楊 英，王 慶，滕 威

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健中心，烏魯木齊 830001； 2.新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室，烏魯木齊 830001； 3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊830001)

第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)60歲以上人口達(dá)2.64億[1]。人口老齡化形勢(shì)加劇帶來(lái)的最顯著問題是健康與疾病[2]。多病共存是老年患者的典型特征，不僅會(huì)增加醫(yī)療決策難度，還會(huì)造成治療不連續(xù)、過(guò)度醫(yī)療、多重用藥等問題[3]。對(duì)于多重用藥患者，如何進(jìn)行有效的用藥管理是確保治療有效性、安全性的關(guān)鍵。目前，臨床關(guān)于多重用藥患者的研究多集中于潛在不適當(dāng)用藥情況、服藥依從性等方面的現(xiàn)狀調(diào)查，關(guān)于患者用藥管理方案的量性研究較少[4-5]。物聯(lián)網(wǎng)健康管理模式以現(xiàn)代化信息手段物聯(lián)網(wǎng)為依托，以“云連知名專家，端享現(xiàn)代醫(yī)療”為理念，給予患者全時(shí)空、高水平的健康管理[6]。本研究對(duì)多重用藥老年患者實(shí)施物聯(lián)網(wǎng)健康管理模式，致力于提升多重用藥老年患者服藥依從性及安全性，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2019年1月至2021年9月于我院就診的多重用藥老年患者134例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；用藥種類≥5種；視聽說(shuō)功能正常；患者或主要照顧者可熟練使用智能手機(jī)、平板電腦等智能設(shè)備；知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重軀體性疾病，日常生活無(wú)法自理者；伴有精神疾病者；癡呆患者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各67例。兩組患者基礎(chǔ)資料相似，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：KY20181226337)，并監(jiān)督執(zhí)行。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法

(1)對(duì)照組患者采用常規(guī)管理。藥房配藥后由醫(yī)護(hù)人員雙人核對(duì)，確保藥物無(wú)誤后發(fā)放給患者，面對(duì)面講解藥物效果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式、服藥方法，囑患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診，若出現(xiàn)不良事件及時(shí)就診。建立微信群，囑患者若有疑問可在群中尋求幫助。

(2)觀察組患者采用物聯(lián)網(wǎng)健康管理模式。①組建多學(xué)科健康管理小組。老年科主任擔(dān)任小組組長(zhǎng)，6名組員中，藥師、老年科醫(yī)師、護(hù)理人員各2名，由組長(zhǎng)對(duì)組員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括老年患者常見病、多發(fā)病、用藥方案、常見不良反應(yīng)及處理方案。②患者用藥情況整理。健康管理小組討論患者用藥方案的合理性、服藥時(shí)間節(jié)點(diǎn)、藥物共用注意事項(xiàng)、服用藥物的不良反應(yīng)、藥物療效及常見不良反應(yīng)自我監(jiān)測(cè)方法、應(yīng)急處理方案。③實(shí)施干預(yù)。將患者疾病診療結(jié)果、病情基本情況、用藥方案錄入物聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，面對(duì)面講解服藥及自我監(jiān)測(cè)相關(guān)事項(xiàng)。配備多功能智能藥盒，定時(shí)提醒患者服藥，且可對(duì)過(guò)期藥品進(jìn)行提醒，患者每日服藥后智能藥盒可將服用劑量、服用時(shí)間自動(dòng)經(jīng)藍(lán)牙傳輸至平板電腦或智能手機(jī)等設(shè)備健康終端，并發(fā)送至醫(yī)師健康管理平臺(tái)，若未能按時(shí)按量服藥，平臺(tái)健康預(yù)警系統(tǒng)可自動(dòng)發(fā)出提醒，同時(shí)醫(yī)師可通過(guò)文字、語(yǔ)音、視頻等方式進(jìn)行遠(yuǎn)程宣教。根據(jù)患者病情，醫(yī)師在健康管理后臺(tái)設(shè)置自我監(jiān)測(cè)內(nèi)容、監(jiān)測(cè)時(shí)間、個(gè)體化監(jiān)測(cè)閾值等，患者可定時(shí)收到監(jiān)測(cè)提醒信息，應(yīng)用電子血壓計(jì)、電子血糖儀、電子體重秤、電子血氧儀和電子溫度儀等采集患者生理指標(biāo)相關(guān)信息，并傳輸至平臺(tái)，或手動(dòng)輸入個(gè)人癥狀，醫(yī)師根據(jù)信息采集結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析，并將指導(dǎo)意見回傳至患者智能終端，若出現(xiàn)明顯異常表現(xiàn)，可提醒患者復(fù)診?；颊哌€可在智能終端自行查閱藥物及疾病相關(guān)知識(shí)、個(gè)人既往監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，與醫(yī)師在線互動(dòng)，咨詢疾病診斷、用藥等專業(yè)事項(xiàng)。

