李 磊，王月妹，吳 娟

1.上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院檢驗科，上海 200435;2.上海市皮膚病醫(yī)院性病科，上海 200443

宮頸癌是女性最常見的下生殖道惡性腫瘤，全球每年新診斷宮頸癌近53萬例，其中超過13萬例患者來自中國[1]。高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)感染是引起宮頸癌和癌前病變的最主要因素，幾乎全部的宮頸癌病理組織及接近90%的宮頸上皮內(nèi)瘤變中能檢測出HR-HPV感染[2]。對于大多數(shù)女性來說，人乳頭瘤病毒(HPV)感染是短暫的，HPV可以被宿主自行清除。然而，仍有5%～10%的HPV感染不能被清除，它們會成為導致宮頸癌和其他類型癌癥的持續(xù)性感染[2]。陰道內(nèi)環(huán)境為陰道內(nèi)正常的定植菌群、宮頸陰道解剖結(jié)構(gòu)、宿主免疫功能及體內(nèi)外環(huán)境之間構(gòu)成一個重要的微生態(tài)。在正常情況下，女性陰道內(nèi)環(huán)境處于平衡狀態(tài)，當非優(yōu)勢菌群或病原體繁殖時，優(yōu)勢菌群不再為乳酸桿菌，動態(tài)平衡被打破，容易被外來微生物侵襲[3]。目前越來越多的研究發(fā)現(xiàn),陰道菌群失衡、pH值變化、清潔度改變等陰道內(nèi)環(huán)境動態(tài)失衡后導致的一些生殖道感染性疾病在某種程度上與HPV感染、宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌有關(guān)聯(lián)[4-5]。通過深入探討陰道內(nèi)環(huán)境、陰道感染與宮頸HPV感染之間相互作用，可為宮頸癌預防、治療提供更多有力依據(jù)。國內(nèi)外關(guān)于HPV感染與陰道內(nèi)環(huán)境、陰道感染的相關(guān)性研究較少，尤其是缺乏大樣本量的研究。因此，本研究選擇上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院2020年8-12月收治的婦科及皮膚性病科門診女性患者，著重分析陰道病原體感染性疾病及陰道內(nèi)環(huán)境與HR-HPV感染的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年8-12月在上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院婦科及皮膚性病科門診就診的女性患者221例，年齡17～65歲，平均(43.0±13.8)歲，通過采集陰道分泌物檢測陰道內(nèi)環(huán)境(pH值、H2O2、白細胞酯酶、唾液酸苷酶)、陰道病原體及HPV分型。所有患者均滿足以下標準：(1)月經(jīng)規(guī)律，有性生活史；(2)懷疑HR-HPV感染和陰道內(nèi)感染；(3)確診前1周，無性行為史，未使用陰道塞及進行陰道沖洗等治療；(4)非月經(jīng)期；(5)近期未行HPV分型檢測。排除標準:(1)因其他疾病行全子宮切除術(shù)；(2)懷孕；(3)有嚴重惡性腫瘤、艾滋病及其他免疫缺陷疾病。

1.2方法

1.2.1標本采集 (1)陰道病原體檢測標本的取樣：患者取膀胱截石位，將擴陰器潤滑后放入陰道內(nèi)暴露子宮頸，以干棉簽從陰道上1/3側(cè)壁取材，在清潔載玻片上均勻涂抹；另取1根棉簽于相同部位刮取分泌物，置于試管內(nèi)。(2)HPV檢測標本的取樣：用擴陰器暴露子宮頸，棉拭子將子宮頸口過多的分泌物擦去，使用專用的子宮頸刷置于子宮頸管內(nèi)，順時針旋轉(zhuǎn)3～5周，然后抽出子宮頸刷，將其放入裝有保存液的標本管中，由檢驗醫(yī)師檢測及報告結(jié)果。在采集標本前均取得患者的知情同意。主要試劑：陰道炎聯(lián)合檢測試劑盒、HR-HPV分型核酸檢測試劑盒。

