附著于喙突的肌肉和韌帶對(duì)肩峰下撞擊綜合征的影響

翟天軍，張?jiān)鰡?，宋永嘉，馮偉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，上海 201203)

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是肩關(guān)節(jié)病變中最為常見(jiàn)的疾患[1-2]，44%～65%的肩痛是由SIS引起[3-4]。SIS是肩關(guān)節(jié)前屈、外展活動(dòng)時(shí)，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩弓之間反復(fù)摩擦撞擊而產(chǎn)生的一種慢性肩部疼痛綜合征，多見(jiàn)于中老年人，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)。該病的壓痛點(diǎn)主要位于肩峰下間隙和肱骨大結(jié)節(jié)近端，偶可累及三角肌[5]。臨床上治療該病的手術(shù)方法主要有肩峰成形術(shù)、肩峰下減壓術(shù)等，但采用這些方法治療可能會(huì)增加肩關(guān)節(jié)損傷的概率[6]；而采用非手術(shù)療法治療該病，不僅對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷小，還能有效降低SIS的手術(shù)概率[7]。目前治療SIS的非手術(shù)療法主要有關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、肌肉松解術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法、超聲療法、沖擊波療法、針刺療法等[8-10]，但這些方法多選擇肩袖肌群、三角肌、斜方肌等肩部后側(cè)肌肉進(jìn)行治療[11]，常忽略了對(duì)肩胛骨前方喙突區(qū)域的治療[12]。本文就附著于喙突的肌肉和韌帶對(duì)SIS的影響進(jìn)行了總結(jié)，以期引起臨床醫(yī)生對(duì)喙突區(qū)域的重視。

1 附著于喙突的肌肉和韌帶

喙突是肩胛骨前方的鉤狀骨性結(jié)構(gòu)，位于鎖骨下窩，其上附著3塊肌肉和4條韌帶(圖1)。喙突內(nèi)上方附著的胸小肌，止于第3至第5肋骨；下方附著的肱二頭肌短頭和喙肱肌，分別止于橈骨粗隆和肱骨中1/3；上方附著喙鎖韌帶、喙肩韌帶，喙鎖韌帶向內(nèi)止于鎖骨下緣，分為錐狀束和斜方束，喙肩韌帶向上止于肩峰，形成喙肩弓的頂；外側(cè)附著的喙肱韌帶，遠(yuǎn)端止于前關(guān)節(jié)囊上和肱骨小結(jié)節(jié)附近；在喙突基底部?jī)?nèi)側(cè)，是肩胛上橫韌帶附著點(diǎn)，向內(nèi)附著在肩胛骨上切跡內(nèi)側(cè)[13]。喙突、肩峰和喙肩韌帶所組成的喙肩弓能防止肱骨頭向內(nèi)上方脫位。喙肩弓后方有岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱和肩峰下滑囊，其中岡上肌肌腱的鈣化或肩峰下滑囊炎等會(huì)造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)產(chǎn)生碰撞，從而引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限[14]。

圖1 附著于喙突的肌肉和韌帶的解剖結(jié)構(gòu)示意圖

2 附著于喙突的肌肉和韌帶對(duì)肩肱節(jié)律的影響

SIS的原因尚未明確，目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為肩峰形態(tài)異?；螂殴穷^的解剖異常會(huì)導(dǎo)致SIS[15]。根據(jù)肩峰角及其外形可將肩峰分為平坦型(Ⅰ型)、弧型(Ⅱ型)及鉤型(Ⅲ型)，其中鉤型肩峰的肩峰下間隙最窄，更易出現(xiàn)撞擊[16]。但臨床醫(yī)生也發(fā)現(xiàn)多數(shù)SIS并無(wú)肩峰形態(tài)異常，這可能與肩袖肌腱的過(guò)度使用導(dǎo)致其缺血或鈣化、肱上間隙炎癥反應(yīng)、肩袖肌腱損傷和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)[8]。廣義的肩關(guān)節(jié)不僅包括盂肱關(guān)節(jié)，也包括胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)。在肩關(guān)節(jié)外展、前屈活動(dòng)中，除了盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)還需要肩胛胸壁關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)按照一定比例完成全部運(yùn)動(dòng)，這就是肩肱節(jié)律。肩肱節(jié)律包括：①盂肱關(guān)節(jié)外展120°、肩胛胸壁關(guān)節(jié)上回旋60°，其中肩胛胸壁關(guān)節(jié)上回旋包括25°的胸鎖關(guān)節(jié)上升和35°的肩鎖關(guān)節(jié)上升；②肩胛骨本身也發(fā)生20°的后傾和10°的外展；③鎖骨本身20°～35°后旋，伴15°回縮；④肱骨也會(huì)發(fā)生22°～55°的外旋[17]。上述骨骼或關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的皆是為了在肩關(guān)節(jié)外展、前屈時(shí)增加肩峰下間隙，防止肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰下滑囊、岡上肌腱等結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊。鎖骨、肩胛骨、肱骨位置異?；蚧顒?dòng)受限都可能會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受限，而喙突是肩胛骨向胸腔前方伸出的骨性標(biāo)志，其上附著的肌肉、韌帶分別連接鎖骨、肱骨、肋骨，如果其上方附著的肌肉、韌帶損傷可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可導(dǎo)致SIS的發(fā)生。

