fā)現(xiàn)，灌胃防風(fēng)的小鼠扭體次數(shù)明顯減少，表明防風(fēng)具有良好的鎮(zhèn)痛效果。甘露等[10]發(fā)現(xiàn)威靈仙不同提取物均具有一定的抗炎、鎮(zhèn)痛、平痙的作用。

諸風(fēng)藥中，符老臨證必用川芎。川芎為疏外風(fēng)藥之首選，亦為治療頭痛之要藥?，F(xiàn)代研究表明，川芎的有效成分具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血小板、緩解血管痙攣的作用[11]?！端幮再x》中記載: “(川芎)味辛，氣溫，無(wú)毒。升也，陽(yáng)也。其用有二: 上行頭角，助清陽(yáng)之氣止痛；下行血海，養(yǎng)新生之血調(diào)經(jīng)”[12]。體外研究證實(shí)，川芎有效成分藁本內(nèi)酯、洋川芎內(nèi)酯A、洋川芎內(nèi)酯I可增加部分藥物透過血腦屏障，可能是其“引藥上行”的物質(zhì)基礎(chǔ)[13,14]。由于風(fēng)藥質(zhì)輕升發(fā)的特點(diǎn)，故也常作引經(jīng)藥以起引藥歸經(jīng)直達(dá)病所之效?！夺t(yī)學(xué)啟源》指出：“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經(jīng)藥，太陽(yáng)蔓荊，陽(yáng)明白芷，少陽(yáng)柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸”[15]。然風(fēng)藥多性燥，久用易傷津耗血，組方時(shí)加入川芎、當(dāng)歸、赤芍、雞血藤等養(yǎng)血活血之品，既可制約風(fēng)燥之性，又可養(yǎng)血和血止痛。尤其是對(duì)陽(yáng)亢化風(fēng)所致頭痛者，肝藏血，主疏泄，體陰而用陽(yáng)，素有“血虛生風(fēng)”之說(shuō)，血得養(yǎng)有助肝臟正常臟腑功能恢復(fù)，肝風(fēng)自平。

2.2 祛瘀化痰 通絡(luò)止痛血瘀而致頭痛者，符老組方時(shí)常選用桃仁、紅花、丹參、赤芍等活血之品。符老認(rèn)為，痰邪分為有形之痰與無(wú)形之痰，引起頭痛者多為無(wú)形之痰上逆。其致病關(guān)鍵在于痰逆，因此除化痰外，亦應(yīng)著重降逆。鑒于此，符老最喜用青礞石，礞石墜痰下氣、平肝鎮(zhèn)驚，既可降上逆之痰氣，又可平上亢之肝陽(yáng)，加以法半夏健脾化痰降逆，共奏奇效。然頭痛日久者，痰瘀膠固，邪伏經(jīng)絡(luò)，病位深幽，邪不易祛，尋常祛瘀化痰之法往往療效不甚理想。葉天士言：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏絡(luò)逐邪”。符老據(jù)“久痛入絡(luò)”的理論，加以蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)，對(duì)于祛除頑痰瘀血常有奇效。符老認(rèn)為，蟲類藥屬血肉有情之品，“以其動(dòng)物之本性能行，而又具有攻性”，性善攻沖走竄，具有搜經(jīng)剔絡(luò)、通達(dá)內(nèi)外、解痙止痛、祛瘀化痰散結(jié)之功用。正如吳鞠通言：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”。諸蟲藥中，符老尤愛用水蛭。水蛭性平，味咸苦，歸肝經(jīng)，有破血逐瘀之功。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為水蛭破瘀血而不傷新血，不損氣分[16]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，水蛭具有抗凝血、抗血栓、調(diào)節(jié)微血管再生等多種作用[17]。

然蟲類藥辛散攻沖，有毒，有破血傷津、耗氣傷正之虞，符老多年臨床經(jīng)歷，卻鮮有患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。究其原因，須做好以下幾點(diǎn)：①炮制：蟲類藥經(jīng)規(guī)范炮制后可降低毒性，一般為炙焙后使用，可提高安全性。②劑量：符老應(yīng)用蟲類藥，一般多從小劑量開始，患者服藥后無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)，可漸漸加量。若超大劑量用藥，在水煎內(nèi)服的情況下，全蝎超過30 g，蜈蚣超過15 g，地龍超過60 g，水蛭超過15 g，則有可能引起中毒[18]。③配伍減毒：配伍使用是中醫(yī)中藥的奧秘之一。通過精當(dāng)?shù)呐湮榭蓽p低蟲類藥毒性，只取其利而去其弊。如全蝎、蜈蚣藥性溫燥，配以沙參、麥冬等以滋陰補(bǔ)液；地龍、水蛭祛瘀活血，易破血?jiǎng)友?，佐以熟地黃、當(dāng)歸等養(yǎng)血之品。符老常于方中加陳皮、甘草，一為配伍減毒，一為顧護(hù)胃氣，助藥物運(yùn)化吸收。

