田云夢 李應(yīng)存△ 梁永瑞 劉馨遙 王梓丞

敦煌醫(yī)學(xué)是敦煌學(xué)的重要分支，是關(guān)于整理研究敦煌遺書、敦煌壁畫以及其他敦煌文物中醫(yī)藥史料的一門學(xué)科。敦煌醫(yī)學(xué)卷子主要來源于中國甘肅敦煌出土的古卷子醫(yī)書，另外還包括西域其他地區(qū)的個(gè)別醫(yī)學(xué)殘卷。敦煌醫(yī)學(xué)在豐富隋唐前后醫(yī)學(xué)典籍，提供古醫(yī)籍?？焙洼嬝囊罁?jù)，補(bǔ)充漢代以前醫(yī)方、解決醫(yī)史爭議的問題及反映以隋唐時(shí)代為主醫(yī)藥學(xué)術(shù)的輝煌成就等方面有非常重要的學(xué)術(shù)價(jià)值[1]。李應(yīng)存教授現(xiàn)為甘肅省高校重點(diǎn)研究基地“敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)整理與應(yīng)用研究中心”負(fù)責(zé)人，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院副院長，博士生導(dǎo)師，敦煌醫(yī)派代表人物，從事敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與臨床應(yīng)用研究30余年，致力于將古老的敦煌醫(yī)方重新應(yīng)用于臨床，讓敦煌醫(yī)學(xué)造福人類健康事業(yè)，并逐漸形成個(gè)人的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。用藥巧妙嚴(yán)謹(jǐn)，廣受患者好評。

1 敦煌醫(yī)方療癭方的簡介

療癭方源自《雜證方書第八種》，此卷子法國編號P.3596，其首尾均缺，系正背兩面書寫。著名敦煌研究學(xué)者叢春雨叢老認(rèn)為此書與傳世古醫(yī)方無類同，因其內(nèi)容雜抄內(nèi)、外、婦、兒、五官等病醫(yī)方，據(jù)此稱為《雜證方書第八種》?！抖鼗凸裴t(yī)籍考釋》稱其為《不知名醫(yī)方第九種》。療癭方原文：“昆布(八分) 參(四分) 枳殼(四分) 海藻(六分) 茯苓(四分) 桂心(四分) 芍藥(三分) 真珠(四分) 海蛤(三分) 松蘿(四分) 琥珀(三分) 羊靨(yè) 橘皮(四分) 通草(四分) 檳榔仁(五顆) 干姜(三分) 上件藥搗篩，蜜和丸，酒飲下，日服二十五丸，仍作彈丸如棗大，含細(xì)咽汁，朝含一丸，夜含一丸，忌菜、熱面、油膩、雞、豬、魚、肉、蒜”[2]。“癭”，病名，出自《爾雅》，俗稱是指頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如瘤，或大或小，可隨吞咽轉(zhuǎn)動，又名“癭瘤”或“頸癭”。相當(dāng)于如今甲狀腺腫大之類的疾病[3]。療癭方就是敦煌醫(yī)方里治療甲狀腺疾病的代表方劑。方用海藻、昆布、海蛤、檳榔仁、珍珠化痰消癭；人參、茯苓、干姜、桂心、橘皮、枳殼理氣健脾；琥珀、松蘿、通草利水通淋、祛痰；芍藥斂陰和營。諸藥搭配，琴奏合鳴，療癭之疾患。

2 療癭方臨床運(yùn)用

癭病多由情志不遂引起，為臨床常見病之一，中醫(yī)在治療上多從肝入手，有著顯著的療效。李應(yīng)存教授認(rèn)為癭病與肝脾關(guān)系密切，其發(fā)病以肝失疏泄為本，兼有氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)。在治療上，李應(yīng)存教授以理氣化痰、消癭散結(jié)為基本原則，辨證論治，隨癥加減。

本方海藻消痰軟堅(jiān)，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主癭瘤氣，頸下核，破散結(jié)氣，癰腫癥瘕堅(jiān)氣，腹中上下鳴，下十二水腫”[4]；昆布消痰軟堅(jiān)，利水消腫，《名醫(yī)別錄》云：“主十二種水腫，癭瘤聚結(jié)氣，瘺瘡”，與海藻合用，加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功效[4]；羊靨，為?？苿游锷窖蚧蛘呔d羊的甲狀腺，有理氣散結(jié)之功效，《本草綱目》云：“甘淡，溫，無毒”，入肺經(jīng)，治氣癭，符合中醫(yī)上所說的以形補(bǔ)形；松蘿，又名松上寄生、女蘿、天蓬草，苦甘，平，有清肝、化痰、止血、解毒之功效，可治療癭癰、瘰疬、瘧疾等；海蛤，化痰利水、軟堅(jiān)散結(jié)，消癭瘤；枳殼、橘皮、檳榔寬胸理氣疏肝；桂心、干姜、茯苓溫陽化水，化其痰滯；通草、琥珀，養(yǎng)心通經(jīng)、活血利水、散瘀消癥，通其血滯；人參、芍藥補(bǔ)益氣血，祛邪而不傷正；珍珠鎮(zhèn)心安神，防邪郁而化火，擾及心神?？v觀全文，以化痰散結(jié)為主，兼顧行氣、活血、利水，又可扶助正氣，使祛邪不傷正，共消癭瘤。

