羅向霞，吳成亮，曾敏

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常見的血管并發(fā)癥，也是不可逆盲的主要原因之一，其特征是視網(wǎng)膜血管滲漏、新生血管形成和纖維增生[1]。DR 屬中醫(yī)眼科學(xué)“消渴內(nèi)障”范疇，病位在目，基本病機(jī)為臟腑氣血陰陽(yáng)失衡，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。中醫(yī)辨治DR 具有一定特色，多認(rèn)為其因消渴日久，傷陰耗氣，久病入絡(luò)，瘀血阻滯，脈絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)病。玄府郁閉乃百病之根[2]，若玄府郁閉、開闔失司，則周身氣血運(yùn)行失常，絡(luò)脈瘀滯不通。本文試從“玄府、絡(luò)脈”角度對(duì)DR 的病機(jī)展開探討，以期為從中醫(yī)學(xué)微觀結(jié)構(gòu)層面深入認(rèn)識(shí)DR提供理論依據(jù)。

1 “玄府、絡(luò)脈”理論

1.1 玄府理論概述

“玄府”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》[3]，其曰：“所謂玄府者，汗空也”，指皮膚、腠理之汗孔。金代醫(yī)家劉河間認(rèn)為，玄府為遍布全身臟腑、經(jīng)絡(luò)的一種微觀結(jié)構(gòu)，其在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》[4]中提到：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門……，然玄府者，無(wú)物不有……，乃氣出入升降之道路門戶也”，玄府在調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降出入方面發(fā)揮了重要作用。玄府的生理功能可概括為宣通氣液、滲灌氣血、轉(zhuǎn)輸神機(jī)[5]。在氣液流通的過(guò)程中，玄府發(fā)揮著“控制閥”“開闔樞”的作用[6]，調(diào)節(jié)全身臟腑、經(jīng)絡(luò)內(nèi)氣血津液的循行輸布。玄府貴在開闔，忌郁閉壅塞，開闔有秩才能發(fā)揮其正常生理功能，若玄府開通過(guò)度，正氣易趨外散，則氣固攝無(wú)力而至精微外泄，若玄府閉郁不通，則生諸病。

1.2 絡(luò)脈理論概述

“絡(luò)脈”首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞經(jīng)》[7]云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，按部位分，絡(luò)脈網(wǎng)布機(jī)體內(nèi)外，在內(nèi)入于臟腑筋骨百骸，在外出于官竅肌肉皮毛[8]。按功能劃分，行氣之絡(luò)脈則為氣絡(luò)，行血之絡(luò)脈為脈絡(luò)[9]，闡釋了絡(luò)脈“通路”的特性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞經(jīng)》[7]曰：“節(jié)之交，三百六十五會(huì)者，脈絡(luò)之滲灌諸節(jié)者也”，因此，絡(luò)脈還可以滲灌氣血津液，平調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血[10]，從而輸布和調(diào)節(jié)全身氣血津液，保證五臟六腑、五官九竅等得以充分濡養(yǎng)。

1.3 玄府與絡(luò)脈的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，玄府、絡(luò)脈皆為維持全身氣血津液有序運(yùn)行的微觀結(jié)構(gòu)，無(wú)器不有，二者相伴而行且關(guān)系密切。但是二者在結(jié)構(gòu)上又有所不同，玄府體現(xiàn)出“門戶”的特性，絡(luò)脈則表現(xiàn)出“通道”的特性[11]，二者在結(jié)構(gòu)上相互補(bǔ)充，玄府實(shí)質(zhì)上是絡(luò)脈“通道”系統(tǒng)開闔的“門戶”，“玄府與絡(luò)脈”體系共同參與人體微觀結(jié)構(gòu)的構(gòu)成。對(duì)于二者的功能而言，玄府的正常開闔功能保證了絡(luò)脈中氣、血、津液的有序運(yùn)行，同時(shí)絡(luò)脈滲灌氣血的作用又能夠滋養(yǎng)玄府，保障玄府的正常開闔功能的運(yùn)作，二者相輔相成，共同維系著周身氣血的有序循行。在病理方面二者雖有所不同，但存在相互關(guān)聯(lián)之處。若玄府過(guò)度開放，則易耗傷絡(luò)脈氣血，日久造成絡(luò)脈氣血虧虛；反之，若玄府開闔不及，絡(luò)脈氣血流通不暢，致絡(luò)脈絀急代償玄府之開闔失司，進(jìn)一步發(fā)展為玄府閉塞、絡(luò)脈瘀阻，最終可致絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)[12]。絡(luò)脈氣血虧虛則不能濡養(yǎng)玄府，而絡(luò)脈氣血瘀滯，玄府則郁閉不用，且郁閉日久，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血、痰濕、濁毒內(nèi)生，必定導(dǎo)致玄府開闔功能異常。因此，無(wú)論是絡(luò)脈病及玄府，抑或是玄府病及絡(luò)脈，終將導(dǎo)致二者俱病，進(jìn)而影響人體的正常生理功能。

