肖 康,蘇燕勝

1.貴州醫(yī)科大學附屬白云醫(yī)院，貴州貴陽 550014;2.空軍第九八六醫(yī)院，陜西西安 710000

早期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤臨床罕見，目前病因尚不明確，缺乏典型臨床癥狀。該病早期可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難，臨床誤診率高。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高生存率及改善預后，手術治療是其首選治療手段，推薦早期行尿道全切術或尿道端端吻合術。本院2000年6月至2020年12月共收治早期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤4例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

案例1,男，68歲，因發(fā)現(xiàn)會陰部包塊40 d就診，于2000年6月15日入院?；颊哂信拍蚶щy表現(xiàn)，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。入院查體發(fā)現(xiàn)尿道球部有1個2.0 cm×1.6 cm球形包塊，質(zhì)地硬，邊界清，雙側腹股溝淋巴結無腫大。泌尿系統(tǒng)B超提示：尿道球部占位性病變。術前行尿道MRI及尿道造影檢查，結果提示：尿道球部惡性腫瘤，無海綿體及前列腺侵犯，無腹股溝及盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移。Grabstald分期為A期，根據(jù)《美國癌癥協(xié)會(AJCC)癌癥分期手冊第八版》尿道惡性腫瘤TNM分期診斷為T1N0M0。在硬膜外阻滯麻醉下行尿道全切及恥骨上膀胱穿刺造瘺術。術后病理報告：尿道球部中分化鱗癌，組織切緣未見癌細胞。術后未給予放化療，定期行B超、MRI檢查未見腫瘤復發(fā)，現(xiàn)仍在隨訪中。

案例2,男，53歲，尿道出血1個月，伴初段肉眼血尿。在外院就診，B超未見異常，診斷為尿道炎，給予口服云南白藥、左氧氟沙星膠囊治療7 d，癥狀無好轉(zhuǎn)。于2004年8月22日入院?；颊邿o尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。入院行尿道鏡檢查見尿道球部9：00方向(截石位)有1個0.5 cm×0.3 cm的新生物，形狀不規(guī)則，基底部寬，觸及易出血，鏡下取活檢1塊送病理檢查，結果提示尿道移行性細胞癌。術前行盆腔、尿道MRI檢查提示：尿道球部惡性腫瘤，未見淋巴結轉(zhuǎn)移。Grabstald分期為O期，根據(jù)《AJCC癌癥分期手冊第八版》尿道惡性腫瘤TNM分期診斷為TisN0M0，遂在腰椎麻醉下行局部尿道切除術+尿道端端吻合術。術后病理報告：尿道球部低分化移行細胞癌，組織切緣未見癌細胞。術后未給予放化療，定期隨訪5年未見腫瘤復發(fā)。

案例3,男，76歲，因發(fā)現(xiàn)會陰包塊1月余，于2010年3月9日入院?；颊邿o任何不適。入院查體可觸及尿道球部有1個2.5 cm×2.0 cm球形包塊，質(zhì)地硬，邊界清，活動度差，雙側腹股溝淋巴結無腫大。B超提示：尿道球部占位性病變，未侵及海綿體及前列腺。尿道MRI檢查提示：尿道球部惡性腫瘤，腫瘤邊界清晰，未見盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移。因患者合并有2型糖尿病，故給予胰島素調(diào)控血糖至正常范圍后，在硬膜外阻滯麻醉下行尿道全切及恥骨上膀胱穿刺造瘺術。術后病理報告：尿道球部中分化鱗癌，組織切緣未見癌細胞。Grabstald分期為A期，根據(jù)《AJCC癌癥分期手冊第八版》尿道惡性腫瘤TNM分期診斷為T1N0M0，術后未給予放化療，定期隨訪至今腫瘤未復發(fā)。