2.3 風(fēng)痰瘀同治現(xiàn)代醫(yī)家多將風(fēng)、痰、瘀三者病理因素分而論治，符老卻認(rèn)為應(yīng)當(dāng)風(fēng)痰瘀同治，因：①風(fēng)痰瘀三者互為影響，相輔相成，在頭痛發(fā)作過程中常相兼為病，只針對(duì)某一單一病理因素顯效不著。②風(fēng)痰瘀三者同治均有助于他邪的祛除，如“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”“痰瘀互化”，對(duì)瘀血的治療有利于風(fēng)邪、痰邪的祛除。③臨床患者癥狀繁雜，單一證型較為少見。故符老在臨床治療中堅(jiān)持風(fēng)痰瘀三者同治，以“疏風(fēng)息風(fēng)養(yǎng)血、化痰祛瘀通絡(luò)”為治則組方，疏風(fēng)化痰祛瘀并舉。臨床辨證，頭痛而眩，心煩易怒，或兼脅痛，面紅口苦，舌苔薄黃，脈弦有力，為風(fēng)陽(yáng)頭痛；痛處固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀，為瘀血頭痛；頭痛昏蒙，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈滑或弦滑，為痰濁頭痛。見風(fēng)邪偏盛者，以川芎茶調(diào)散為基礎(chǔ)方；血瘀偏重者，以通竅活血湯為基礎(chǔ)方；痰濁較甚者，以半夏白術(shù)天麻湯為基礎(chǔ)方。在基礎(chǔ)方上，酌加祛風(fēng)息風(fēng)化痰祛瘀之品。

3 診治特色

3.1 辨證結(jié)合辨病精準(zhǔn)辨證外，符老臨證亦結(jié)合患者具體疾病，常根據(jù)患者具體情況組方靈活多變，此亦是中醫(yī)“辨證論治、一人一方”的應(yīng)有之義。女性經(jīng)期頭痛，多見經(jīng)期或行經(jīng)前出現(xiàn)頭痛，經(jīng)后即止?！陡登嘀髋啤份d：“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生”?！秼D人大全良方》：“婦人以血為基本”。女性由于月經(jīng)特殊生理，血少氣多，肝氣有余，肝血常不足，始終存在血虛肝旺的狀態(tài)，加之肝氣有余，氣不散越，或升散太過，變生風(fēng)陽(yáng)，而見頭痛[19]。除活血化瘀外，養(yǎng)血平肝亦是重點(diǎn)。臨證多選用香附，不僅有疏肝解郁調(diào)經(jīng)之效，亦可止痛。李淑雯等[20]研究發(fā)現(xiàn)，香附可阻斷疼痛信號(hào)在大鼠脊髓神經(jīng)內(nèi)傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛效果。婦人產(chǎn)后頭痛，多因產(chǎn)后氣血虛弱，具有邪害空竅、清竅失養(yǎng)的病機(jī)特點(diǎn)，治以養(yǎng)護(hù)氣血，疏散外邪[21]。符老宗四物湯之意，加用熟地黃、赤芍、白芍、川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血。偏側(cè)頭痛者，符老認(rèn)為病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，治當(dāng)從少陽(yáng)病入手，因：①手足少陽(yáng)經(jīng)循行于頭之兩側(cè)；②偏頭痛視覺先兆癥狀符合少陽(yáng)病提綱證“目?！钡谋憩F(xiàn)，伴隨癥狀“惡心嘔吐”亦是邪傷少陽(yáng)典型證候；③偏頭痛疼痛性質(zhì)多為跳痛或脹痛，符合少陽(yáng)郁火的特點(diǎn)；④偏頭痛發(fā)作或定時(shí)或不定時(shí)，反復(fù)發(fā)作，類似于少陽(yáng)“往來(lái)寒熱”的特點(diǎn)[22]。因此，治以和解少陽(yáng)為主，方用和解少陽(yáng)第一方小柴胡湯。頭痛病久，年老體虛者，“腦為髓之?！?，應(yīng)佐以補(bǔ)腎益精，藥用山萸肉、山藥、熟地黃等填精益髓、補(bǔ)益腎水、以涵養(yǎng)肝木、濡養(yǎng)腦竅。形盛體壯，氣粗聲高，面紅目赤者，應(yīng)佐以清肝瀉火，組方加生地黃、山梔、龍膽草等清熱之品。