2 從“玄府、絡(luò)脈”角度認(rèn)識(shí)目病的理論基礎(chǔ)

筆者認(rèn)為“玄府、絡(luò)脈”微觀結(jié)構(gòu)，無(wú)器不有，而眼首當(dāng)備之，玄府“門戶”與絡(luò)脈“通道”，在眼的生理與病理中發(fā)揮著重要作用。

2.1 目中玄府論

明代醫(yī)家樓英在劉完素玄府理論的基礎(chǔ)上論述目病，他在《醫(yī)學(xué)綱目》[13]中指出：“目盲，耳聾……，皆由其玄府閉塞，蓋目主氣血盛，則玄府得利，出入升降而明，虛則玄府無(wú)以出入升降而昏”，表明氣血郁結(jié)或是氣血虧虛皆可致玄府閉塞，目昏不明。近代眼科專家陳達(dá)夫[14]將六經(jīng)與玄府理論相結(jié)合，提出“肝經(jīng)玄府、少陰經(jīng)絡(luò)玄府”等理論，揭示了六經(jīng)與玄府之間的密切關(guān)系。此外，龐贊襄[15]提出“目病多郁論”，認(rèn)為“開玄府、散郁結(jié)”是治療眼部疾病的重要法則。莊曾淵[16]對(duì)玄府學(xué)說(shuō)進(jìn)一步發(fā)揮，形成了“論目首重玄府”的學(xué)術(shù)思想，并運(yùn)用開通玄府的方法治療內(nèi)障、外障眼病。《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)眼科學(xué)》[17]首次對(duì)玄府作了解釋：“眼科玄府為精、氣、血等升降出入之道路門戶，若玄府郁滯，則目失滋養(yǎng)而減明；若玄府閉塞，目無(wú)滋養(yǎng)而三光絕”。經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的探索及發(fā)揮，眼科玄府學(xué)說(shuō)得到了不斷的發(fā)展和完善，使其成為了指導(dǎo)眼科臨床工作的重要基礎(chǔ)理論之一。玄府作為人體無(wú)處不在的一種基本結(jié)構(gòu)，具有分布廣泛、結(jié)構(gòu)微細(xì)及貴開忌闔的特性[18]，為氣液血脈、精神營(yíng)衛(wèi)升降出入之通路門戶，通利則精、氣、血、津液能上承于目，使眼目發(fā)揮正常視物功能，一旦玄府開闔失司、郁閉不通，則體內(nèi)精微物質(zhì)運(yùn)行失常，無(wú)法維持正常的升降出入，精、氣、血、津液不能上注于目，精明之樞得不到充分濡養(yǎng)，神光不能發(fā)越而成目病，由此可見，玄府郁閉、開闔失司是諸多目病的基礎(chǔ)病機(jī)。

2.2 目絡(luò)理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》[3]曰：“諸脈者皆屬于目”，說(shuō)明眼與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，《靈樞經(jīng)》[7]云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。目絡(luò)即為目中之絡(luò)，為絡(luò)脈在眼部的延伸，具有滲灌氣血、聯(lián)系臟腑的作用[19]。氣、血、水（津液）同行于目絡(luò)之中，氣推動(dòng)血與津液在目絡(luò)中運(yùn)行，血滲于絡(luò)外而為津液，津液進(jìn)入絡(luò)內(nèi)則為血，故目絡(luò)為氣、血、津液相互聯(lián)系的樞紐?！蹲C治準(zhǔn)繩·七竅門》[20]言：“內(nèi)有大絡(luò)六……，中絡(luò)八……，外有旁支細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)，皆懸貫于腦下，連藏腑，通暢血?dú)馔鶃?lái)，以滋于目”，說(shuō)明絡(luò)脈是溝通五臟六腑與眼的通路，眼病與絡(luò)病的關(guān)系重要且密切[21]。龐贊襄[15]認(rèn)為，只有目絡(luò)氣血通暢，臟腑之精氣才能上灌注于目，而為精明奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。張銘連[19]基于絡(luò)脈理論并結(jié)合多年的眼科臨床實(shí)踐提出了目絡(luò)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為目絡(luò)郁滯、氣血瘀阻是目病發(fā)作的重要機(jī)制，其中以熱、毒、痰、濕、郁、瘀、虛為主要病因。

3 “玄府開闔失司、目絡(luò)失養(yǎng)”是DR的基本病機(jī)