兩組患者均干預(yù)3個(gè)月，評(píng)估效果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)干預(yù)前后，采用自制問卷評(píng)估兩組患者相關(guān)知識(shí)知曉情況，包括查看藥品有效期、查看藥品說(shuō)明書、了解藥物的不良反應(yīng)及表現(xiàn)、了解藥品不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式、了解藥物服用時(shí)間、了解服用藥物的療效和了解隨訪時(shí)間等7項(xiàng)，每項(xiàng)均回答“是”或“否”。(2)干預(yù)前后，采用Morisky服藥依從性量表(MMAS)[7]評(píng)估兩組患者的服藥依從性，共0～8分，8分表示依從性高，≥6分但不足8分為依從性中等，<6分表示依從性低。(3)干預(yù)前后，采用漢化用藥生活問卷(LMQ)[8]評(píng)估兩組患者的用藥負(fù)擔(dān)，包括用藥態(tài)度、實(shí)踐困難、醫(yī)患關(guān)系、用藥效果、干擾日常生活、不良反應(yīng)、用藥行為和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等8個(gè)維度，其中用藥態(tài)度有7個(gè)條目，實(shí)踐困難、干擾日常生活分別有6個(gè)條目，醫(yī)患關(guān)系和用藥效果分別有5個(gè)條目，不良反應(yīng)有4個(gè)條目，用藥行為及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別有3個(gè)條目，各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，記1～5分，得分越高表示用藥負(fù)擔(dān)越明顯。(4)干預(yù)后，對(duì)患者用藥安全性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 藥物相關(guān)知識(shí)知曉情況

干預(yù)前，兩組患者藥物相關(guān)知識(shí)知曉情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，對(duì)照組患者了解藥物的不良反應(yīng)及表現(xiàn)、了解藥品不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式和了解隨訪時(shí)間的占比高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組患者各項(xiàng)藥物相關(guān)知識(shí)知曉情況的占比均高于同組干預(yù)前，且高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后藥物相關(guān)知識(shí)知曉情況比較[例(%)]

2.2 服藥依從性

干預(yù)前，兩組患者服藥依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者服藥依從性均升高，且觀察組患者高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性比較[例(%)]

2.3 用藥負(fù)擔(dān)

干預(yù)前，兩組患者用藥態(tài)度、實(shí)踐困難、醫(yī)患關(guān)系、用藥效果、干擾日常生活、不良反應(yīng)、用藥行為和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者用藥負(fù)擔(dān)各維度評(píng)分均降低，且觀察組患者低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后用藥負(fù)擔(dān)評(píng)分比較分)

2.4 用藥安全性

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為22.39%(15/67)，對(duì)照組為38.81%(26/67)。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.252，P=0.039)。

3 討論

老年患者因個(gè)人記憶力減退，用藥時(shí)易出現(xiàn)漏服、誤服、重服等問題。尤其是多重用藥患者，用藥方案復(fù)雜，加之醫(yī)學(xué)科普知識(shí)普及不足，更易出現(xiàn)服藥依從性差等問題。許珊珊[9]對(duì)某社區(qū)多重用藥老年患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)僅23%的患者用藥依從性良好，而多數(shù)患者由于服藥種類多、用藥信念差和日常生活活動(dòng)能力降低等，用藥依從性較差。而嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥是確保治療效果的關(guān)鍵因素。因此，探尋個(gè)體化用藥管理模式、提升用藥依從性仍是目前臨床管理的重要方向。