李教授在臨床上注重辨病與辨證相結(jié)合，對于癭病的治療常規(guī)了解患者患病的病因，如遇女性患者，著重關(guān)注患者的家庭、情感以及子女等問題，以期尋找發(fā)病的根本原因。臨床上患者癭病多有心慌、乏力等心陰虛的表現(xiàn)，李教授會在療癭方的基礎(chǔ)上加黨參、黃芪、柴胡、醋小茴香等，在散結(jié)消癰的基礎(chǔ)上滋陰益氣，增強(qiáng)調(diào)肝氣、補(bǔ)氣血的效果，鞏固療效，增強(qiáng)患者體質(zhì)。

3 典型醫(yī)案

某女，40歲。2021年4月21日初診。主訴：自覺頸前正中腫大1個(gè)月余，質(zhì)軟不痛?，F(xiàn)癥見甲狀腺可觸及腫大，質(zhì)軟不痛1個(gè)月，未予重視，近來急躁易怒，胸悶氣短，喜太息，遂來就診，患者自訴病情與情緒波動關(guān)系較大，生氣后病情加重，心情舒暢時(shí)可緩解，晨起咳嗽甚，痰量多易咳，自覺心慌，神疲乏力，汗出甚，食后胃脘脹滿，呃逆，納差，睡眠良好，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。月經(jīng)量少，周期時(shí)有延長，經(jīng)期小腹脹痛，既往體健，無傳染病史，無藥物過敏史，于當(dāng)日做頸部彩超示：2 mm×2 mm甲狀腺結(jié)節(jié)。

李應(yīng)存教授四診合參，中醫(yī)診斷為癭病(氣郁痰阻型)，西醫(yī)為甲狀腺腫大。此患者病位主要在肝，與脾胃關(guān)系密切。治則：行氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，兼理脾胃，標(biāo)本兼治。處方如下：蜈蚣1條，浮小麥10 g，蒲公英20 g，苦參15 g，桑枝30 g，蜂房3 g，柴胡12 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g，醋香附18 g，通草1袋(5g/袋)，醋鱉甲15 g，鹿銜草15 g，陳皮12 g，路路通20 g，酒大黃3 g，浙貝母15 g，昆布15 g，海藻15 g，麩炒枳殼15 g，黃連10 g，當(dāng)歸25 g，木瓜15 g，連翹15 g。6劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h 服用。

2021年4月28日二診：藥后癥減，咳嗽痰多、心慌汗出、便秘癥狀基本消失，仍有食后胃脹、口渴多飲、多夢。去掉蜈蚣、浮小麥、桑枝、白術(shù)、鹿銜草、浙貝母、茯苓、木瓜，加玄參15 g，麥冬12 g，生地黃12 g，茯神10 g，山藥15 g。6劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h 服用。

5月12日三診：藥后癥減，觸診可明顯感覺甲狀腺結(jié)節(jié)漸小，口渴多飲癥狀緩解，胃脹緩解，情緒趨于穩(wěn)定。去掉醋鱉甲、蜂房、酒大黃，加黨參15 g，黃芪20 g。鞏固療效。6劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

按語：該患者初次就診，根據(jù)所述癥狀，李應(yīng)存教授對其進(jìn)行甲狀腺觸診，發(fā)現(xiàn)頸前腫大。高度懷疑為甲狀腺疾病，經(jīng)過與檢查結(jié)果結(jié)合，確診為甲狀腺結(jié)節(jié)。從中醫(yī)辨證來看，患者屬“癭病”的范疇，總體病機(jī)為氣、痰、瘀三者結(jié)合為患?；颊咂剿丶痹暌着?，胸悶氣短，情志不暢為肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)；晨起咳嗽，胸脘滿悶皆為痰氣凝結(jié)于中上二焦所致；因其病程較短，故未出現(xiàn)明顯的血瘀癥狀。李應(yīng)存教授經(jīng)過辨證，選用敦煌療癭方行氣解郁，化痰散結(jié)，根據(jù)該患者的具體癥狀進(jìn)行加減：加浮小麥固表止汗；加柴胡、香附、木瓜疏肝解郁，行氣通絡(luò)；加蒲公英、連翹、鱉甲、蜈蚣增強(qiáng)消腫散結(jié)之效；加苦參、桑枝利水燥濕；加橘皮、浙貝母燥濕化痰；加黃連瀉火通便。二診患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，便秘癥狀消失，故在一診處方的基礎(chǔ)上去蜈蚣、浮小麥、桑枝、白術(shù)、鹿銜草、浙貝母、茯苓、木瓜等藥，加入玄參、麥冬、生地黃等藥滋陰潤燥，加茯神、山藥改善患者睡眠質(zhì)量。三診時(shí)，患者癥狀基本好轉(zhuǎn)，結(jié)節(jié)減小，痰氣互結(jié)有所改善，故減少軟堅(jiān)散結(jié)、燥濕化痰之藥，加入黨參、黃芪益氣生津，鞏固療效。在此次診療中，李應(yīng)存教授從痰氣出發(fā)，調(diào)肝理脾，使肝氣暢達(dá)、脾氣健運(yùn)，才能達(dá)到滿意的治療目的。

4 結(jié)語

癭病基本病機(jī)是氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前。初期肝失于疏瀉，氣滯痰凝。壅結(jié)頸前成癭；中期氣滯血瘀，癭腫漸硬；或氣郁化火，心肝火旺；后期郁火傷陰耗氣，甚或陰損及陽，陰陽兩虛[5]?；诖瞬?，李應(yīng)存教授在治療上注重泄肝理氣兼調(diào)理脾胃。李教授指出：該病主要發(fā)病機(jī)制是痰氣郁結(jié)于頸前，多為實(shí)證，但也會出現(xiàn)肝郁乘脾的表現(xiàn)，會有脾胃虛弱的癥狀，所以在臨床診治一定要仔細(xì)分析辨證，重視患者的病因，從根本上祛除，才能達(dá)到滿意的療效。