陳園園，朱 燕，陳 超，孫祎璠，張紅專(zhuān)，楊麗菲，李 菁，4，張 蓉#

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科，上海 201102； 2.上海市兒童醫(yī)院新生兒科，上海 200062； 3.上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科，上海 200127； 4.上海市第一婦嬰保健院新生兒科，上海 200126)

乳糖酶是由小腸黏膜表面絨毛的頂端處分泌的一種雙糖酶，在所有雙糖酶中其成熟最晚，含量最低，最易受損，且修復(fù)又最慢[1-3]。在胎兒早期乳糖酶活性增加速度緩慢，至胎齡34周時(shí)只有40周分娩兒的30%，妊娠晚期快速升高，至胎齡35～38周時(shí)可達(dá)到40周分娩兒的70%[4]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)將乳糖不耐受分為先天性的、發(fā)育性的、繼發(fā)性的和原發(fā)性的4個(gè)類(lèi)型，其中明確定義胎齡<34周的早產(chǎn)兒出現(xiàn)的乳糖酶缺乏為發(fā)育性的乳糖不耐受[5]。乳糖酶缺乏引起的乳糖不耐受可能是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的原因之一。目前，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有更多關(guān)于添加乳糖酶對(duì)早產(chǎn)兒出現(xiàn)乳糖不耐受有效性的報(bào)道和研究，經(jīng)乳糖酶處理的配方奶對(duì)早產(chǎn)兒發(fā)生乳糖不耐受的療效和機(jī)制也尚待進(jìn)一步證實(shí)。本研究通過(guò)開(kāi)展臨床研究，來(lái)驗(yàn)證添加乳糖酶對(duì)早產(chǎn)兒乳糖不耐受的有效性，為減少早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、縮短早產(chǎn)兒住院時(shí)間提供新的解決方案。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

最初的研究設(shè)計(jì)為多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，但在研究對(duì)象入組和數(shù)據(jù)采集時(shí)，隨機(jī)分組難以進(jìn)行下去，故將研究更改為非隨機(jī)入組方式。在目前大力宣傳母乳喂養(yǎng)的大環(huán)境里，入組患兒的家長(zhǎng)大部分選擇繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，采用乳糖酶干預(yù)進(jìn)入到研究組，選擇進(jìn)入對(duì)照組的數(shù)量相對(duì)較少。

以2017年7月至2020年7月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心和上海市兒童醫(yī)院新生兒科收治入院的胎齡≤34周、有喂養(yǎng)不耐受癥狀的早產(chǎn)兒117例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≤34周的早產(chǎn)兒，開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)后納入研究；出現(xiàn)乳糖不耐受的癥狀，如腹瀉、腹脹和吐奶等；糞便pH≤5.5；糞便還原糖>0.25%陽(yáng)性；同時(shí)滿(mǎn)足以上條件納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天畸形或Apga評(píng)分≤7分者；明確為蛋白質(zhì)過(guò)敏的早產(chǎn)兒；已經(jīng)出現(xiàn)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的早產(chǎn)兒；在妊娠期有特殊疾病的妊娠期婦女；家屬不愿意簽署告知同意書(shū)，拒絕參加本研究。終止標(biāo)準(zhǔn)：觀(guān)察期間發(fā)生NEC；研究期間出現(xiàn)牛奶蛋白過(guò)敏(嗜酸細(xì)胞升高，使用低敏配方后改善)；未按照研究方案要求進(jìn)行喂養(yǎng)和觀(guān)察者。

倫理和知情同意：本研究通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：復(fù)兒倫審(2017)121號(hào)]，通過(guò)上海兒童醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：SCMCIRB-K2017011-2)，通過(guò)上海市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2017D030-E02)。研究對(duì)象在入組前均由患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

將納入的患兒非隨機(jī)分為對(duì)照組(深度水解無(wú)乳糖配方或氨基酸配方喂養(yǎng))和研究組(母乳+乳糖酶或早產(chǎn)兒液奶+乳糖酶)。出現(xiàn)研究中止或需要剔除數(shù)據(jù)的病例43例，研究組56例患兒和對(duì)照組18例患兒完成研究。兩組患兒一般資料相似，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 研究組和對(duì)照組患兒一般資料比較