1.2.2陰道病原體及陰道內(nèi)環(huán)境檢測 (1)滴蟲：生理鹽水濕片于低倍鏡下觀察有無滴蟲、孢子等。(2)細菌:取陰道分泌物涂片置于高倍顯微鏡下觀察線索細胞數(shù)量，取少許陰道分泌物放到載玻片上，加入10%氫氧化鉀1～2滴進行胺試驗。(3)念珠菌：將取得的分泌物放到載玻片上，加10%氫氧化鉀，蓋上一片薄且平的玻璃片于顯微鏡下觀察。(4)pH值、H2O2、唾液酸苷酶、白細胞酯酶：取陰道分泌物涂在聯(lián)合檢測試劑盒上進行檢測。陽性判定標準：(1)陰道病原體感染性疾病，參照細菌性陰道病(BV)、滴蟲性陰道炎(TV)、念珠菌性陰道炎(VVC)[6]診斷標準。(2)陰道內(nèi)環(huán)境指標(pH值，以及H2O2、唾液酸苷酶、白細胞酯酶)陽性判定標準，根據(jù)陰道炎聯(lián)合檢測試劑盒(干化學酶法，江蘇碩世生物科技股份有限公司)說明書判定結(jié)果。

1.2.3HPV分型檢測 (1)檢測步驟：參照試劑盒[HR-HPV分型核酸檢測試劑盒(熒光PCR法)，上海之江生物科技股份有限公司]說明書提取子宮頸細胞DNA于ABI7500熒光PCR檢測儀(Applied Biosystems，美國)進行PCR擴增，最后收集熒光信號，分析、判斷HPV的型別。(2)陽性判定標準：對照試劑盒說明書，通過分析各孔中HPV核酸熒光PCR檢測混合液對應熒光通道的Ct值及擴增曲線，判斷該型HPV檢測陽性，共14種HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)，結(jié)果為單一或者混合HR-HPV感染。

1.2.4分組 根據(jù)HPV-DNA分型結(jié)果分組，HR-HPV陽性者為研究組，HR-HPV陰性者為對照組。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用二元Logistic回歸分析HR-HPV感染的危險因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1HR-HPV檢測結(jié)果 14種HR-HPV基因型檢測結(jié)果顯示，221例研究對象中HR-HPV感染173例(78.3%)，較常見的感染類型分別為HPV52(46例，20.8%)、HPV16(29例，13.1%)、HPV58(29例，13.1%)。相對其他型別的HR-HPV，HPV31、HPV35更易出現(xiàn)單一感染，而HPV45及HPV66更易與其他類型共同感染。見表1。

表1 HR-HPV各型別檢測結(jié)果[n(%)]

2.2陰道內(nèi)環(huán)境、陰道病原體感染性疾病與HR-HPV感染關(guān)系 根據(jù)HPV-DNA基因分型結(jié)果分組，研究組173例，對照組48例。兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義[(42.0±13.8)歲vs.(44.5±13.9)歲,P>0.05]。221例研究對象中診斷為BV、TV、VVC的患者例數(shù)分別為108、5、60例，占總?cè)藬?shù)的48.9%、2.3%、27.1%； pH值≥4.8，H2O2、白細胞酯酶、唾液酸苷酶檢測陽性例數(shù)分別為130、99、123、42例，占總?cè)藬?shù)的58.8%、44.8%、55.7%、19.0%。研究組BV及VVC患者比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組陰道內(nèi)pH值≥4.8，H2O2、白細胞酯酶、唾液酸苷酶陽性，TV患者比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 陰道病原體感染性疾病患病情況及陰道內(nèi)環(huán)境指標陽性率在兩組間比較[n(%)]

2.3HR-HPV感染的危險因素分析 以是否存在HR-HPV感染為因變量，以合并BV、VVC為自變量，二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，VVC是HR-HPV感染的危險因素，當合并VVC時，HR-HPV感染風險為非感染者的5.122倍(95%CI：1.74～15.078，P<0.05)。而其他指標均不是HR-HPV感染的危險因素(P>0.05)。見表3。

