林曉儀 李秀芹 葉凱云 梁干雄

(廣東省中山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣東省中山市 528403)

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)是一種慢性疾病，其管理效果影響患者的預(yù)后[1]。焦慮是一種常見的情感性精神障礙，可以影響個人的社會和職業(yè)功能，目前全球高達(dá)30%的成年人受焦慮情緒的影響[2]。T1DM患者的焦慮患病風(fēng)險較普通人群高[3]，T1DM與焦慮共病可導(dǎo)致患者自我管理能力下降、病死率升高、治療費用增加等不良后果[4]。目前，我國有關(guān)T1DM成年患者合并焦慮的研究報告仍較少。本研究探討T1DM成年患者的焦慮現(xiàn)狀，并分析其危險因素，為更好地管理該類患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1～7月在本院門診進(jìn)行診治的T1DM成年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合T1DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，每天均需使用胰島素治療；(2)年齡≥18歲；(3)均為廣東省中山市戶籍；(4)均對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 合并其他嚴(yán)重軀體疾病的患者；(2) 雙向性情感障礙和精神分裂癥的患者； (3)離異寡居的患者；(4)既往有精神疾病史及家族史的患者；(5)濫用酒精藥物者或應(yīng)用精神活性藥物的患者。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)T1DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合1998年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，同時滿足糖尿病控制與并發(fā)癥試驗[6]中的標(biāo)準(zhǔn)，即滿足以下3項臨床特征中至少1項:(1)以酮癥酸中毒或酮癥起?。?2)胰島相關(guān)自身抗體(如胰島細(xì)胞抗體、酪氨酸磷酸酶抗體或谷氨酸脫羧酶抗體等)檢測陽性；(3)空腹C肽(fasting C-peptide,FC-P)和餐后C肽水平均≤0.6 ng/mL。(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)。DR的診斷和分級參照悉尼國際眼病學(xué)會2002年制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為無明顯視網(wǎng)膜病變、非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)及增殖性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)。(3)其他。糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)、糖尿病神經(jīng)病變(diabetic neuropathy,DNP)、下肢血管病變(lower extremity arterial disease,LEAD)和糖尿病足的診斷參考相關(guān)指南中的標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。

1.3 方法

1.3.1 收集臨床資料：收集患者的姓名、年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病起病年齡、合并癥情況，以及胰島素治療方案、每年住院次數(shù)、每周血糖監(jiān)測次數(shù)、每月低血糖發(fā)作次數(shù)。測量患者的身高、體重和血壓，并計算體質(zhì)指數(shù)。

1.3.2 實驗室指標(biāo)檢測：采集患者第1次門診就診時的空腹靜脈血18 mL用于檢測空腹血糖、FC-P、HbA1c、β羥基丁酸(β-hydroxybutyrate,β-HB)、血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)及血脂指標(biāo)；采集6 mL靜脈血用于檢測餐后2 h血糖及餐后C肽；收集30 mL尿液用于檢測尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin-to-creatinine ratio,UACR)。所有指標(biāo)的檢測均由本院檢驗科完成。其中，空腹血糖及餐后2 h血糖采用己糖激酶法(Roche公司Cobas 8000生化分析儀)檢測，胰島自身抗體(包括胰島細(xì)胞抗體、酪氨酸磷酸酶抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、鋅轉(zhuǎn)運蛋白8抗體)采用免疫印跡法(深圳市亞輝龍生物科技股份有限公司Tenfly Auto全自動免疫印跡儀)檢測，C肽采用化學(xué)發(fā)光法(Siemens公司ADVIA Centaur XP全自動免疫分析儀)檢測， HbA1c采用高效液相色譜法[伯樂生命醫(yī)學(xué)產(chǎn)品(上海)有限公司VARIANT-Ⅱ糖化血紅蛋白儀]檢測，β-HB采用循環(huán)酶法(Roche公司Cobas 8000生化分析儀)檢測，血常規(guī)采用XN-9000流水線全自動試管管理系統(tǒng)T10檢測，肝腎功能、血脂指標(biāo)采用Roche公司Cobas 8000生化分析儀檢測，UACR采用免疫比濁法(Roche公司Cobas 8000生化分析儀)檢測。

1.3.3 焦慮和抑郁的評估：于患者第1次門診就診時采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評估其焦慮癥狀[10]，采用抑郁自評表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[11]評估其抑郁癥狀，分?jǐn)?shù)越高提示焦慮或抑郁程度越重。根據(jù)SAS評分將患者分成兩組，SAS評分≥50分為焦慮組，SDS評分<50分為無焦慮組。

1.3.4 其他臨床癥狀：由我院眼科醫(yī)生檢查眼底后進(jìn)行DR的診斷和分級，由我院內(nèi)分泌?？漆t(yī)師進(jìn)行DPN、DN、LEAD、糖尿病足的評估及診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以[M(Q25,Q75)]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic回歸模型分析T1DM成年患者發(fā)生焦慮的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 T1DM成年患者的焦慮情況 本研究共納入291例T1DM成年患者，其中存在焦慮55例(18.90%，焦慮組)，236例無焦慮(81.10%，無焦慮組)。

2.2 兩組患者的臨床特征比較 焦慮組患者胰島素用量、住院頻率、合并DN比例、SDS評分、SAS評分、三酰甘油水平均高于無焦慮組，舒張壓及β-HB水平均低于無焦慮組(均P<0.05)。見表1。

