褚夢瑤，丁純蕾，錢義明，張 焱，林柏柏，孫 旗，錢風(fēng)華

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200080；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶山中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999)

心悸指患者自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚則不能自主的病癥，臨床多呈發(fā)作性，輕者發(fā)為“驚悸”，重者即為“怔忡”[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》已有心悸癥狀的描述，醫(yī)圣張仲景最早根據(jù)六經(jīng)辨證提出心悸診療方法并細(xì)化心悸脈象，“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸”“心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之”[2]。后至劉河間、李東垣等基于“心腎相關(guān)”“內(nèi)傷脾胃”理論從臟腑論治心悸。何立人教授學(xué)習(xí)數(shù)載，擅治心系疾病，常告誡吾輩“心病治心，心不離心”“心病治心，亦不唯心”。何教授在臨證治療心悸中不拘泥于心，兼顧余臟，使五臟調(diào)和。

1 從心脾辨治心悸

1.1 心脾經(jīng)脈相連 心脾在經(jīng)脈上的聯(lián)系不乏論述，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……其支者……注心中?！薄鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正……上通于心”，可見心脾兩臟通過脾胃之支脈、大絡(luò)、經(jīng)筋緊密聯(lián)系，經(jīng)氣互通，相互影響[3-4]。

1.2 心脾五行相生 從五行關(guān)系論，心屬火，脾屬土，火生土，心脾屬五行母子相生關(guān)系；若子病及母或子盜母氣，脾胃失調(diào)，累及心臟。

1.3 心脾氣化相依 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！逼⑽笧閭}廩之海，主受納腐熟、運(yùn)化水谷精微，為后天之本、氣血生化之源。心臟血脈之盈虧，實(shí)責(zé)之于脾胃之盛衰?！毒霸廊珪ふ珞@恐論治》[5]中載：“心脾血?dú)獗咎?，而或?yàn)檎纾驗(yàn)轶@恐?！笨梢?，心悸發(fā)病源于心脾，治療需著眼于心脾調(diào)護(hù)。

1.4 脾胃受損，氣血乏源，濕蒙胸陽，發(fā)為心悸 世殊時(shí)異，隨著生活節(jié)奏的不斷加快，飲食偏嗜，饑飽無常，“飲食自倍，腸胃固傷”，氣血化生乏源，血虛則心脈不充，心神失養(yǎng)，驚悸乃生。勞累思慮過度，勞傷心脾，陰血暗耗，思則氣結(jié)，氣機(jī)不暢，心悸遂作。華明珍教授認(rèn)為心脾兩臟母子相連，經(jīng)脈相系，氣血相依，脾病則上母不寧[6]。在心悸臨證診療方面著重從脾論治，常以歸脾湯補(bǔ)脾之營，補(bǔ)中益氣湯益脾之氣，苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，健脾化痰，寓通于補(bǔ)，固守中州，流通樞機(jī)，氣血得復(fù)，血脈充盈，五臟得滋，心乃自安。

脾胃損傷，水濕運(yùn)化不及，氤氳生濕，上蒙胸陽，胸陽不展，溫煦推動(dòng)無力，心悸乃作，正所謂“水精四布，五經(jīng)并行”。脾失健運(yùn)，水精失布，五經(jīng)失濡，痰濕困脾，上凌于心，悸動(dòng)不平。國醫(yī)大師鄧鐵濤從脾胃相關(guān)立論，認(rèn)為心悸當(dāng)責(zé)之氣虛、陰虛、痰濁和血瘀，臨床辨證論治時(shí)應(yīng)該全面考慮，不可偏執(zhí)于一臟，注重調(diào)脾護(hù)心，益氣化痰，常用溫膽湯化裁加減，祛痰化瘀，培補(bǔ)中宮，使脾胃運(yùn)化有度，氣機(jī)斡旋，心神得養(yǎng)，悸動(dòng)自平[4]。何教授認(rèn)為上海地處東部沿海，氣候潮濕，居民喜嗜肥甘，酒肉充腸，脾胃運(yùn)化功能不及，濕濁內(nèi)結(jié)，諸疾叢生。水不化氣而內(nèi)停，成痰成飲，心陽虛衰，坐鎮(zhèn)無權(quán)，水飲上沖，上凌無制為患，除痰通陽，寓補(bǔ)于通，病痰飲者，須以溫藥和之，一則溫化痰飲，二則溫振陽氣，何教授喜用血肉有情之品溫化痰飲，取“少火生氣”之意，避耗氣傷精之弊。