表3 HR-HPV感染的多因素二元Logistic 回歸分析

3 討 論

HPV是一類無包膜的球形小DNA病毒，其感染的細胞有兩種存在形式:自由狀態(tài)和整合狀態(tài)。目前已發(fā)現(xiàn)超過100種不同類型的HPV，其中40種可以感染生殖道[7]。根據(jù)HPV誘發(fā)子宮頸癌的能力，它們又被分為低風險和高風險類別，低風險HPV-DNA在宿主細胞中相對游離，而大多數(shù)高風險HPV-DNA則整合到宿主基因組中，易導致基因缺失和突變，干擾癌基因和抑癌基因的表達，引起宮頸上皮內(nèi)瘤變和侵襲性癌的發(fā)生。HR-HPV篩查已成為宮頸癌前病變治療和一級預防的重點[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，173例HPV感染者中最常見的感染類型分別為HPV52、HPV16、HPV58，這也是目前我國最常見的HPV感染類型，且HPV58、HPV16、HPV52病毒載量及持續(xù)感染與宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ、Ⅲ級密切相關(guān)[9-11]，尤其是HPV58的感染率在我國的宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ、Ⅲ級或者宮頸癌患者中為90%[11]。

BV、TV和VVC是目前最常見的陰道感染性疾病，感染各種類型的病原體可促使厭氧菌增殖，而厭氧菌及其代謝物可降解宮頸黏液，刺激陰道上皮細胞，并影響陰道內(nèi)環(huán)境的天然防御功能。天然防御機制一旦被打破，會增加女性其他生殖道感染的風險[12-13]。有研究表明，陰道感染者菌群失調(diào)會促進HPV持續(xù)感染[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于非HR-HPV感染者，HR-HPV感染者BV及VVC比例顯著增高(P<0.05)，然而兩組間TV患者比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。大量研究證實BV與HPV感染密切相關(guān)[14-15]，BV是成年女性最常見的陰道感染疾病，厭氧菌過度生長和伴隨陰道pH值升高(>4.8)，一方面使微生態(tài)環(huán)境改變及陰道防御能力下降，另一方面BV患者陰道分泌物中唾液酶增加，破壞保護性黏膜屏障，導致上皮細胞微損傷或改變，增加宮頸HPV的易感性[15]，從而促進HPV感染及持續(xù)存在狀態(tài)。但本研究二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，以BV、VVC陰性為控制值，結(jié)果顯示BV感染并不是HR-HPV感染的獨立危險因素，BV和HPV之間的關(guān)系仍需大樣本臨床數(shù)據(jù)進一步探討及證實。

念珠菌是另一種常見的機會性陰道致病微生物，僅在機體免疫力低下或者陰道酸性環(huán)境改變的情況下易患VVC[16-17]。LIANG等[18]的一項回顧性Meta分析發(fā)現(xiàn)，VVC與HPV感染無相關(guān)性，同時念珠菌感染有助于機體減少HPV感染的概率。 WANG等[19]對4 449例患者的分析也發(fā)現(xiàn)，VVC與HPV感染無相關(guān)性，推測可能的原因是念珠菌感染的女性可能具有以乳酸桿菌為主的陰道微生物菌群，陰道內(nèi)環(huán)境未發(fā)生明顯改變，因此，更不容易感染HPV[19]。但在筆者的研究中發(fā)現(xiàn)，173例HR-HPV感染者中VVC患者人數(shù)為56例，占32.4%，而48例非HR-HPV感染人群中僅有4例感染VVC，占8.3%，研究組VVC患者比例顯著高于對照組，且OR為5.122，合并VVC是HR-HPV感染的危險因素。與以上研究結(jié)果不一致可能和樣本類型及例數(shù)有關(guān)，VVC與HPV之間的關(guān)系仍需大樣本臨床數(shù)據(jù)進一步證實。TV和HPV感染之間的關(guān)系尚存爭議，本研究發(fā)現(xiàn)TV與HR-HPV感染無關(guān)，這與LIANG等[18]的研究結(jié)果一致。

有研究表明，陰道內(nèi)pH值與HPV持續(xù)性感染及宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展至宮頸癌密切相關(guān)[18]。還有研究針對9 165例女性患者展開的一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，陰道pH值不僅與HPV感染有關(guān)，而且與年齡密切相關(guān)[20]，但本研究發(fā)現(xiàn)pH值與HR-HPV感染無關(guān)，可能由于本研究樣本量小且研究受到橫斷面調(diào)查的限制，陰道感染和HR-HPV感染的數(shù)據(jù)為同時收集。陰道感染、陰道內(nèi)環(huán)境失衡和HPV感染之間的關(guān)系，尚待進一步的縱向研究和分子研究。

綜上所述，VVC與HR-HPV感染有關(guān)，而合并BV、TV，pH值、年齡與HR-HPV感染無關(guān)。