甘 娜，任玉吉，宋貴波，楊 亞△

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，云南昆明 650032；2.云南省楚雄州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南楚雄 675000

真菌感染是骨關(guān)節(jié)炎的少見病因，由于其診斷困難，治療周期長，往往導(dǎo)致患者預(yù)后不良，影響骨關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)甚至引起全身性的播散感染。法式塞伯林德納氏酵母菌曾被報(bào)道可引起免疫功能低下人群的嚴(yán)重感染甚至死亡，由其侵襲免疫功能正常人群骨關(guān)節(jié)導(dǎo)致感染的病例甚為罕見，現(xiàn)就其實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床治療過程進(jìn)行報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男，61歲，農(nóng)民，云南省祿勸縣人?；颊咦栽V2年前右膝關(guān)節(jié)外傷后反復(fù)疼痛，伴活動(dòng)稍受限，2周前加重伴右膝關(guān)節(jié)明顯活動(dòng)受限，至當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，予“草藥”外敷，癥狀改善不明顯。為求進(jìn)一步治療，于2021年9月30日至昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，門診以“右膝關(guān)節(jié)滑膜炎”收治入院。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，心率71次/分，呼吸頻率19次/分，血壓121/75 mm Hg，神志清，營養(yǎng)良好，正常面容。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。專科查體顯示：右膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，浮髕試驗(yàn)陽性，無皮膚破潰，皮溫稍高，周圍有壓痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸直0°，屈140°，肌力5級(jí)，髕骨關(guān)節(jié)摩擦感，感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。自患病以來，患者精神、飲食、睡眠尚可，體質(zhì)量無明顯變化。入院MRI提示：(1)右膝關(guān)節(jié)滑膜炎；(2)右膝關(guān)節(jié)退變。

相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.15×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值4.70×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.50×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.17×1012/L，血紅蛋白136 g/L，血小板計(jì)數(shù)365×109/L，血清總蛋白73.2 g/L，清蛋白36.1 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白93 mg/L，紅細(xì)胞沉降率83 mm/h，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)38.5 IU/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)25.6 IU/L，空腹血糖5.02 mmol/L，類風(fēng)濕相關(guān)抗體6項(xiàng)檢測、抗核抗體(ANA)16項(xiàng)檢測和結(jié)核感染T細(xì)胞檢測結(jié)果均呈陰性。10月1日抽吸關(guān)節(jié)腔積液約15 mL注入血培養(yǎng)瓶送檢，報(bào)陽后，抽取陽性培養(yǎng)液行革蘭染色，鏡下可見真菌孢子，轉(zhuǎn)種至SDA平板上，24 h后生長出奶白色光滑的酵母樣菌落，經(jīng)基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(MALDI-TOF MS Bruker)鑒定為法式塞伯林德納氏酵母菌，分值2.26。使用法國生物梅里埃ATB FUNGUS 3真菌藥敏板條進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)，孵育24 h后報(bào)告結(jié)果，見表1。考慮患者為真菌感染性關(guān)節(jié)炎，予以氟康唑首日0.8 g每天1次靜脈滴注，維持0.4 g每天1次靜脈滴注。10月8日行關(guān)節(jié)鏡右膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)半月板成形術(shù)和關(guān)節(jié)鏡檢查，術(shù)后繼續(xù)給予氟康唑靜脈滴注治療。

表1 治療前后ATB FUNGUS 3藥敏試驗(yàn)結(jié)果(mg/L)

10月9—30日(在院治療期間)，患者訴右膝疼痛較之前緩解，局部仍有發(fā)熱感，?？撇轶w示：右膝關(guān)節(jié)表面皮膚無紅腫，觸之皮溫較左側(cè)偏高，活動(dòng)受限。10月14、25、27、30日送檢的關(guān)節(jié)腔積液培養(yǎng)均再次檢出法式塞伯林德納氏酵母菌，感染指標(biāo)仍未下降，考慮感染控制欠佳。11月5日再次行右膝關(guān)節(jié)鏡下探查和射頻刀滑膜清理術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予氟康唑靜脈滴注治療，并予以關(guān)節(jié)腔生理鹽水沖洗和活血止痛、中頻脈沖電治療、中醫(yī)定向透物療法等對(duì)癥治療。雖11月6日再次送檢的關(guān)節(jié)腔積液仍在培養(yǎng)6 d后檢出法式塞伯林德納氏酵母菌，但患者體溫正常，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)關(guān)節(jié)局部腫脹、皮膚紅腫，以及活動(dòng)受限等癥狀明顯減輕，復(fù)查感染性指標(biāo)明顯下降，右下肢肢端感覺、循環(huán)正常。11月17日辦理出院，返回當(dāng)?shù)乩^續(xù)抗真菌治療。隨訪4個(gè)月，患者恢復(fù)情況良好，可進(jìn)行日?；顒?dòng)。

2 討 論

骨關(guān)節(jié)真菌感染并不多見，病原菌主要以念珠菌和曲霉菌為主[1]。血行播散是造成骨關(guān)節(jié)感染的常見原因，其他的高危因素包括假體或器械植入、關(guān)節(jié)穿刺術(shù)、關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射、開放性骨折或創(chuàng)傷性損傷等[2]。與血行播散引起的感染相比，創(chuàng)傷性損傷導(dǎo)致的真菌性關(guān)節(jié)炎起病多隱匿，對(duì)僅有關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限而不伴發(fā)熱的患者來說，往往會(huì)因?yàn)檠舆t診斷而造成關(guān)節(jié)功能不可逆轉(zhuǎn)破壞[3]，甚至導(dǎo)致全身播散性的感染。本例患者有右膝關(guān)節(jié)外傷史，關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛并伴活動(dòng)受限2年，病程進(jìn)展較慢且無明顯的全身性癥狀，這在一定程度上造成了患者病情的遷延。骨關(guān)節(jié)真菌感染更常見于免疫功能低下的宿主，由于其罕見且通常為亞急性表現(xiàn)，需對(duì)其進(jìn)行鑒別診斷，尤其是在免疫功能正常的患者中[4]。