2 從心腎辨治心悸

2.1 心腎經(jīng)脈聯(lián)系 心腎二臟通過經(jīng)絡(luò)相通，中醫(yī)典籍中多有論述?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡(luò)心”“心手少陰之脈……復(fù)從心系”，心腎經(jīng)脈同屬少陰經(jīng)，足少陰腎經(jīng)夾舌本，而心開竅于舌，可見腎經(jīng)連于心。

2.2 心腎五行相克 《素問·五臟生成論篇》有云：“心之合脈也……其主腎也”，心火受制于腎水，此為五臟相克。

2.3 心腎精血同源互生 《素問·六節(jié)藏象論篇》有云：“腎者……精之處也。”清代醫(yī)家沈金鰲在其著作《雜病源流犀燭》中載：“心主血，血即精也?！笨芍闹餮?，腎藏精，精血互生，腎精缺乏則無以化生血液，心神失養(yǎng)，則發(fā)為心悸[7]。郭文勤教授認(rèn)為，心神統(tǒng)領(lǐng)腎精，而腎精是心氣發(fā)揮溫煦推動(dòng)功能的基石，是心神守常的物質(zhì)支持，故在治療心悸時(shí)注意心腎同治，標(biāo)本兼顧，方收奇效[8]。

2.4 心腎不交，水火不濟(jì)，發(fā)為心悸 《醫(yī)宗必讀·水火陰陽論》述：“水上火下名之曰交”，腎水上濟(jì)遂使心火不亢；心火下行，和煦腎水，遂使腎水不寒；此為上下相合[9]。于五方而言，南方丙丁之心火與北方壬癸之腎水，須升降交互，以維持機(jī)體氣化運(yùn)行正常；此為南北相連。若水衰火旺，心腎的生克制化失常，則出現(xiàn)“心腎不交”的病理狀態(tài)。遂有明代張景岳依據(jù)五行生克制化，鑒于抑強(qiáng)扶弱的治療原則，擬瀉南補(bǔ)北法治療心腎不交。李妍怡教授認(rèn)為心悸主要由心腎不交導(dǎo)致，治療當(dāng)交通心腎、平衡陰陽[10]。臨床多見陰虛火旺，上熱下寒證，對于心悸陰虛火旺證常選用黃連阿膠湯滋陰降火，上熱下寒證則擬用清心火、暖腎水之交泰丸。何教授喜用三甲復(fù)脈湯，以龜板、鱉甲、牡蠣之咸，直走肝腎峻補(bǔ)其陰；并取大苦大寒，純陰沉降之苦參清瀉心火。心火不熾，腎水不乏，水火既濟(jì)，則心悸、煩躁等癥緩解。

3 從心肝辨治心悸

3.1 心肝經(jīng)絡(luò)聯(lián)系 心與肝在經(jīng)絡(luò)上密切聯(lián)系?！鹅`樞·脈經(jīng)》有言：“手少陰之脈……其支者……系目系”“肝足厥陰之脈……連目系”，心肝經(jīng)絡(luò)循行均經(jīng)目，可見兩經(jīng)相連。

3.2 心肝五行生克制化 肝在五行屬木，心在五行屬火，木火母子相生?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“肝生筋，筋生心?！币罁?jù)五行生克制化原則可知，母病及子，子病亦可犯母。