3 胸小肌過(guò)度緊張致肩胛骨運(yùn)動(dòng)異常

3.1 肩胛骨上回旋障礙前鋸肌、上斜方肌和下斜方肌可以使肩胛骨上回旋，而胸小肌、肩胛提肌和菱形肌可以使肩胛骨下回旋。有研究[18-19]表明，SIS患者和正常人相比，肩胛骨上回旋不足且斜方肌肌電活動(dòng)升高，并且伴隨肩胛骨外展、前鋸肌肌力降低，這說(shuō)明肩胛骨上回旋障礙可能是引起SIS的因素之一。前鋸肌肌力不足可能是導(dǎo)致肩胛骨上回旋障礙的原因。肩胛骨上回旋障礙可能是由主動(dòng)肌上斜方肌、下斜方肌、前鋸肌無(wú)力，或拮抗肌肩胛提肌、菱形肌、胸小肌張力過(guò)高無(wú)法被拉長(zhǎng)所致。胸小肌起于喙突內(nèi)上方，向下止于第3至第5肋骨表面。異常姿勢(shì)等因素使胸小肌緊張，可導(dǎo)致肩胛骨下回旋以及外展、前屈中上回旋活動(dòng)減少[20]。附著在喙突上的胸小肌過(guò)度緊張可導(dǎo)致肩胛骨上回旋不足，肩胛骨和肱骨運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)引起肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰下結(jié)構(gòu)撞擊，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)受限。

3.2 肩胛骨過(guò)度外展胸小肌過(guò)度緊張易引起肩胛骨過(guò)度外展[21]。在肩肱節(jié)律中，肩胛骨會(huì)發(fā)生后傾、外展以增加肩峰下間隙，防止肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰下結(jié)構(gòu)撞擊。Struyf等[22]認(rèn)為，肩胛骨過(guò)度外展會(huì)導(dǎo)致肩峰下間隙減少，肩胛骨下角翹起，也易出現(xiàn)SIS。有研究[23]已證明，肩胛骨過(guò)度外展與SIS密切相關(guān)。當(dāng)胸小肌過(guò)度緊張時(shí)，肩胛骨過(guò)度外展，此時(shí)附著在肩胛骨內(nèi)緣底面的前鋸肌會(huì)隨著肩胛骨的外展而逐漸短縮、無(wú)力，進(jìn)而引起肩胛骨運(yùn)動(dòng)時(shí)上回旋不足。胸小肌過(guò)度緊張會(huì)導(dǎo)致肩胛骨過(guò)度外展，這與肩肱節(jié)律中的肩胛骨運(yùn)動(dòng)剛好相反，此時(shí)肩胛骨的位置變化會(huì)導(dǎo)致肩峰下間隙變窄，從而導(dǎo)致SIS的發(fā)生。