物聯(lián)網(wǎng)是指信息傳感設(shè)備遵照約定協(xié)議將物品與互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行連接，從而完成信息交換，可為患者提供人性化、智能化的醫(yī)療服務(wù)[10]。目前，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用已覆蓋藥品管理、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、疾病診斷和院前急救等多個(gè)領(lǐng)域[11-14]。物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在臨床的應(yīng)用主要集中于單病管理方面，如高血壓、冠心病和哮喘等，均取得了良好的應(yīng)用效果[15-17]。老年多重用藥患者病情復(fù)雜，受社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、衛(wèi)生系統(tǒng)因素和患者個(gè)體化因素等影響，用藥管理難度增加。鄒敏等[18]的研究結(jié)果指出，智能化用藥服務(wù)模式對(duì)提高多重用藥老年患者用藥依從性及藥物相關(guān)知識(shí)掌握程度有積極作用。物聯(lián)網(wǎng)健康管理模式強(qiáng)調(diào)患者自主參與程度，患者不僅可有效掌握自身病情變化情況，還能及時(shí)得到專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，可提高自我管理能力。為進(jìn)一步提高管理效果，本研究嘗試將物聯(lián)網(wǎng)健康管理模式應(yīng)用于多重用藥老年患者，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的藥物相關(guān)知識(shí)知曉情況、服藥依從性均高于同組干預(yù)前，且高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相似。在實(shí)施物聯(lián)網(wǎng)健康管理模式過(guò)程中，患者可通過(guò)智能設(shè)備隨時(shí)查閱各種藥物及疾病的相關(guān)知識(shí)，避免一過(guò)性宣教后造成的遺忘；同時(shí)，多功能智能藥盒的應(yīng)用可提醒患者及時(shí)用藥，加之醫(yī)師的在線遠(yuǎn)程宣教，能進(jìn)一步促進(jìn)患者掌握藥物相關(guān)知識(shí)，提高患者用藥自主性，增強(qiáng)服藥依從性。

用藥負(fù)擔(dān)定義為患者在獲取、計(jì)劃與組織用藥、服藥、監(jiān)測(cè)治療與管理藥品不良反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)，是影響患者用藥信念的重要因素，且可在一定程度上反映患者用藥意愿及自我管理能力[19]。多重用藥老年患者的用藥負(fù)擔(dān)不僅體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)、干擾日常生活和不良反應(yīng)等方面，實(shí)踐困難、醫(yī)患關(guān)系等亦不可忽視。物聯(lián)網(wǎng)健康管理模式通過(guò)智能監(jiān)測(cè)、預(yù)警提醒和在線互動(dòng)等方式，能及時(shí)解決用藥過(guò)程中存在的疑惑，促使患者及時(shí)、正確用藥，確保治療的有效性、安全性，還能隨時(shí)與專業(yè)醫(yī)師在線互動(dòng)，提升就醫(yī)體驗(yàn)，有效促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。此外，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用還可減少患者門診復(fù)查頻率，更便捷、高效。本研究中，觀察組患者用藥負(fù)擔(dān)各項(xiàng)評(píng)分均顯著降低，證實(shí)物聯(lián)網(wǎng)健康管理模式在降低多重用藥老年患者用藥負(fù)擔(dān)方面有顯著效果。

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人群身體臟器功能減退，體內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制調(diào)節(jié)減弱，服用藥物后吸收、代謝、排泄等均受到不同程度影響，導(dǎo)致血藥濃度升高，易出現(xiàn)不良反應(yīng)[20]。多重用藥患者用藥方案復(fù)雜，藥物間可能存在相互作用，致使不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。而多數(shù)不良反應(yīng)是可預(yù)防的。本研究應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)健康管理模式，通過(guò)藥師、醫(yī)師和護(hù)師的多學(xué)科協(xié)作方式進(jìn)行用藥管理，可確保用藥的合理性，同時(shí)定時(shí)進(jìn)行生理指標(biāo)及個(gè)人癥狀監(jiān)測(cè)，有助于及時(shí)預(yù)防不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，證實(shí)了該管理模式在確保用藥安全方面的效果。

綜上所述，物聯(lián)網(wǎng)健康管理模式將健康監(jiān)測(cè)、評(píng)估及干預(yù)的工作重心由醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移至患者個(gè)體，在改善多重用藥老年患者藥物相關(guān)知識(shí)知曉情況、服藥依從性、用藥負(fù)擔(dān)和用藥安全性等方面均有顯著效果，是對(duì)新型健康管理模式的有力探索。但多重用藥老年患者病情復(fù)雜，部分指標(biāo)難以自我監(jiān)測(cè)，對(duì)于無(wú)法自我監(jiān)測(cè)的指標(biāo)仍需患者定期于門診復(fù)查，同時(shí)涵蓋患者生理、心理、社會(huì)等全方位的智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)仍需進(jìn)一步研發(fā)。