■ 呂朋朋 楊 風(fēng) 羅光強(qiáng) 柏 慧 劉泳杏 楊 婧

國(guó)務(wù)院辦公廳2017年印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，在縣域主要組建醫(yī)療共同體，初步探索縣、鄉(xiāng)、村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、三級(jí)聯(lián)動(dòng)的一體化管理架構(gòu)[1]。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委在全國(guó)啟動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，共確定754個(gè)縣為試點(diǎn)縣，截至2020年底共組建4 028個(gè)縣域醫(yī)共體[2]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于縣域醫(yī)共體研究的系統(tǒng)框架已逐步形成，已有學(xué)者從醫(yī)防融合角度[3]，運(yùn)行路徑、認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)等方面[4]對(duì)2020年之前縣域醫(yī)共體相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行了梳理。此外，也有學(xué)者利用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對(duì)我國(guó)縣域醫(yī)共體發(fā)展過(guò)程中的研究熱點(diǎn)進(jìn)行了可視化分析[5]。我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)處于快速發(fā)展階段，相關(guān)研究文獻(xiàn)逐年增加，研究角度也更加多元化。因此，本文綜合國(guó)內(nèi)外研究成果，運(yùn)用魚骨圖分析法對(duì)我國(guó)縣域醫(yī)共體研究熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行識(shí)別和歸納總結(jié)，以便更好地對(duì)我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)各方面研究進(jìn)行梳理。

1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合是世界性難題。國(guó)外關(guān)于整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的研究開(kāi)始較早，由于不同國(guó)家的發(fā)展體制不同，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合形式也各有特點(diǎn)。以初級(jí)衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)，以患者為中心對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和護(hù)理服務(wù)進(jìn)行整合已成為發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系整合的理念共識(shí)[6]。目前一些國(guó)家在衛(wèi)生服務(wù)體系整合方面已取得一定成果，但大部分國(guó)家整合進(jìn)程緩慢，整合程度低，也存在整合效果不理想甚至整合失敗的情況[7-9]。因此，探索醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合依然是世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)[10-11]。

日本基于社區(qū)的整合式護(hù)理系統(tǒng)在基層實(shí)施較為成功，一定程度上提高了基層衛(wèi)生服務(wù)效率，增強(qiáng)了社區(qū)綜合護(hù)理系統(tǒng)中各方人員合作性，促進(jìn)了老年人生活質(zhì)量[12-13]，但同時(shí)也面臨著整合系統(tǒng)中不同服務(wù)提供者之間的利益協(xié)調(diào)困難、服務(wù)使用人數(shù)和相關(guān)費(fèi)用迅速增加、服務(wù)成本高昂等問(wèn)題[14]。英國(guó)通過(guò)信托公司與全科醫(yī)生合作，實(shí)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的整合，通過(guò)嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度和“守門人制度”實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的整合[15]。近年來(lái)，英國(guó)政府仍在大力倡導(dǎo)借鑒世界各國(guó)的整合經(jīng)驗(yàn)，以優(yōu)化整合路徑，加速整合進(jìn)程。德國(guó)衛(wèi)生服務(wù)整合發(fā)展緩慢，雖然政府在不斷推動(dòng)整合，但各部門和專家團(tuán)體之間缺乏合作一直是德國(guó)的一個(gè)長(zhǎng)期問(wèn)題。2015年德國(guó)設(shè)立了每年總額為3億歐元的“創(chuàng)新基金”，并降低了行政壁壘，為探索醫(yī)療服務(wù)體系整合創(chuàng)造了富有成效的環(huán)境，但目前現(xiàn)有項(xiàng)目的質(zhì)量和成本信息難以獲得[16]。美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系整合形式為醫(yī)院之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)生集團(tuán)之間的橫向整合，醫(yī)院和醫(yī)生集團(tuán)的縱向整合。研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)通過(guò)整合形成的規(guī)模經(jīng)濟(jì)在促進(jìn)一體化方面并沒(méi)有發(fā)揮顯著作用[17]。

2 國(guó)內(nèi)縣域醫(yī)共體建設(shè)研究熱點(diǎn)

魚骨圖[18]分析法已被廣泛應(yīng)用于管理領(lǐng)域。通過(guò)此方法對(duì)我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)研究熱點(diǎn)進(jìn)行識(shí)別和歸納可知，目前研究主要集中在政府作用（政策制定、財(cái)政投入、統(tǒng)籌規(guī)劃）、財(cái)務(wù)管理（財(cái)政供給渠道、財(cái)務(wù)管理與核算、醫(yī)保支付）、組織管理（人力資源、信息系統(tǒng)、分工與協(xié)作、供應(yīng)鏈）、治理機(jī)制（利益分配、溝通協(xié)調(diào)、績(jī)效考核、外部治理）、醫(yī)防融合（慢性病、傳染病、健康教育）及運(yùn)營(yíng)成效（資源下沉狀況、基層衛(wèi)生服務(wù)能力、分級(jí)診療狀況、群眾反映）6個(gè)維度和21個(gè)視角。

