謝汝榮，黎妙聯(lián)

（東莞市洪梅醫(yī)院外科，廣東 東莞 523163）

慢性靜脈性潰瘍是臨床常見(jiàn)疾病之一，該病主要是由于患者長(zhǎng)期受體靜脈高壓影響，導(dǎo)致患者下肢出現(xiàn)局部營(yíng)養(yǎng)障礙，進(jìn)而引起局部組織壞死。為進(jìn)一步改善患者病情，臨床多采用封閉引流技術(shù)進(jìn)行治療，負(fù)壓封閉引流是利用創(chuàng)面敷料來(lái)覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過(guò)可控制的負(fù)壓，將傷口處滲液引流出來(lái)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種治療方法，但是負(fù)壓封閉引流的局限性是治療過(guò)程中降低創(chuàng)面的氧溶解度，易導(dǎo)致厭氧菌感染，不利于創(chuàng)面愈合[1-2]。持續(xù)局部氧療可通過(guò)改善傷口組織的氧分壓，并利用氧分壓促進(jìn)氧感受器信號(hào)傳導(dǎo)，使細(xì)胞組織處于足夠的富氧環(huán)境中，有利于毛細(xì)血管循環(huán)，使組織修復(fù)、纖維產(chǎn)生速度加快，還可減少細(xì)菌增殖，以控制創(chuàng)面感染[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓引流聯(lián)合局部給氧方式治療創(chuàng)傷性慢性傷口，優(yōu)化了傷口微環(huán)境，強(qiáng)化了除菌抑菌作用，高于單獨(dú)使用負(fù)壓封閉引流的效果[4]。故本研究將進(jìn)一步研究持續(xù)局部氧療聯(lián)合負(fù)壓封閉引流對(duì)下肢慢性靜脈性潰瘍患者創(chuàng)面的影響，并對(duì)治療后血清炎癥因子水平與生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將東莞市洪梅醫(yī)院2020年9月至2021年11月收治的50例下肢慢性靜脈性潰瘍患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、研究組。對(duì)照組（25例）中男、女患者分別為15、10例；年齡31～73歲，平均（64.46±3.45）歲；下肢靜脈曲張病程6個(gè)月～19年，平均（9.78±1.67）年。研究組（25例）中男、女患者分別為14、11例；年齡32～75歲，平均（64.23±3.50）歲；下肢靜脈曲張病程5個(gè)月～19年，平均（9.75±1.59）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；為單肢靜脈性潰瘍；創(chuàng)面形成時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；肢體未廣泛壞死者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重要器官功能損傷者；血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常者；伴有惡性腫瘤或其他非靜脈性潰瘍者等。所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，此次研究方案院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)。