法式塞伯林德納氏酵母菌曾被認(rèn)為是一種很少引起人類感染的低毒力子囊菌[5]。捷克的一項(xiàng)多中心研究對(duì)收集到的菌株使用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)技術(shù)進(jìn)行回顧性分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，在以往的鑒定過程中法式塞伯林德納氏酵母菌全都被API ID 32C等商業(yè)化試劑盒診斷為透明念珠菌和產(chǎn)脘念珠菌，未見1例正確診斷[6]。臨床實(shí)踐證明Vitek 2 YST鑒定卡會(huì)將法式塞伯林德納氏酵母菌鑒定為產(chǎn)脘念珠菌[7]。研究顯示傳統(tǒng)的顯色瓊脂技術(shù)不能準(zhǔn)確地識(shí)別出法式塞伯林德納氏酵母菌，而MALDI-TOF MS技術(shù)鑒定法式塞伯林德納氏酵母菌耗時(shí)短、成本低，具有更高的性能，在數(shù)據(jù)庫及時(shí)更新的情況下可以準(zhǔn)確鑒定，基因測序則在法式塞伯林德納氏酵母菌的確認(rèn)方面有著不可或缺的作用[8]。

近年來，法式塞伯林德納氏酵母菌引起人類感染的報(bào)道逐漸增多，截至2017年9月，亞洲、歐洲和美洲的不同國家共報(bào)告了21例法式塞伯林德納氏酵母菌感染患者(包括14例真菌血癥患者)[9]。該菌可造成心內(nèi)膜炎、腹膜炎、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、敗血癥、顱內(nèi)感染，以及新生兒感染[9]，骨關(guān)節(jié)感染的報(bào)道較罕見。法式塞伯林德納氏酵母菌感染的高危因素大體上與侵襲性念珠菌一致，通過案例回顧發(fā)現(xiàn)該菌的感染多發(fā)生在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)，可造成新生兒和兒童的嚴(yán)重感染甚至死亡，所以低出生體質(zhì)量兒、早產(chǎn)兒、廣譜抗菌藥物的使用、侵入性操作等高危因素應(yīng)當(dāng)納入NICU預(yù)防法式塞伯林德納氏酵母菌感染的管理中。

法式塞伯林德納氏酵母菌的體外藥敏試驗(yàn)顯示，其對(duì)大部分抗真菌藥物未產(chǎn)生耐藥性[10]。有案例提到，與兩性霉素B和卡泊芬凈相對(duì)穩(wěn)定的MIC值相比，在經(jīng)氟康唑治療后，唑類藥物的MIC值會(huì)顯著升高甚至迅速產(chǎn)生耐藥，推測原因可能與唑類藥物之間的交叉耐藥或該菌產(chǎn)生的強(qiáng)大生物膜有關(guān)[11]。值得注意的是，已經(jīng)出現(xiàn)法式塞伯林德納氏酵母菌對(duì)兩性霉素B、唑類或棘白菌素類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的報(bào)道[12]。

有研究報(bào)道阿尼芬凈、兩性霉素B、氟康唑可以治愈法式塞伯林德納氏酵母菌造成的感染[13]。對(duì)于念珠菌關(guān)節(jié)炎來說，單獨(dú)抗真菌治療及局部清創(chuàng)、灌注沖洗往往不能控制感染，需要徹底清創(chuàng)處理[14]。治療念珠菌關(guān)節(jié)炎的首選藥物是氟康唑，2016年美國傳染病學(xué)會(huì)(IDSA)更新的念珠菌病治療指南建議，采用氟康唑400 mg/d[6 mg/(kg·d)]連續(xù)應(yīng)用6周；對(duì)耐唑類念珠菌，可選用棘白菌素類及兩性霉素B脂質(zhì)體或伏立康唑[15]。本例患者在關(guān)節(jié)腔積液培養(yǎng)檢出法式塞伯林德納氏酵母菌后就開始使用氟康唑靜脈滴注治療，出院時(shí)感染性指標(biāo)顯著下降，其關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限的癥狀明顯減輕，與入院情況相比有較大改善，出院后隨訪情況良好。這充分說明對(duì)于該菌引起的感染性關(guān)節(jié)炎，采用氟康唑靜脈滴注聯(lián)合患部徹底清創(chuàng)沖洗并進(jìn)行對(duì)癥治療是有效的。

有研究報(bào)道法式塞伯林德納氏酵母菌可能產(chǎn)生生物膜，并能迅速產(chǎn)生對(duì)氟康唑和伏立康唑的耐藥性[11]，給臨床治療帶來一定困難。由于傳統(tǒng)的鑒定手段并不能將該菌準(zhǔn)確鑒定，導(dǎo)致其臨床意義被嚴(yán)重低估。相信隨著基因測序和MALDI-TOF MS技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，會(huì)有越來越多關(guān)于法式塞伯林德納氏酵母菌的病例報(bào)道和研究。