3.3 肩胛骨過(guò)度下回旋肩胛胸壁關(guān)節(jié)是肩胛骨和胸廓形成的假性關(guān)節(jié)，肩胛骨借著肩胛帶肌與胸廓相連。肩胛盂窩在人體上有部分上回旋的角度，稱(chēng)之為肩盂傾斜角。該角度的存在使肱骨頭被盂窩下方支撐，避免肱骨頭受重力影響直接脫離盂窩[24]。胸小肌過(guò)度緊張會(huì)使肩胛骨過(guò)度下回旋，當(dāng)下回旋超過(guò)5°時(shí)，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性將會(huì)降低，進(jìn)而使維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的肩袖肌群過(guò)度收縮，而出現(xiàn)損傷。在肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)中，肱骨除了發(fā)生向上的滾動(dòng)，也伴隨著向下的滑動(dòng)，被稱(chēng)為肱骨頭的滾動(dòng)滑動(dòng)機(jī)制。其中，滾動(dòng)是由三角肌、岡上肌作為主動(dòng)肌發(fā)力完成的，而滑動(dòng)則是由肩袖肌群中的岡下肌、小圓肌和肩胛下肌共同發(fā)力完成的[25]。當(dāng)肩胛骨過(guò)度下回旋，肩袖肌群持續(xù)收縮緊張，導(dǎo)致肱骨頭的滾動(dòng)滑動(dòng)機(jī)制無(wú)法完成，肱骨頭過(guò)度向上滾動(dòng)、向下滑動(dòng)力量不足，從而導(dǎo)致肱骨頭和肩峰之間發(fā)生撞擊。Rosa等[26]研究發(fā)現(xiàn)，SIS患者的胸小肌長(zhǎng)度較正常人群縮短。Provencher等[27]認(rèn)為，SIS患者的胸小肌緊張可采用手法牽伸得以放松，而難治性SIS則需通過(guò)胸小肌松解手術(shù)治療。Lee等[28]的研究結(jié)果顯示，在恢復(fù)肩胛骨位置、減輕SIS疼痛程度和提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，采用胸小肌松解結(jié)合肩胛骨復(fù)位治療SIS優(yōu)于單純胸小肌松解治療。Saito等[29]認(rèn)為，調(diào)整SIS患者的肩胛骨位置可在短期內(nèi)有效改善肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度。胸小肌是為數(shù)不多附著在肩胛骨前側(cè)的肌肉，可以穩(wěn)定肩胛骨和影響肩胛骨的位置。故在SIS的治療中，應(yīng)充分重視胸小肌對(duì)肩胛骨位置變化的影響。

4 附著于喙突的肌肉和韌帶發(fā)生損傷致肱骨運(yùn)動(dòng)異常

4.1 喙肱肌損傷致肱骨外旋受限喙肱肌附著于喙突外下方，止于肱骨干。其功能是輔助肩關(guān)節(jié)的屈曲和內(nèi)收，并使處于內(nèi)外旋的肱骨回到中立位[30]。喙肱肌在肱骨外旋時(shí)會(huì)被拉長(zhǎng)，當(dāng)喙肱肌短縮時(shí)，可導(dǎo)致肱骨外旋受限。因此，喙肱肌一旦損傷也可引起肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰下結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊。

4.2 喙肱韌帶損傷致肱骨外旋、向下滑動(dòng)受限喙肱韌帶是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[31]，起于喙突外側(cè)緣，止于肱骨結(jié)節(jié)間溝上部，并與關(guān)節(jié)囊在肱骨大小結(jié)節(jié)處融合，跨越位于結(jié)節(jié)間溝中的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱。喙肱韌帶是關(guān)節(jié)囊增厚的一部分，具有填充肩袖間隙的功能[32]。Daly等[33]的研究結(jié)果顯示，在盂肱關(guān)節(jié)向下、向后平移及外旋時(shí)，喙肱韌帶被拉長(zhǎng)且處于緊張狀態(tài)；認(rèn)為喙肱韌帶在肩關(guān)節(jié)前屈、后伸和外旋時(shí)均有阻止肱骨頭過(guò)度活動(dòng)的作用。Sun等[34]的研究結(jié)果顯示，當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于中立位時(shí)，喙肱韌帶的長(zhǎng)度約為5 cm，該韌帶會(huì)在肱骨頭下移或肩關(guān)節(jié)外旋時(shí)被拉長(zhǎng)。喙肱韌帶損傷可因慢性累積性勞損而單獨(dú)出現(xiàn)，也可因暴力作用合并其他外傷而出現(xiàn)。當(dāng)喙肱韌帶損傷后，局部發(fā)生粘連，使肱骨小結(jié)節(jié)和喙突之間間隙變窄，肱骨表現(xiàn)為內(nèi)旋狀態(tài)，此時(shí)可出現(xiàn)內(nèi)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性[35]。肱骨在肩關(guān)節(jié)外展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)向上滾動(dòng)、向下滑動(dòng)以及外旋的動(dòng)作，當(dāng)喙肱韌帶損傷并與關(guān)節(jié)囊粘連后可出現(xiàn)肱骨外旋受限、向下滑動(dòng)受限，影響肱骨的正常運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致SIS的發(fā)生。