1.2 治療方法給予所有患者營(yíng)養(yǎng)支持、抗菌藥物、清創(chuàng)等常規(guī)基礎(chǔ)性治療措施。對(duì)照組患者實(shí)施負(fù)壓封閉引流治療，應(yīng)用一次性負(fù)壓泡沫材料充分覆蓋患者的創(chuàng)面，用高分子濾膜封閉創(chuàng)面創(chuàng)口，連接醫(yī)用負(fù)壓吸引器（蘇州貝茵醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172141396，型號(hào)：BES-8020AZ）持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力控制在-30～-25 kPa之間，根據(jù)引流情況與泡沫敷料顏色，每3 d更換1次負(fù)壓敷料。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施持續(xù)局部氧療，負(fù)壓傷口治療管與給氧管放置、封閉方式：用0.9%氯化鈉溶液紗布包裹專用給氧管放于傷口一側(cè)，再用0.9%氯化鈉溶液紗布包裹多側(cè)孔專用負(fù)壓吸引管置于傷口另一側(cè)，使用外用透明黏性薄膜對(duì)傷口區(qū)域進(jìn)行封閉，封閉范圍需超過(guò)傷口2 cm，設(shè)置傷口治療儀（無(wú)錫國(guó)贏科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20142080692，型號(hào)：Greens0- Ⅰ）參數(shù)，給氧流量3 L/min，濕度65%，氧氣濃度≥ 95%，24 h持續(xù)給氧，其中每3 d將敷料和管道更換1次。所有患者進(jìn)行為期2周的治療，并于治療后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療后參照《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[5]評(píng)估并對(duì)比兩組患者臨床療效，對(duì)患者進(jìn)行壓瘡愈合計(jì)分量表（PUSH）[6]評(píng)分評(píng)估，包括滲液量與創(chuàng)面組織類型，分值范圍0～17分，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重，療效指數(shù)=[（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分]×100%，顯效：患者潰瘍面積愈合≥ 80%，療效指數(shù)≥ 60%；有效：患者40%≤潰瘍面積縮小 ＜ 80%，30% ≤ 療效指數(shù) ＜ 60%；無(wú)效：患者潰瘍面積愈合 ＜ 40%，療效指數(shù) ＜ 30%?？傆行?顯效率+有效率。②創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率。治療后5、10、15 d采用醫(yī)用激光相機(jī)[銳珂（上海）醫(yī)療器材有限公司，滬浦械備20150003號(hào)，型號(hào)：5700c]對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行拍照，肉芽組織覆蓋面積采用網(wǎng)格法測(cè)量，肉芽組織覆蓋率=肉芽組織覆蓋面積/創(chuàng)面面積×100%。③創(chuàng)周經(jīng)皮氧分壓與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。采用經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)儀（丹麥雷度公司，國(guó)械注進(jìn)20173216449，型號(hào)：TCM400）檢測(cè)并對(duì)比兩組患者治療前與治療后2、4周創(chuàng)周經(jīng)皮氧分壓，同時(shí)采集清晨空腹患者靜脈血（5 mL）進(jìn)行離心（轉(zhuǎn)速與時(shí)間設(shè)置為3 000 r/min、15 min），取血清，血清TNF-α水平檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法。④下肢慢性靜脈性潰瘍患者生活質(zhì)量問(wèn)卷（VLU-QoL）[7]評(píng)分。于治療前及治療后3個(gè)月采用VLU-QoL評(píng)分評(píng)估患者生活質(zhì)量，每個(gè)條目0～4分，包括主觀感受（12個(gè)條目）、局部癥狀（10個(gè)條目）、日常生活（12個(gè)條目）及總分（136分），分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效）以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)計(jì)量資料（創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)周經(jīng)皮氧分壓、TNF-α水平、VLU-QoL評(píng)分）是否服從正態(tài)分布，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以( x?±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后研究組患者臨床總有效率（96.00%）較對(duì)照組（76.00%）升高，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率比較與治療后5 d比，治療后10、15 d兩組患者創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率呈升高趨勢(shì)，且各時(shí)間點(diǎn)研究組患者創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率比較(%，?±s?)

表2 兩組患者創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率比較(%，?±s?)

注：與治療后5 d比，*P＜0.05；與治療后10 d比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療后5 d 治療后10 d 治療后15 d對(duì)照組 25 55.11±3.04 65.48±3.22*76.92±3.31*#研究組 25 69.57±3.32 80.25±3.56*88.63±3.75*#t值 16.061 15.385 11.706 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者創(chuàng)周經(jīng)皮氧分壓與TNF-α水平比較與治療前比，治療后2、4周兩組患者創(chuàng)周經(jīng)皮氧分壓均呈升高趨勢(shì)，研究組顯著高于對(duì)照組；血清TNF-α水平均呈降低趨勢(shì)，研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者創(chuàng)周經(jīng)皮氧分壓與TNF-α水平比較( x?±s)

2.4 兩組患者VLU-QoL評(píng)分比較與治療前比，治療后3個(gè)月兩組患者VLU-QoL問(wèn)卷中主觀感受、局部癥狀、日常生活及總分均顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者 VLU-QoL 評(píng)分比較 ( 分，?±s?)

表4 兩組患者 VLU-QoL 評(píng)分比較 ( 分，?±s?)

注：與治療前比，△P＜0.05。VLU-QoL：下肢慢性靜脈性潰瘍患者生活質(zhì)量問(wèn)卷。

組別 例數(shù) 主觀感受 局部癥狀 日常生活 總分治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月對(duì)照組 25 25.01±5.11 19.02±3.43△ 20.19±3.87 15.03±3.01△ 28.05±5.58 20.11±3.85△ 73.28±9.87 54.15±7.62△研究組 25 24.98±5.13 12.86±3.02△ 20.08±3.75 10.57±2.51△ 27.98±5.67 12.88±3.09△ 73.65±9.55 35.17±5.68△t值 0.021 6.740 0.102 5.690 0.044 7.323 0.135 9.985 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