3 國(guó)內(nèi)縣域醫(yī)共體建設(shè)研究現(xiàn)狀

3.1 運(yùn)營(yíng)成效方面

我國(guó)緊密型縣域醫(yī)共體達(dá)標(biāo)率已超7成，在促進(jìn)衛(wèi)生資源下沉和分級(jí)診療方面效果明顯，同期試點(diǎn)縣患者回流情況較非試點(diǎn)縣明顯提高，醫(yī)?；鹗褂眯芎突鶎有l(wèi)生服務(wù)能力均有提升[2]。針對(duì)具體案例研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)縣域醫(yī)共體整體運(yùn)營(yíng)狀況良好，已逐步建立雙向轉(zhuǎn)診流程與分級(jí)診療制度[19]，有力推動(dòng)了工作重心下移和關(guān)口前移。但縣域醫(yī)共體建設(shè)宣傳力度不夠，群眾對(duì)分級(jí)診療流程不太了解，參與度不高，雖然門診和住院費(fèi)用增長(zhǎng)得到了有效控制，但上轉(zhuǎn)人數(shù)大于下轉(zhuǎn)人數(shù)，這種現(xiàn)象在部分地區(qū)尤為顯著[20-21]。此外，有學(xué)者運(yùn)用DEA模型對(duì)縣域醫(yī)共體運(yùn)行效率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，某省縣域醫(yī)共體整體運(yùn)行效率偏低，尤其是經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)地區(qū)投入規(guī)模過(guò)大，技術(shù)效率和綜合效率較低，投入產(chǎn)出不成比例[22]，這與另一相關(guān)研究結(jié)果[23]一致。因此，縣域醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)效率有待提高。

3.2 政府作用方面

近年來(lái)，從國(guó)家到地方相繼出臺(tái)縣域醫(yī)共體相關(guān)政策。地方政府根據(jù)國(guó)家層面政策指導(dǎo)，制定了符合當(dāng)?shù)乜h域醫(yī)共體發(fā)展的實(shí)施政策，但政策目標(biāo)模糊、執(zhí)行機(jī)構(gòu)不協(xié)調(diào)[24]；國(guó)家層面政策立法性文件較少，缺乏由政府各部門聯(lián)合制定的配套政策。環(huán)境型、供給型和需求型政策工具占比分別為68.13%、29.67%和2.20%，政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化[25]。目前，我國(guó)大部分縣域醫(yī)共體建設(shè)中牽頭醫(yī)院和成員醫(yī)院均有相應(yīng)的政府投入，對(duì)改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備、設(shè)施陳舊落后局面起到了關(guān)鍵作用，而經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)常出現(xiàn)投入過(guò)剩而欠發(fā)達(dá)地區(qū)投入不足現(xiàn)象[23]。因此，政府不能一味地加大投入，應(yīng)確保不同地區(qū)財(cái)政投入平衡，對(duì)其產(chǎn)出進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以保證其投入的公平性和有效性。此外，現(xiàn)階段縣域醫(yī)共體建設(shè)政府主導(dǎo)成分過(guò)多，牽頭醫(yī)院缺乏醫(yī)共體內(nèi)部管理權(quán)限，運(yùn)營(yíng)機(jī)制較為死板[26]，未來(lái)隨著醫(yī)共體不斷發(fā)展政府職能應(yīng)重點(diǎn)放在宏觀調(diào)控方面。

3.3 財(cái)務(wù)管理方面

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理與會(huì)計(jì)核算方面缺乏系統(tǒng)研究?？h域醫(yī)共體內(nèi)部包含多個(gè)會(huì)計(jì)主體，財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算范圍的擴(kuò)大增加了管理難度，存在預(yù)算管理能力不足、資產(chǎn)統(tǒng)籌管理薄弱和財(cái)會(huì)人員總體素質(zhì)偏低等問(wèn)題[27]。建立有效統(tǒng)一的財(cái)務(wù)制度和兩級(jí)會(huì)計(jì)主體“一本賬”財(cái)務(wù)報(bào)表體系是當(dāng)下迫切需要解決的難題[28]。部分縣域醫(yī)共體建設(shè)已對(duì)財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理進(jìn)行了探索并實(shí)施，如安徽濉溪縣實(shí)行的“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理、獨(dú)立核算”一體化財(cái)務(wù)管理體系，通過(guò)建立醫(yī)共體財(cái)務(wù)核算中心，將其財(cái)務(wù)交由財(cái)務(wù)核算中心進(jìn)行統(tǒng)一管理，并將醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)打包給縣域醫(yī)共體[29]?，F(xiàn)階段我國(guó)縣域醫(yī)共體模式下醫(yī)保支付方式為總額打包預(yù)付與其他支付方式共存[30]。醫(yī)保支付方式改革對(duì)促進(jìn)醫(yī)共體緊密型程度發(fā)揮著重要作用，而醫(yī)共體緊密型程度低不利于醫(yī)保支付方式改革，縣域醫(yī)共體與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間存在博弈，適合縣域醫(yī)共體的醫(yī)保支付方式仍在不斷探索。