3.3 肝失疏泄，擾心動(dòng)神，發(fā)為心悸 《素問·五臟生成》記載：“肝藏血，心行之”，即肝貯藏血液，同時(shí)調(diào)節(jié)血量，心氣推動(dòng)全身血液運(yùn)行。兩者相互配合，共同維持血液如環(huán)無端的循行。張琪教授認(rèn)為，肝失疏泄是眾多女性患者心悸的病因[11]。因此，治療時(shí)注重心肝并治，氣血同調(diào)。臨證多從肝氣郁結(jié)、心肝血虛、肝陰虧虛、肝郁脾虛、肝火擾心等分證辨“肝”論治心悸。曹銳教授認(rèn)為氣機(jī)郁滯為心悸發(fā)病的重要誘因，在診療中重視疏理肝氣，治療上重視養(yǎng)肝血以柔肝陰，常以和肝湯加味養(yǎng)血柔肝[12]?！拔逯具^極皆可化火”，肝氣抑郁，日久極易化熱，肝火妄動(dòng)，上擾心神，心悸亦發(fā)。柏隆等[13]基于肝升肺降理論，從鎮(zhèn)肝魂、定肺魄、安心神、調(diào)肝血、納肺氣、充心脈，疏膽道、通大腸、泄小腸等角度探討并闡釋了肝肺升降守常，心脈充盈，濡養(yǎng)心神，病邪摒除，心悸自平的認(rèn)識。蓋少陽、厥陰為樞，心陽內(nèi)郁，心脈遲澀，恒與木失疏泄攸關(guān)；情緒激動(dòng)可導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)逆亂，神浮氣亂，心主不能自持，心氣難以守序隨之生悸。蓋氣滯則血瘀，心脈失暢，怔忡、驚悸作矣，治悸莫若順氣，何教授根據(jù)不同癥狀，采用理氣、破氣、降氣的治法，并善用甘潤平補(bǔ)、養(yǎng)心調(diào)肝之甘麥大棗湯，藥中病機(jī)，故可獲良效，方可任治于物，清凈棲靈。

趙明君教授在心悸臨證診療中強(qiáng)調(diào)“雙心同治”法，即“血脈之心”“神明之心”雙管齊下，認(rèn)為雖病位在心，然其制在肝，肝失疏泄是血脈之心乏源，神明之心擾動(dòng)的病機(jī)之要[14]。以“疏其氣血令其條達(dá)而致和平”為治則，遣方用藥，療效較好。

4 從心肺辨治心悸

4.1 心肺毗鄰 宋代王懷隱在《太平圣惠方》云：“夫肺居膈上，與心臟相近”[15]?！夺t(yī)學(xué)入門·五臟》曰：“心者一身之主……居肺下肝(膈)上是也”[16]?？梢?，心肺同居膈上，肺為華蓋，位高近君，猶之宰輔。

4.2 心肺經(jīng)絡(luò)相系 《靈樞·經(jīng)脈》言：“心手少陰之脈，起于心中……其直者，復(fù)從心系卻上肺?！笨梢?，手少陰經(jīng)起于胸中，后經(jīng)心系上至肺部，從肺部淺出腋下(極泉)，心肺經(jīng)絡(luò)相連。

4.3 心肺五行相關(guān) 《石室秘錄》曰：“心火非金不能生，無金則心無清肅之氣矣……火生金，而無寒冷之憂?！笨梢?，肺金清肅，心火不亢，心火和煦，肺金不寒[17]。

4.4 心血肺氣互為體用 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·繆刺論》曰：“百脈皆主手少陰心，朝于手太陰肺”“經(jīng)脈流通，必由乎氣，氣主于肺，故為百脈之朝會(huì)?！奔葱闹餮}，血?jiǎng)訐?jù)氣，肺主一身之氣，故百脈朝于肺[18-19]。心血與肺氣之間互相依存，互相為用。