“五臟六腑皆有玄府”[22]，玄府、絡(luò)脈遍及目系，目中玄府的開闔功能保證了目絡(luò)中精微物質(zhì)的有序運(yùn)輸，而目絡(luò)滲灌精血又可滋養(yǎng)玄府并確保玄府的正常開闔，二者在功能上相互為用，病理上相互影響。若長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味、過(guò)度情志刺激、房室不節(jié)，勞欲過(guò)度或是先天稟賦不足，皆可致臟腑功能失調(diào)，玄府開闔失司，機(jī)體水谷精微不能正常輸布與濡養(yǎng)臟腑，繼而全身氣液運(yùn)行逆亂，精微敷散不利，聚而成毒發(fā)為消渴[23]。

DR 作為糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。消渴內(nèi)障之本在于消渴日久所致臟腑虛損，氣血陰陽(yáng)失調(diào)[24]。消渴內(nèi)障是在消渴進(jìn)展的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的眼部疾病，其病機(jī)與消渴的病機(jī)演變緊密相連。當(dāng)脾玄府不利，糖毒內(nèi)聚，水谷精微無(wú)以正常散布全身，目中玄府或因缺少精微物質(zhì)而失養(yǎng)，或因陰虛燥熱灼傷津液，無(wú)以維持其正常的“門戶”作用，開闔失司。而目中玄府的開闔異常，又進(jìn)一步造成氣、血、津液無(wú)法正常地通過(guò)玄府進(jìn)入目絡(luò)，走行于目絡(luò)中的氣血虧虛，進(jìn)而造成氣陰兩虛，血行滯澀，日久則致目絡(luò)失養(yǎng)，繼而致使神光不能發(fā)越。隨著消渴的進(jìn)展，波及肝腎，水不濟(jì)火，陰液不足，目絡(luò)中虛火旺盛，灼傷目絡(luò)；或水不涵木，精血不足，加重了玄府的開闔不利，目絡(luò)無(wú)以濡養(yǎng)視衣，出現(xiàn)視物昏朦不清，甚至另生血絡(luò)。陰虛日久必陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，氣、血、津液生化乏源、運(yùn)行受阻，玄府開闔功能嚴(yán)重受損，目絡(luò)氣血虧空，乏于滋養(yǎng)視衣，終致視物不明，神光衰微。縱觀消渴內(nèi)障的病因病機(jī)，氣血陰陽(yáng)虧虛是其發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素，而目中玄府開闔失司、目絡(luò)失養(yǎng)是其基本病機(jī)，貫穿疾病始終。

4 “日久毒邪內(nèi)生、目絡(luò)受損”是DR進(jìn)展的關(guān)鍵

消渴的發(fā)生，可歸因于玄府開闔異常，致使糖毒聚集，全身氣、血、津液輸布不利。筆者認(rèn)為，絡(luò)脈不僅是機(jī)體氣血津液運(yùn)行的微觀通道，也是機(jī)體最重要的運(yùn)毒、排毒通道[25]。若玄府開闔功能失司后，精微物質(zhì)所變生的濁毒隨新生的水谷精微通過(guò)絡(luò)脈網(wǎng)狀系統(tǒng)周流全身，留滯絡(luò)脈，可致濁毒損絡(luò)之證，此即葉天士所云“久病入絡(luò)”。消渴日久，玄府開闔功能失常，氣、血、津液不得宣通和布散，滯于玄府“門戶”之外，在絡(luò)脈中積滯后由清變濁，日久毒邪內(nèi)生，產(chǎn)生瘀血、痰濕、濁毒等病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物與體內(nèi)糖毒結(jié)合，隨氣血環(huán)行至目絡(luò)，進(jìn)一步加重目中玄府開闔失司，毒邪阻滯，損傷目絡(luò)。