3.4 組織管理方面

我國(guó)部分縣域醫(yī)共體已建立人才統(tǒng)一管理制度，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至縣醫(yī)院都面臨著人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理、數(shù)量不足和素質(zhì)不高等問(wèn)題，受財(cái)政投入不足、激勵(lì)機(jī)制僵化、醫(yī)院力量薄弱及醫(yī)共體推進(jìn)乏力等影響[31-32]。縣醫(yī)院嘗試通過(guò)下派優(yōu)秀人才坐診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方式對(duì)成員單位幫扶，但由于各參與單位在衛(wèi)生人力資源方面存在激烈競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，縣醫(yī)院因自身人才匱乏難以抽調(diào)人員下派，且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)生需求較大，而下派專家往往是專科醫(yī)生，人員的流動(dòng)以短期為主，導(dǎo)致合作流于形式[33-34]。研究表明，縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)能夠提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次數(shù)、降低病床使用率[35]，是實(shí)施遠(yuǎn)程會(huì)診的重要保障[36]。但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息技術(shù)水平與信息技術(shù)人才有限，導(dǎo)致縣域醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一信息平臺(tái)難以實(shí)現(xiàn)。廣東連州市的中心化和“九統(tǒng)一模式”縣域醫(yī)共體統(tǒng)一信息系統(tǒng)，得到了衛(wèi)生部門和同行高度關(guān)注[37]。統(tǒng)一信息管理是實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體行政、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、人員“六統(tǒng)一”的重要保障。

3.5 治理機(jī)制方面

從國(guó)內(nèi)案例來(lái)看，縣域醫(yī)共體面臨著體制機(jī)制約束，難以形成有效的利益分配機(jī)制。根據(jù)委托代理理論和資源依賴?yán)碚?，縣域醫(yī)共體建設(shè)中存在政府與醫(yī)共體、醫(yī)共體與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員與患者、牽頭醫(yī)院與成員單位等多重委托代理關(guān)系，這必然會(huì)導(dǎo)致利益沖突，然而各地政策文件均未對(duì)縣域醫(yī)共體內(nèi)部利益分配方案做出明確說(shuō)明[38]。實(shí)證分析顯示，三明市的綜合政策改革在協(xié)調(diào)政府、醫(yī)共體和醫(yī)務(wù)人員間的利益，實(shí)現(xiàn)以公益性為目標(biāo)方面起到了促進(jìn)作用[39]，值得借鑒。有研究發(fā)現(xiàn)，目前基于利益機(jī)制的財(cái)力型政策工具占比在增加，與利益相關(guān)的如服務(wù)價(jià)格、薪酬制度、績(jī)效考核等工具占比20%，考核角度和考核內(nèi)容逐步拓展，并趨向于以健康結(jié)果為導(dǎo)向[40]。此外，現(xiàn)階段我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)中存在監(jiān)管主體和方式單一、政府各部門管理權(quán)責(zé)不清等問(wèn)題，已有縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)嘗試通過(guò)組建醫(yī)共體管理委員會(huì)的形式來(lái)集中各部門的辦醫(yī)權(quán)限，從而構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、多方參與的治理機(jī)制[26]。

3.6 醫(yī)防融合方面

縣域醫(yī)共體建設(shè)在慢性病管理、傳染病防治和健康管理方面發(fā)揮著重要作用。有研究顯示，構(gòu)建適合醫(yī)共體推廣的高血壓健康管理模式，能夠提高農(nóng)村高血壓患者自我管理行為，有效地控制農(nóng)村高血壓患者血壓[41]。但目前我國(guó)基層醫(yī)療預(yù)防保健系統(tǒng)建設(shè)不完善，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施相對(duì)落后、信息技術(shù)水平有限及相關(guān)信息管理人才短缺等原因，縣、鄉(xiāng)、村一體化慢性病健康管理模式及傳染病監(jiān)測(cè)預(yù)警和應(yīng)對(duì)防控機(jī)制缺乏效率[42]。一項(xiàng)關(guān)于縣域醫(yī)共體慢性病患者下轉(zhuǎn)情況研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致慢性病患者下轉(zhuǎn)困難的主要原因?yàn)獒t(yī)療資源未進(jìn)行有效整合、醫(yī)務(wù)人員缺乏積極性、患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局不合理[43]。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)性公共衛(wèi)生人員，且對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件重視程度不夠，處理傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力不足，傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理上存在缺陷[44]。

4 結(jié)語(yǔ)

本文綜合國(guó)外初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合與國(guó)內(nèi)縣域醫(yī)共體建設(shè)研究現(xiàn)狀，結(jié)合魚骨圖分析法，從縣域醫(yī)共體的運(yùn)營(yíng)成效、政府作用、財(cái)務(wù)管理、組織管理、治理機(jī)制和醫(yī)防融合6個(gè)維度、21個(gè)視角對(duì)我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)階段各方面研究進(jìn)展進(jìn)行了較為全面的梳理。通過(guò)分析可知，國(guó)內(nèi)外都非常重視基層衛(wèi)生服務(wù)的整合，目前并沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家和地區(qū)取得較為理想的效果。關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合仍在探索階段，但國(guó)外相關(guān)研究開(kāi)始較早，已取得的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。