3.2 暢情志調(diào)飲食頭痛患者常合并有焦慮、抑郁等情緒障礙及睡眠障礙，而這些不良情緒及睡眠障礙又往往會(huì)刺激患者的頭痛癥狀加重并反復(fù)發(fā)作，頭痛的發(fā)作頻率與嚴(yán)重程度與心理情緒因素息息相關(guān)。焦慮和抑郁共同的神經(jīng)生化基礎(chǔ)可能是5-羥色胺的異常改變，而5-羥色胺也參與了偏頭痛的發(fā)病機(jī)制[23]。因此符老認(rèn)為，不應(yīng)僅僅把情緒障礙及睡眠障礙作為共病或伴隨癥狀去看待，更應(yīng)把它作為誘因去積極治療。“諸郁皆屬于肝”，《血證論》云：“肝病不寐者，肝藏魂”。此類患者，應(yīng)從肝論治，重在疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，使諸郁弗生。符老臨床觀察此類患者，多為實(shí)證，氣郁化火，或夾痰熱?；颊咔橹静粫?，肝氣郁滯，氣火有余，痰熱內(nèi)擾，心神不穩(wěn)，又致虛煩、不得眠。符老以黃連溫膽湯加減，佐以安神藥治之，方用黃連3 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，法半夏10 g，焦山梔10 g，郁金10 g，遠(yuǎn)志10 g，蓮子心5 g，首烏藤15 g，陳皮5 g，甘草5 g。全方清泄肝之氣火痰熱，以安心神，緩解患者情緒、睡眠障礙，減少頭痛發(fā)作。用藥的同時(shí)，符老亦會(huì)囑咐患者保持心情愉悅，調(diào)整身心狀態(tài)，必要時(shí)可去接受心理疏導(dǎo)。除心理因素外，偏頭痛發(fā)作與飲食因素也密切相關(guān)。約60%患者偏頭痛發(fā)作與飲食相關(guān)，定時(shí)進(jìn)食，戒煙戒酒，避免飲用咖啡和茶可減少偏頭痛發(fā)作頻率[24]。符老囑患者忌食肥甘厚味、辛辣刺激的食物，起居有節(jié)，進(jìn)食有度，保持良好生活習(xí)慣，減少偏頭痛誘發(fā)因素。

4 驗(yàn)案舉隅

任某，女，38歲。2020年12月21日因“頭痛反復(fù)10余年”就診?；颊?0年來(lái)頭痛反復(fù)，每月發(fā)作3～4次，尤好發(fā)于天氣驟冷之時(shí)，部位位于前額部，緊繃感，伴惡心欲吐，畏光，每發(fā)作時(shí)持續(xù)3～4 h，自服止痛藥無(wú)明顯緩解，平素情緒佳暢，食納佳，寐安，二便調(diào)。苔薄白，質(zhì)淡紅，舌脈瘀紫，脈細(xì)弦。辨證為風(fēng)寒襲絡(luò)，腦絡(luò)不和，治以祛風(fēng)散寒，舒筋和絡(luò)。方藥：川芎10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，細(xì)辛3 g，白芷12 g，羌活10 g，白蒺藜12 g，青礞石30 g，赤芍12 g，白芍12 g，當(dāng)歸12 g，僵蠶10 g，全蝎7 g，蜈蚣3 g，陳皮5 g，甘草5 g。14劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。二診：患者訴藥后頭痛發(fā)作頻率減少，發(fā)時(shí)痛勢(shì)較前減輕。予原方去細(xì)辛，加麥冬10 g，水蛭6 g，再進(jìn)14劑。三診：患者癥狀大為改善，以前方續(xù)服，后治療2個(gè)月余，病情穩(wěn)定，頭痛基本好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：患者頭痛好發(fā)于天氣驟冷之時(shí)，部位位于前額部，有緊繃感，伴惡心欲吐，辨證為風(fēng)寒外襲，腦絡(luò)不通。以川芎茶調(diào)散為基礎(chǔ)方加減。方中符老運(yùn)用了大量風(fēng)藥疏風(fēng)散邪，解表散寒?；颊哳^痛10年，病程已久，“久病入絡(luò)”，加用蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)，祛瘀化痰，提高療效。青礞石降逆化痰，當(dāng)歸活血化瘀養(yǎng)血。風(fēng)藥量大而全方辛散之性愈烈，以赤芍養(yǎng)肝血，白芍滋肝陰，糾風(fēng)藥之偏性。佐以陳皮、甘草顧護(hù)胃氣，助藥運(yùn)化。二診去細(xì)辛，加麥冬養(yǎng)陰，水蛭增強(qiáng)通絡(luò)之力，療效顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

符老著眼于風(fēng)痰瘀三者病理因素，精準(zhǔn)辨證，以“疏風(fēng)化痰祛瘀并舉”為基，結(jié)合辨病，妙用蟲藥通絡(luò)，組方靈活多變，嚴(yán)謹(jǐn)周全。不僅重視藥物治療，也強(qiáng)調(diào)情志、飲食護(hù)理調(diào)攝；不僅治療頭痛，亦積極治療共病，治療頭痛，效如桴鼓，為臨床頭痛的治療開闊了新思路。