1.2 方法

研究組患兒在入組后以母乳添加乳糖酶滴劑或早產(chǎn)兒液奶添加乳糖酶滴劑的方式進(jìn)行喂養(yǎng)，每次喂奶時(shí)，在母乳或早產(chǎn)兒配方奶中滴入4滴乳糖酶滴劑(約180 mg)，搖勻后即可喂給患兒，至少2周，直至出院；如院內(nèi)觀(guān)察時(shí)間短于2周，出院后需繼續(xù)維持該喂養(yǎng)方案并需回訪(fǎng)1次。對(duì)照組患兒在入組后按照各醫(yī)院常規(guī)的喂養(yǎng)方法，使用深度水解不含乳糖配方或氨基酸配方奶進(jìn)行喂養(yǎng)至少2周，直至出院；如院內(nèi)觀(guān)察時(shí)間短于2周，出院后需繼續(xù)維持該喂養(yǎng)方案并需回訪(fǎng)1次。乳糖酶及具體使用方法：每次喂奶時(shí)，在母乳或早產(chǎn)兒配方奶中加入4滴乳糖酶滴劑(約180 mg)，然后再進(jìn)行搖勻，給患兒喂養(yǎng)。本研究中使用的乳糖酶是英國(guó)Crosscare公司生產(chǎn)的乳糖酶滴劑，其乳糖酶活性含量不低于5 000 NLU/g。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

于入組時(shí)、入組1周和出院時(shí)(入組2周)檢測(cè)以下指標(biāo)；如院內(nèi)觀(guān)察時(shí)間短于2周，出院后需回訪(fǎng)觀(guān)察。(1)乳糖不耐受相關(guān)癥狀：觀(guān)察并記錄患兒腹脹、腹瀉、嘔吐次數(shù)或奶量情況。(2)大便pH測(cè)定：采用試紙法，測(cè)試范圍為4.0～7.0，試紙購(gòu)自德國(guó)Merck公司，以大便pH≤5.5為異常標(biāo)準(zhǔn)(提示乳糖酶缺乏)。將pH試紙浸入糞便標(biāo)本中2 s，對(duì)照pH比色卡讀出pH，如pH≤5.5，則為乳糖不耐受陽(yáng)性。(3)糞便還原糖檢測(cè)：收集新鮮且不能混有尿液的糞便，以2倍容積水稀釋(糞便1 g加入水2 mL中)，搖勻后取其上清液15滴加入1片Clinitest試劑，15 s后輕輕搖晃試管，觀(guān)察其中糞液的顏色，與標(biāo)準(zhǔn)板上的顏色進(jìn)行對(duì)比，對(duì)照顯示為>0.25%，提示糞便中的還原糖陽(yáng)性。(4)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)：計(jì)算體重增長(zhǎng)率(g/d)，醫(yī)院常規(guī)測(cè)量記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組患兒入組1周后各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)比較

研究組患兒入組1周的體重增長(zhǎng)速度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組1周后糞便還原糖轉(zhuǎn)陰患兒占比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒1周后的24 h腹圍差、大便減少次數(shù)和大便pH檢測(cè)結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 研究組和對(duì)照組患兒入組1周后各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)比較

2.2 研究組與對(duì)照組患兒入組2周后各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)比較

研究組患兒入組2周的體重增長(zhǎng)速度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組與研究組患兒2周后的大便減少次數(shù)、大便pH、24 h腹圍差及大糞便還原糖轉(zhuǎn)陰患兒占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 研究組和對(duì)照組患兒入組兩周后各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)比較

3 討論

乳糖是奶類(lèi)(乳品或乳制品)中一種特有的碳水化合物，須經(jīng)人體小腸內(nèi)的乳糖酶(β-半乳糖苷酶)水解為單糖后消化吸收，乳糖對(duì)于人類(lèi)正常的生長(zhǎng)發(fā)育起著重要作用，尤其對(duì)嬰幼兒的大腦發(fā)育起著舉足輕重的作用[6-9]。