案例4,男，74歲，因排尿困難2月余，肉眼血尿10 d，于2013年12月4日入院?；颊哂?0 d前出現(xiàn)肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。外院B超提示：前列腺增生凸向尿道?；颊弑辉\斷為前列腺增生，給予口服“非那雄胺片、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊”治療2個月，癥狀無任何改善。入院行MRI檢查提示：尿道惡性腫瘤，未見淋巴轉(zhuǎn)移。Grabstald分期為A期，根據(jù)《AJCC癌癥分期手冊第八版》尿道惡性腫瘤TNM分期診斷為T1N0M0，故在硬膜外阻滯麻醉下行尿道全切及恥骨上膀胱穿刺造瘺術。術后病理提示：尿道球部中分化鱗癌，組織切緣未見癌細胞；免疫組化染色顯示：Ki67>40%、CKpan(+)、CK7灶(+)、CK8(+)、CK19(+)、CK20(-)、EMA(+)。術后未給予放化療，術后3、6個月復查B超、MRI，未見腫瘤復發(fā)。

本組4例尿道球部原發(fā)性惡性腫瘤患者Grabstald分期均

2 討 論

2.1病因 原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤臨床罕見，關于其病因目前尚不明確，筆者參閱國外此類疾病文獻報道(約600例)，并結合國內(nèi)自1987年至今文獻報道的32例病例，認為此疾病與尿道炎、性病、人乳頭瘤病毒感染、尿道狹窄等有關[1-2]。

2.2分期 根據(jù)《AJCC癌癥分期手冊第八版》進行尿道腫瘤TNM分期。原發(fā)腫瘤(T)：Tx為原發(fā)腫瘤無法評估；T0為無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Ta為非浸潤性乳頭狀癌，多發(fā)性息肉或疣狀癌；Tis為原位癌；T1為侵及上皮下結締組織；T2為侵及以下任意結構，尿道海綿體、前列腺、尿道周圍肌肉；T3為侵及以下任意結構，陰莖海綿體、前列腺包膜以外，陰道前壁、膀胱頸；T4為其他鄰近器官。區(qū)域淋巴結(N)：Nx為區(qū)域淋巴結無法評估；N0為無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移；N1為單個淋巴結，直徑小于或等于2 cm；N2為單個淋巴結，直徑大于2 cm且小于5 cm或多個淋巴結轉(zhuǎn)移，最大直徑小于或等于5 cm；N3為單個淋巴結直徑大于5 cm。有無遠處轉(zhuǎn)移(M)：Mx為遠處轉(zhuǎn)移無法評估；M0為無遠處轉(zhuǎn)；M1為遠處轉(zhuǎn)移。

2.3臨床表現(xiàn)及診斷 因早期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤臨床癥狀不典型，常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難，故臨床易誤診為尿道炎、前列腺增生等疾病，本組4例有2例出現(xiàn)誤診，誤診率高達50%。此類患者多以尿道出血、尿道梗阻、會陰部包塊等就診，早期可無明顯癥狀。對于該病應早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。早期原發(fā)病灶診斷主要依靠影像學檢查、尿路造影及尿道鏡檢查，如：多普勒超聲檢查可見原發(fā)病灶及局部浸潤情況；MRI檢查除可見原發(fā)病灶外，還可以顯示盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移情況，為臨床分期提供依據(jù)；確診需病理檢查[3]。本組4例患者行MRI檢查，癌灶均未侵及海綿體和前列腺，無淋巴結轉(zhuǎn)移，且4例均為早期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤，其中3例為鱗癌，1例為移行細胞癌。

2.4治療探討 早期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤主張以早期手術治療為主，Grabstald分期

中晚期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤主張采取手術、化療及放療等綜合治療方案。根據(jù)病理分期、臨床分期等決定手術方式及范圍，如腫瘤侵犯尿道海綿體或尿道遠端1/3可行陰莖部分切除術，切緣應距腫瘤2 cm；對于病理結果為腺癌，需擴大手術范圍，術后輔以預防性放化療；如已有周圍器官受累或區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移，則需行尿道腫瘤根治術(即陰莖全切+盆腔器官切除+淋巴結清掃術)，并行尿流改道術，術后常規(guī)行放化療[5]。

綜上所述，對于早期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤應早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，早期行尿道全切術或尿道端端吻合術是其首選治療方法，手術切口推薦選用人形切口。