人體下肢靜脈網(wǎng)較為豐富，靜脈管壁較為薄弱，由于肥胖、久站或從事重體力勞動(dòng)會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈暫時(shí)性或間斷性受壓，影響下肢靜脈血的向心回流，誘發(fā)靜脈曲張，隨著人體靜脈血壓持續(xù)升高，加大靜脈管壁的擴(kuò)張程度，繼而引發(fā)色素沉著、濕疹等皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙病和下肢慢性靜脈性潰瘍等疾病。下肢慢性靜脈性潰瘍具有高復(fù)發(fā)、治療難度較大等問(wèn)題，嚴(yán)重制約了患者的活動(dòng)能力，降低生活質(zhì)量[8]。負(fù)壓封閉引流屬于目前臨床中常用的創(chuàng)面處理技術(shù)，其通過(guò)負(fù)壓原理使患處負(fù)壓區(qū)域的血流量升高，刺激毛細(xì)血管再生，增加創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合速度，但單一運(yùn)用負(fù)壓封閉引流，創(chuàng)面由于封閉性較強(qiáng)而導(dǎo)致的其始終保持負(fù)壓狀態(tài)，限制了恢復(fù)效果[9]。

微氧傷口治療儀將高濃度氧持續(xù)輸送至創(chuàng)面，在創(chuàng)面局部形成了高壓氧艙，可改善負(fù)壓狀態(tài)之下的創(chuàng)面氧環(huán)境，糾正低氧狀態(tài)，還可增強(qiáng)氧的彌散效果，克服組織水腫引發(fā)的毛細(xì)血管產(chǎn)生的不利影響，促進(jìn)細(xì)胞水腫逆轉(zhuǎn)，預(yù)防缺氧潰瘍組織的變性、壞死，恢復(fù)組織的代謝功能，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了條件[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后10、15 d研究組患者創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率均顯著高于對(duì)照組；臨床總有效率高于對(duì)照組，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與單一負(fù)壓封閉引流治療比較，持續(xù)局部氧療聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療可有效促進(jìn)下肢慢性靜脈性潰瘍患者肉芽組織生長(zhǎng)，療效較好，但本研究樣本量少，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究該治療方法的療效。

創(chuàng)周位于潰瘍與正常組織之間的區(qū)域，創(chuàng)周的發(fā)展變化可影響潰瘍的預(yù)后，且有研究顯示，下肢慢性靜脈性潰瘍周?chē)嬖趪?yán)重的微循環(huán)障礙[11]。經(jīng)皮氧分壓在正常情況下是由皮膚毛細(xì)血管中的血氧進(jìn)入皮膚細(xì)胞周?chē)?，并進(jìn)入組織間隙所產(chǎn)生的，并環(huán)繞皮膚表層，參與細(xì)胞代謝，反映了皮膚血氧輸送與皮膚細(xì)胞代謝消耗的相對(duì)速度；下肢靜脈瘀滯可激活單核巨噬細(xì)胞，促使其分泌可溶性細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素-6、TNF-α等），加速炎癥的發(fā)生、發(fā)展，且持續(xù)的炎癥反應(yīng)是潰瘍難以愈合的重要原因。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后2、4周研究組患者創(chuàng)周經(jīng)皮氧分壓顯著高于對(duì)照組，血清TNF-α水平顯著低于對(duì)照組；治療后3個(gè)月研究組患者VLU-QoL問(wèn)卷中主觀感受、局部癥狀、日常生活及總分均顯著低于對(duì)照組，表明下肢慢性靜脈性潰瘍患者實(shí)施持續(xù)局部氧療聯(lián)合負(fù)壓封閉引流可將創(chuàng)面局部的氧分壓提高，使創(chuàng)面淺表組織與氧結(jié)合，進(jìn)而使組織再生能力提升，促進(jìn)膠原纖維形成，抑制厭氧菌的生長(zhǎng)與創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合，并提高患者生活質(zhì)量[12-13]。

綜上，持續(xù)局部氧療聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療可有效改善下肢慢性靜脈性潰瘍患者的創(chuàng)面恢復(fù)情況，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，增加創(chuàng)面氧分壓，提高患者生活質(zhì)量，在一定程度上提高治療效果，但本研究不足之處為樣本量較少，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。