本研究結(jié)果顯示，添加乳糖酶和更換為無(wú)乳糖配方奶均可有效治療乳糖酶缺乏癥。雖然添加乳糖酶的治療較更改為無(wú)乳糖配方奶作用緩慢，但母乳加入乳糖酶喂養(yǎng)可以幫助患兒體重明顯增長(zhǎng)，且可堅(jiān)持給予母乳喂養(yǎng)。Erasmus等[10]的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)結(jié)果表明，添加乳糖酶滴劑的配方奶組早產(chǎn)兒在觀(guān)察早期體重增長(zhǎng)快，生化檢查顯示血清白蛋白水平升高，提示營(yíng)養(yǎng)水平明顯有所改善，并可減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，且可縮短住院時(shí)間。為避免早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，常使用低乳糖或無(wú)乳糖配方奶粉喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，不利于“早產(chǎn)兒盡早開(kāi)始母乳喂養(yǎng)”的推薦，以及會(huì)影響鈣質(zhì)的吸收[11-12]。Griffin等[13]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共納入306例早產(chǎn)兒，結(jié)果顯示，低乳糖配方喂養(yǎng)較高乳糖配方喂養(yǎng)有增加腸內(nèi)熱卡攝取、增加體重、減少胃潴留和更快實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)喂養(yǎng)的作用。無(wú)乳糖配方奶是目前最常用也是最有效的應(yīng)對(duì)嬰幼兒乳糖不耐受的方法之一[14-15]，但因?yàn)槿樘菭I(yíng)養(yǎng)成分缺失，影響嬰兒鈣質(zhì)的吸收，所以不可長(zhǎng)期使用，建議喂養(yǎng)時(shí)間為2～4周；并且更換無(wú)乳糖配方后，不支持母乳喂養(yǎng)，即使是配方奶喂養(yǎng)的嬰幼兒，也需要頻繁多次轉(zhuǎn)奶；雖可暫時(shí)緩解乳糖不耐受癥，但回避乳糖不利于誘導(dǎo)嬰幼兒自身乳糖酶的生成和分泌。同時(shí)，研究結(jié)果顯示，含有乳糖飲食可以有效地提高鈣的吸收，反之，無(wú)乳糖喂養(yǎng)會(huì)降低鈣的吸收率[16-17]。因此，去乳糖飲食對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育和鈣質(zhì)的吸收也是不利的。發(fā)育性和繼發(fā)性乳糖酶缺乏是早產(chǎn)兒乳糖不耐受的主要病因，通過(guò)補(bǔ)充乳糖酶滴劑，可以幫助早產(chǎn)兒分解奶液中的乳糖，避免乳糖不耐受，可降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，同時(shí)不會(huì)影響對(duì)鈣的吸收，有利于減少佝僂病的發(fā)生[18-19]。乳糖酶添加到母乳中，與早產(chǎn)兒口服的其他常見(jiàn)藥物，如鐵劑、鈣劑，無(wú)配伍禁忌，不會(huì)造成乳糖酶的失活，或者吸附、沉淀等情形[16-17]。臨床上建議喂養(yǎng)新生兒(含早產(chǎn)兒)的奶液滲透壓上限為400 mOsm/L。乳糖酶滴劑的成分為乳糖酶、甘油和水。本研究中所用乳糖酶滴劑(康麗賦?)的研發(fā)數(shù)據(jù)顯示，乳糖酶添加劑加入35 ℃的奶液后，靜置5～25 min后測(cè)得的奶液滲透壓為330～380 mOsm/L，均在安全范圍。本研究中，患兒未發(fā)生乳糖酶滴劑相關(guān)不良反應(yīng)；對(duì)所有退出研究的患兒進(jìn)行病例回顧，亦未發(fā)現(xiàn)與乳糖酶滴劑存在關(guān)聯(lián)的不良反應(yīng)。提示乳糖酶滴劑在早產(chǎn)兒中的使用是安全的。

本研究中，兩組入組病例數(shù)相差較大，共117例早產(chǎn)兒入組，研究組入組患兒數(shù)大大超過(guò)對(duì)照組。無(wú)論是醫(yī)護(hù)人員還是患兒家長(zhǎng)，都因了解并目睹了乳糖酶滴劑的效用和優(yōu)勢(shì)，在廣泛宣傳堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的大環(huán)境背景中，進(jìn)入研究的患兒家長(zhǎng)更愿意堅(jiān)持繼續(xù)喂養(yǎng)母乳，而不想更換為配方奶粉，故選擇采用乳糖酶進(jìn)行干預(yù)進(jìn)入研究組，醫(yī)護(hù)人員更是因?yàn)樯钪溉槲桂B(yǎng)的益處不忍因?yàn)檠芯啃枰沟弥鞴艿幕純悍艞壛四溉槲桂B(yǎng)。尤其到2019年下半年，對(duì)照組入組停滯。鑒于對(duì)照組入組的艱難，研究小組最終決定于2020年9月宣布中止。最終研究組完成56例，對(duì)照組完成18例。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦，為了實(shí)現(xiàn)最佳的生長(zhǎng)、發(fā)育和健康目標(biāo)，嬰兒在生命的最初6個(gè)月應(yīng)完全接受純母乳進(jìn)行喂養(yǎng)，即僅食用母乳。乳糖酶滴劑有助于堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，本研究對(duì)喂養(yǎng)實(shí)踐是有積極意義的。

本研究的局限性：(1)在研究對(duì)象入組和數(shù)據(jù)采集時(shí)，原設(shè)計(jì)的隨機(jī)分組方式不能進(jìn)行下去，因故更改為非隨機(jī)分配，導(dǎo)致研究組與對(duì)照組入組例數(shù)相差較大。(2)糞便還原糖轉(zhuǎn)陰率低，可能與觀(guān)察周期(2周)不足、未及時(shí)取新鮮糞便送檢、抗菌藥物的應(yīng)用及觀(guān)察人員主觀(guān)判斷(實(shí)驗(yàn)結(jié)果色板比色)等有關(guān)。因此，需進(jìn)一步延長(zhǎng)觀(guān)察周期，取新鮮糞便及時(shí)檢測(cè)，減少抗菌藥物干擾因素等。(3)遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，建議對(duì)入組患兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，包括喂養(yǎng)、排便、追趕性生長(zhǎng)等情況。