4.5 外邪犯肺，痰飲內(nèi)生，肺氣虧損，涉心生悸 肺為嬌臟，若外邪犯肺，肺衛(wèi)失司，逆?zhèn)餍陌?，?nèi)舍于心，血液運(yùn)行失調(diào)，心悸由生?！短绞セ莘健ぶ涡呐K風(fēng)邪諸方》記載：“心肺熱，去頭面諸風(fēng)……心怔?！比绺忻八虏《拘孕募⊙撞l(fā)心悸，熱毒侵肺，肺失宣肅，內(nèi)傳至心，病在心肺。當(dāng)代醫(yī)家對病毒性心肌炎引發(fā)的心律失常亦有較為深刻認(rèn)識。張伯禮教授認(rèn)為病毒性心肌炎所引起心悸乃溫?zé)岫拘皳p傷肺衛(wèi)，侵淫及心，耗氣傷陰，治療上強(qiáng)調(diào)攻補(bǔ)兼施，益氣養(yǎng)陰[20]。另外，肺主通調(diào)水道功能失司，水液代謝異常，痰飲內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，陽氣郁閉，胸陽不展，心神不寧。王麗杰等[21]以通陽蠲飲降逆之半夏麻黃丸治療飲盛陽郁導(dǎo)致的心悸，效果較好。

氣血須臾不能相離。肺氣虧損，不能助心行血，血行不暢，亦可引發(fā)心悸。清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“心機(jī)之跳動(dòng)，亦為大氣所司也。今因大氣下陷而失其所司，是以不惟肺受其病，心機(jī)之跳動(dòng)亦受其病，而脈遂遲也”[22]。大氣乃肺所主，作用于心使心肌跳動(dòng)，故損其心者，臨證施治需調(diào)其營衛(wèi)。劉玉潔教授在深刻領(lǐng)悟古代各家論述精義基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，慢性心律失常多以心陽虛，大氣下陷為主，故從心肺論治心悸，尊古而不泥古，創(chuàng)新性地?cái)M定溫補(bǔ)心陽，升提大氣治法，法隨證立，方從法出，治療上以振奮心陽之桂枝甘草湯與補(bǔ)養(yǎng)胸中大氣之升陷湯合方化裁，組成經(jīng)驗(yàn)方律升心康方治療緩慢性心律失常，效果較好[23]。劉華為教授辨治心悸著眼于臟腑氣機(jī)、氣化功能，并認(rèn)為氣機(jī)不暢，氣化失常影響宗氣的生成，心行血受阻，另外肺主治節(jié)的異?？蓪?dǎo)致氣機(jī)不利，血行受礙，心悸乃發(fā)[24]。何教授認(rèn)為體虛者再感受外邪，則內(nèi)震心宮，此種情況不可不重視疏散外邪，然而只可以辛平之劑輕清宣散，宣暢氣機(jī)，助衛(wèi)氣輸布于脈外行護(hù)衛(wèi)肌表，防御外邪之功，不可用大汗之法，方選荊防敗毒散、銀翹散等。

5 小 結(jié)

心悸因病機(jī)錯(cuò)綜繁雜，病勢纏綿難愈，臨床治療頗為棘手。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心悸的病本于心，心病治心,需辨明心之氣血陰陽虛衰，抑或是痰瘀留阻傷其本，處方應(yīng)以氣血并補(bǔ)并且應(yīng)治療痼疾，化痰通瘀起沉疴。然五臟實(shí)為整體，五臟六腑皆可致悸，治療時(shí)不可偏廢，不可見驚治心，偏于一臟。若兼見五心煩熱，口干盜汗，耳鳴腰酸，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，則以心悸心腎不交證論治，瀉南補(bǔ)北法施治；若兼見倦怠乏力，納呆食少，失眠健忘，舌淡，脈細(xì)弱，則以心脾血虛論治；若胸悶痞滿，渴不欲飲，舌淡胖，脈滑，則考慮肺脾失司，水道不通，水濕不運(yùn)；若兼惡寒發(fā)熱，胸悶、氣短、咳嗽等表證，則以心悸邪毒犯心證辨治；若每因情志不遂而誘發(fā)或加重心悸者，此責(zé)肝之氣郁，可疏肝解郁，心悸自平?？梢?，從五臟論治心悸具有同病異治的優(yōu)勢，法隨證立，方從法出。