表1 T1DM成年患者發(fā)生焦慮的單因素分析

2.3 T1DM成年患者合并焦慮影響因素的Logistic回歸分析 以SAS評分為因變量(SAS≥50分=1，SAS<50分=0)，以單因素分析中P值<0.1的指標(biāo)作為自變量，包括胰島素用量、住院頻率、合并DN、SDS評分、三酰甘油水平、舒張壓、β-HB水平、低血糖發(fā)生頻率(除合并DN外，其他指標(biāo)均為連續(xù)變量；合并DN賦值：否=0，是=1)，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：胰島素用量、低血糖發(fā)生頻率、SDS評分是T1DM成年患者發(fā)生焦慮的影響因素(均P<0.05)，見表2。

表2 二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

T1DM一般好發(fā)于兒童及青少年[9]，但一項針對歐洲人群的大型臨床研究顯示，42%的T1DM患者在31～60歲被診斷[12]，因此T1DM成年患者受到越來越多的關(guān)注。因疾病的特殊性，T1DM成年患者更容易出現(xiàn)焦慮情緒。一項針對西班牙人群的研究顯示，T1DM成年患者焦慮的發(fā)生率為24.8%[1]。而另一項針對新加坡人群的研究顯示，T1DM成年患者焦慮的發(fā)生率為29.8%[13]。本研究以戶籍為廣東省中山市的T1DM成年患者作為研究人群，結(jié)果顯示，T1DM成年患者焦慮的發(fā)生率為18.90%(55/291)，低于上述的研究結(jié)果，這可能與納入研究對象的地域差異和焦慮評估工具不同等因素有關(guān)。

焦慮常見于T1DM早期，而隨著病程的延長，抑郁的發(fā)生率增加，且焦慮和抑郁常同時存在[8]。有研究表明，T1DM患者的焦慮與抑郁相關(guān)[4，14]。本研究結(jié)果顯示，焦慮組患者的SDS評分高于無焦慮組，且Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SDS評分是T1DM成年患者發(fā)生焦慮的影響因素(均P<0.05)。這提示對于T1DM成年患者，抑郁與焦慮可能并存。Nefs等[15]發(fā)現(xiàn)，焦慮與抑郁并存可能與T1DM患者發(fā)生糖尿病血管并發(fā)癥相關(guān)，但具體原因尚未完全清楚。

在不同年齡段，T1DM患者發(fā)生焦慮的影響因素可能不同。一項Meta分析結(jié)果顯示，T1DM青少年患者發(fā)生焦慮與自我管理能力下降、血糖控制欠佳、低血糖恐懼、血糖監(jiān)測、住院次數(shù)、糖尿病的不良結(jié)局相關(guān)[3]。另有研究顯示，有41%的T1DM成年患者曾經(jīng)歷糖尿病相關(guān)焦慮、抑郁和壓力，而這些心理事件與血糖控制不佳、糖尿病并發(fā)癥相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，焦慮組合并DN比例、胰島素用量、住院頻率、三酰甘油水平均高于無焦慮組，而舒張壓及β-HB水平均低于無焦慮組(均P<0.05)，這提示糖尿病并發(fā)癥、頻繁住院率等因素可能影響T1DM成年患者的焦慮情緒。既往臨床研究提示低血糖可能是糖尿病患者發(fā)生焦慮的危險因素[17]。本研究中，焦慮組低血糖發(fā)生頻率高于無焦慮組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量偏小有關(guān)。本研究的二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，胰島素用量和低血糖發(fā)生頻率均是T1DM成年患者發(fā)生焦慮的影響因素(均P<0.05)。其原因可能是：T1DM成年患者需要長期注射胰島素，而注射胰島素常見的不良反應(yīng)之一是低血糖，隨著胰島素用量的增加，患者擔(dān)心出現(xiàn)低血糖風(fēng)險，從而產(chǎn)生焦慮情緒。有研究表明，低血糖與T1DM患者的行為異常、受傷、昏迷、癲癇發(fā)作及死亡相關(guān)，并增加T1DM患者急診就診率和醫(yī)療總費用[18]。有學(xué)者對已優(yōu)化了糖尿病自我護(hù)理但仍發(fā)生癥狀性低血糖的T1DM成年患者進(jìn)行低血糖認(rèn)知教育，通過增加患者對低血糖的認(rèn)識及減輕患者對低血糖的恐懼，以降低T1DM成年患者的低血糖發(fā)生頻率及焦慮評分[19]。因此，在臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情調(diào)整胰島素用量，避免胰島素過量引起低血糖，從而減少低血糖對T1DM成年患者的心理產(chǎn)生負(fù)面影響，降低焦慮的發(fā)生率。

DR與DN是T1DM主要的慢性并發(fā)癥，其中DR是糖尿病患者視力下降的主要原因，尤其是PDR患者有可能面臨致盲的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此，DR患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、痛苦等心理變化[20]。Schmitt等[14]對T1DM成年患者進(jìn)行為期4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)焦慮癥狀與DR及DN的發(fā)生相關(guān)。但本研究的二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，DR與DN并不是T1DM成年患者發(fā)生焦慮的影響因素，這可能與本研究的樣本量較小，且DR與DN患者均處于疾病早期有關(guān)。

綜上所述，T1DM成年患者焦慮發(fā)生率較高，胰島素用量、低血糖發(fā)生頻率、合并抑郁是T1DM成年患者發(fā)生焦慮的影響因素。但本研究僅對本地區(qū)T1DM成年患者進(jìn)行分析，存在一定地域的局限性，且樣本量較小，相關(guān)結(jié)果需要進(jìn)一步擴大研究人群進(jìn)行驗證。