瘀的含義包含了血行不暢和離經(jīng)之血。在玄府開闔不利的狀態(tài)下，血液不能暢行于目絡(luò)，血行滯澀甚至壅阻；或絡(luò)中氣不攝血，血離經(jīng)而溢于絡(luò)外，皆可致瘀。在消渴內(nèi)障前期，即非增殖期，出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤、硬性滲出等眼底改變，是血行不暢，目絡(luò)瘀阻的表現(xiàn)；隨著瘀血滯留絡(luò)脈的時(shí)間延長(zhǎng)，目絡(luò)的阻塞加重，可見軟性滲出、微血管異常等表現(xiàn)，此時(shí)已進(jìn)入增殖前期；在增殖期，臟腑功能持續(xù)衰微，玄府開闔不靈，加重了目絡(luò)中的氣虛和血瘀，氣不攝血，血液離經(jīng)，溢于視衣、神膏，由于長(zhǎng)期缺乏濡養(yǎng)，甚至形成新的絡(luò)脈。痰濕是由于人體水液代謝障礙而形成，它既是病理產(chǎn)物，也是致病因素。痰濕可阻滯氣血運(yùn)行，影響水液代謝，與消渴內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。消渴者，脾胃虛弱，無(wú)以運(yùn)化，易生痰濁，痰濁上蒙，阻遏目中玄府，造成玄府郁閉，氣血運(yùn)行、水液代謝不暢，目絡(luò)中的血瘀與痰濁相合，發(fā)展為痰瘀。此外，《血證論》[26]曰：“血積既久，亦能化為痰水”，血瘀日久可化痰。痰瘀互結(jié)，目絡(luò)瘀阻更盛，故見微動(dòng)脈瘤、點(diǎn)狀出血、滲出、新生血管形成等眼底改變。因此，消渴內(nèi)障的中醫(yī)病機(jī)與痰濕密切相關(guān)，痰濕與瘀血互相作用，形成具有“痰瘀互結(jié)”的病機(jī)特點(diǎn)。消渴者，中焦運(yùn)化失常，燥熱內(nèi)熾，形成糖毒，隨著消渴的遷延不愈，五臟功能嚴(yán)重受損，瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物與糖毒結(jié)聚，形成瘀毒、痰毒等濁毒。濁毒猛烈而粘滯，隨著新生的氣、血、津液在絡(luò)脈中周流，日久必然損傷全身絡(luò)脈，循行上攻目絡(luò)，影響目絡(luò)通暢和神光發(fā)越。此外，濁毒的聚集進(jìn)一步影響目中玄府開闔，目絡(luò)中的毒邪難以排出，加劇了目絡(luò)瘀滯和損傷。

由此可見，消渴內(nèi)障因消渴日久，玄府開闔不利，壅塞目絡(luò)，以致目絡(luò)失養(yǎng)，且本病多為虛實(shí)夾雜之證，臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛為本，病理產(chǎn)物蓄積化為毒邪，阻滯損傷目絡(luò)為標(biāo)。因此，玄府開闔不利，日久毒邪內(nèi)生，損及目絡(luò)，是DR 病情進(jìn)展的關(guān)鍵所在，決定著病情的輕重緩急和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

5 小結(jié)與展望

玄府與絡(luò)脈均為分布于全身臟腑內(nèi)外的細(xì)微結(jié)構(gòu)，二者在結(jié)構(gòu)上互為補(bǔ)充，在功能上相互為用，病理上相互影響，共同調(diào)節(jié)精、氣、血、津液的運(yùn)行輸布，是對(duì)中醫(yī)整體觀念、辨證論治體系的補(bǔ)充。近年來(lái)，玄府與絡(luò)脈理論作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論中非常重要的部分，均被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)眼科理論研究和臨床診療中，日益受到眼科醫(yī)家的重視。如在DR的相關(guān)研究與應(yīng)用中，張仕忠[27]基于玄府理論提出DR 的基本病機(jī)為玄府閉塞和玄府破損，并以玄府理論為指導(dǎo)運(yùn)用中醫(yī)辨證論治DR，收到了滿意的效果。張銘連[28]基于絡(luò)脈理論獨(dú)創(chuàng)目絡(luò)學(xué)說(shuō)，用于指導(dǎo)DR 的臨床辨治，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法，取得了顯著的療效。

DR 是由于糖尿病引起的內(nèi)分泌與血液系統(tǒng)紊亂反映在視網(wǎng)膜上的糖尿病微血管并發(fā)癥之一[29]，其發(fā)生發(fā)展與糖尿病密切相關(guān)，DR 病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，并且DR 的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，單從玄府或絡(luò)脈理論探究其病機(jī)略顯單一。因此，本文從“玄府、絡(luò)脈”二者結(jié)合的角度，基于DR 本虛標(biāo)實(shí)的病性，認(rèn)為“玄府開闔失司、目絡(luò)失養(yǎng)”為DR 的基本病機(jī)，貫穿疾病始終；“日久毒邪內(nèi)生、目絡(luò)受損”為其病情進(jìn)展的關(guān)鍵所在，可以從中醫(yī)微觀結(jié)構(gòu)層面更加深入地認(rèn)識(shí)DR 的發(fā)生發(fā)展。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)于DR 的防治效果日益得到肯定[30]，在早期防治及改善預(yù)后方面均有良好效果。因此，深入探索目中玄府論與目絡(luò)理論，分析DR 的“目玄府、目絡(luò)”病機(jī)規(guī)律，并用于指導(dǎo)DR 的臨床辨治，是值得進(jìn)一步研究的方向。