王棟華，季正標(biāo), ，龔會(huì)凌，胡 濱

1.復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院）超聲科，上海 201199；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

1 資 料

患者，男性，81歲，因“反復(fù)無痛性肉眼血尿2周余”就診。尿色淡紅，無血凝塊，伴尿頻、尿急、尿不盡。尿常規(guī)檢查：尿檢紅細(xì)胞++，紅細(xì)胞9.60個(gè)/HPF，白細(xì)胞7.17個(gè)/HPF。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.41×109/L，血紅蛋白97 g/L。肝腎功能無明顯異常。外院膀胱鏡檢查未見異常，臨床對(duì)癥治療無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治入院。尿液結(jié)核涂片結(jié)果為抗酸桿菌陰性。尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見明顯核異型細(xì)胞。

常規(guī)灰階及彩色多普勒超聲顯示雙腎輪廓清晰，集合管系統(tǒng)未見積水，僅左腎上段實(shí)質(zhì)增厚，未見明顯占位效應(yīng)，彩色多普勒超聲內(nèi)部血流信號(hào)不豐富（圖1），建議行超聲造影檢查。超聲造影顯示左腎段動(dòng)脈分布正常，未見明顯扭曲或被推擠，未見異常血流特征，動(dòng)脈期腎實(shí)質(zhì)呈均勻性高增強(qiáng)，靜脈期可見小片狀不規(guī)則低增強(qiáng)區(qū)（圖2），提示腫瘤性病變待排查。

圖1 腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性尿路上皮癌超聲表現(xiàn)

圖2 腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性尿路上皮癌超聲造影表現(xiàn)

計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）：左腎上極顯影延遲，輕度環(huán)狀、蜂窩狀強(qiáng)化，左腎上極腎盞、腎盂受累，左側(cè)輸尿管上段受累，管壁增厚、周邊少許滲出，左腎下極腎盞腎盂形態(tài)良好；右腎顯影良好，大小、形態(tài)、位置、輪廓未見異常。雙側(cè)輸尿管通暢，無擴(kuò)張。膀胱充盈佳，未見充盈缺損。CT診斷為炎性病變可能，腫瘤性病變待排查，累及左側(cè)輸尿管上段（圖3）。

圖3 腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性尿路上皮癌CT表現(xiàn)

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：左腎上極腫大，信號(hào)不均，T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）等稍低信號(hào)，T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）等高信號(hào)，壓脂呈高信號(hào)，可見髓質(zhì)信號(hào)增高明顯，彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）不均勻稍高信號(hào)。增強(qiáng)后病灶延遲強(qiáng)化、略呈環(huán)狀、蜂窩狀強(qiáng)化，中央斑片不強(qiáng)化低信號(hào)區(qū)。左腎靜脈顯示不清，左腎門及腹主動(dòng)脈旁多發(fā)淋巴結(jié)腫大，DWI明顯高信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯（圖4）。MRI診斷為惡性腫瘤，集合管癌可能，累及左腎靜脈并腹膜后淋巴結(jié)腫大。附見脾臟局部類圓形占位性病變及肝臟膈頂區(qū)占位性病變。

圖4 腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性尿路上皮癌MRI表現(xiàn)

為明確診斷，行超聲引導(dǎo)下左腎中上段病灶區(qū)穿刺活檢（圖5）。成功穿刺取出淡白色組織2條，病理學(xué)診斷為左腎浸潤(rùn)性尿路上皮癌（圖6）。免疫組織化學(xué)染色：CK7（+），CK20（-），CAM5.2（+），PAX-8（-），GATA3（+），Ki-67增殖指數(shù)約50%（+），WT-1（-），PAX-2（-）?；颊咄庠赫娮影l(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）：左腎軟組織腫塊，考慮惡性腫瘤，伴門腔間隙、腹膜后、左側(cè)髂內(nèi)及髂外血管旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。脾臟稍低密度影，18F-FDG攝取未見明顯增高。

圖5 腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性尿路上皮癌超聲引導(dǎo)下穿刺活檢圖

圖6 腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性尿路上皮癌病理圖（×200）

2 討 論

腎臟尿路上皮癌是指起源于腎盂的惡性腫瘤，臨床較少見，占所有腎臟腫瘤的5%～7%［1］。老年男性多見，危險(xiǎn)因素包括吸煙，接觸芳香胺類物質(zhì)、馬兜鈴酸、非那西丁等藥物，也與遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌等遺傳性疾病相關(guān)［1］。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常偶然發(fā)現(xiàn)，血尿最常見且呈間斷性，少數(shù)可有腰痛，晚期可見發(fā)熱、消瘦、貧血和盜汗等全身性癥狀［1］。病理學(xué)上分浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性，浸潤(rùn)性尿路上皮癌惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，超過95%為高級(jí)別，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)性又可分為以腎盂病變?yōu)橹餍秃鸵阅I實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹餍停?］。本研究患者屬于后者，因其呈腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率低，患者超聲表現(xiàn)為腎臟體積增大，但外形輪廓無異常，沒有明顯占位性病變，不伴腎積水，超聲造影也難以發(fā)現(xiàn)病灶，動(dòng)脈期顯示腎段動(dòng)脈分布正常，未見明顯扭曲或被推擠，未見明顯腎細(xì)胞癌的異常環(huán)狀血流特征，僅腎實(shí)質(zhì)呈均勻性高增強(qiáng)，靜脈期可見片狀不規(guī)則低增強(qiáng)區(qū)。有研究［3］結(jié)果顯示，腎臟尿路上皮癌浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)生長(zhǎng)時(shí)，不論病灶太大還是太小，常規(guī)超聲和超聲造影均容易漏診。而CT尿路成像（computed tomography urography，CTU）和MRI診斷效能優(yōu)于超聲，CTU靈敏度為88%～100%，特異度為93%～100%［1］。本例患者CTU和MRI均準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶，清晰顯示病灶范圍，避免了漏診。

因上尿路上皮癌是一種異時(shí)性腫瘤，高達(dá)40%的患者2年內(nèi)會(huì)發(fā)生膀胱癌，本病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”是腎及輸尿管根治性切除術(shù)加膀胱袖套切除。因此術(shù)前明確診斷對(duì)治療方案的制訂尤其重要，但本病與急性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎淋巴瘤和腎集合管癌等病變的影像學(xué)表現(xiàn)有較大重疊，臨床特征不典型時(shí)容易誤診。明確診斷需依靠穿刺后的活組織病理學(xué)檢查，目前臨床上常用的穿刺活檢為輸尿管鏡穿刺活檢，靈敏度為83%～94%，但其與根治性腎切除術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果一致性較低，取材深度淺等常影響病理學(xué)分期，且有增加膀胱轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。近年有研究［4］顯示，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢具有實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)、無輻射的優(yōu)勢(shì)，與根治性腎切術(shù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果一致性達(dá)95.2%，是一種安全有效的確診手段，推薦作為首選的明確診斷的手段。