4.3 肩胛上橫韌帶骨化致肱骨外展、外旋受限肩胛上橫韌帶起于肩胛上切跡內(nèi)緣，橫跨肩胛上切跡，止于喙突基底部?jī)?nèi)緣，是附著在喙突上的4條韌帶之一。肩胛上橫韌帶與肩胛上切跡形成一個(gè)孔道，肩胛上神經(jīng)由此孔道穿過(guò)，而有些肩胛上橫韌帶可完全骨化，使該孔道更為狹窄，易導(dǎo)致肩胛上神經(jīng)卡壓[36]。肩胛上神經(jīng)向肩關(guān)節(jié)囊提供感覺(jué)支，向?qū)霞『蛯录√峁┻\(yùn)動(dòng)支[37]。如肩胛上神經(jīng)受到激惹可產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)區(qū)域感覺(jué)障礙，岡上肌、岡下肌萎縮無(wú)力和肩關(guān)節(jié)外展、外旋無(wú)力等癥狀[38]。岡上肌是肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)外展肌，如果岡上肌無(wú)力可導(dǎo)致肱骨向上滾動(dòng)不足；岡下肌是肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)外旋肌，如果岡下肌無(wú)力可導(dǎo)致肱骨向下滑動(dòng)不足和外旋受限，而肱骨滑動(dòng)不足或外旋不足都可能導(dǎo)致SIS的發(fā)生。有研究[39]表明，SIS患者的肩關(guān)節(jié)外旋肌肌力明顯降低，說(shuō)明肩袖肌群無(wú)力可能是導(dǎo)致SIS的潛在病因。羅平等[40]認(rèn)為，肩袖肌群力量鍛煉可增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛。

5 喙鎖韌帶損傷致鎖骨后旋受限

附著于喙突的喙鎖韌帶可增加肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，當(dāng)其損傷后可限制鎖骨后旋，引發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度不足，從而影響肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)[41]。喙鎖韌帶為聯(lián)系鎖骨與肩胛骨喙突的韌帶，分為斜方束和錐狀束[42]。錐狀束為錐形，始于喙突，螺旋上升至鎖骨遠(yuǎn)端下表面后側(cè)，與鎖骨下方筋膜結(jié)合在一起，具有防止鎖骨向上、向前、向后旋轉(zhuǎn)的功能；斜方束位于錐狀束外側(cè)，也是從喙突上方伸展到鎖骨下表面的前側(cè)，它從喙突到鎖骨的伸展方向幾乎是水平伸展，能限制鎖骨后旋。這2條韌帶形成“V”形結(jié)構(gòu)，具有懸吊肩鎖關(guān)節(jié)的作用。當(dāng)鎖骨前旋、高度降低時(shí)，喙鎖韌帶就會(huì)緊張而在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中限制鎖骨后旋[43]。由于肩鎖韌帶的存在，鎖骨活動(dòng)度的降低將會(huì)限制肩胛骨的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步限制肱骨的運(yùn)動(dòng)。因此，鎖骨位置變化引起的喙鎖韌帶緊張也會(huì)導(dǎo)致SIS的發(fā)生。

6 小 結(jié)

SIS是臨床較為常見(jiàn)的一種肩關(guān)節(jié)疾患。目前治療SIS的方法主要分為手術(shù)與非手術(shù)兩大類(lèi)，因手術(shù)具有創(chuàng)傷性，非手術(shù)療法深受廣大患者的青睞。但臨床上采用非手術(shù)療法治療該病時(shí)，大多重視對(duì)肩袖肌群和后側(cè)肩胛帶肌的治療，而忽略了對(duì)肩胛骨前方喙突區(qū)域的治療，這可能是導(dǎo)致非手術(shù)治療效果不佳或易反復(fù)的原因之一。喙突上附著的3塊肌肉和4條韌帶出現(xiàn)異常，都可能會(huì)影響鎖骨、肩胛骨和肱骨的正常運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致SIS的發(fā)生。因此，臨床上治療SIS時(shí)應(yīng)充分重視對(duì)喙突區(qū)域的治療。