陳美蓉 徐 嵐 郭起浩 白 潔 馬慧芝

近一個(gè)世紀(jì)，人們的預(yù)期壽命增加了30歲左右，至21世紀(jì)中期，在諸多國(guó)家中>90歲的高齡人群將占到總?cè)丝?.8%～5.5%[1]。我國(guó)近期的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查結(jié)果顯示，老年人口負(fù)擔(dān)很大，>80歲的高齡老人數(shù)量超過2 000萬人，百歲老人數(shù)量超過3.5萬人[2]。阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)癡呆是發(fā)病率最高的癡呆類型，并且隨著年齡增長(zhǎng),其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐年增高[3]。AD癡呆的臨床表現(xiàn)為記憶損害、執(zhí)行功能障礙、精神行為紊亂等，影響患者的生活自理能力，逐漸進(jìn)展、加重至最終死亡。執(zhí)行功能是一種比較高級(jí)的認(rèn)知過程，包括但不限于計(jì)劃、組織、定勢(shì)轉(zhuǎn)移、抑制、自我監(jiān)控、工作記憶，以及啟動(dòng)、維持運(yùn)動(dòng)和心理活動(dòng)[4]。執(zhí)行功能障礙被認(rèn)為在AD的極早期(亦稱為前驅(qū)期)或是輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)階段就已存在[5]。本研究通過分析高齡輕度AD患者的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試結(jié)果，探索其執(zhí)行功能障礙的特點(diǎn)，以期能從中得到一些關(guān)于高齡老人認(rèn)知功能保持及康復(fù)評(píng)估訓(xùn)練的啟示。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年6月—2014年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科“記憶障礙”門診連續(xù)就診的輕度AD患者(AD組)47例。對(duì)照組為在醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康體格檢查的人群中隨機(jī)抽取的認(rèn)知正常的老年人或部分患者家屬(74例)。根據(jù)受試者接受教育年限分類，中學(xué)文化程度(教育年限≤12年)39例，其中AD組20例、對(duì)照組19例；大學(xué)文化程度(教育年限>12年)82例，其中AD組27例、對(duì)照組55例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均完成頭顱CT或MRI檢查，僅有程度不等的腦萎縮，無1個(gè)及以上的腔隙性腦梗死和斑片狀或彌漫性白質(zhì)疏松，無明確的腦卒中病史；②近1個(gè)月無焦慮、抑郁等精神障礙；③聽力和視力均正常；④年齡范圍80～89歲，受教育程度無限制，因統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)文盲的受試者難以完成所有項(xiàng)目，故以受教育年限≥5年。⑤愿意且能配合認(rèn)知檢查。輕度AD癡呆診斷符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版(DSM-Ⅳ)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病語言障礙卒中研究所和AD及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)(NINCDS-ADRDA)有關(guān)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating scale，CDR)評(píng)分1.0分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)為2020第(002)號(hào)]，所有受試者或其家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組受試者需完成以下神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)：簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(mini mental state examination，MMSE)測(cè)驗(yàn)；執(zhí)行功能評(píng)估采用記憶與執(zhí)行篩查量表(memory and executive screening，MES)[2]測(cè)驗(yàn)、斯特魯普色詞測(cè)驗(yàn)(Stroop color-word test，SCWT)[6]和連線測(cè)驗(yàn)(trail making test，TMT)[7]。

MMSE:該量表由Folstein等[8]于1975年編制。本研究采用的是修訂的上海版，滿分30分，由30個(gè)條目組成，每回答正確1題記1分[9]。記錄MMSE總分。

MES：采用2009年編制的中文版MES，滿分100分，測(cè)試條目由7道題組成，依次為即刻回憶(30分)，言語流暢性(10分)，扣指(1)矛盾刺激(10分),短延遲回憶(10分)，手指連續(xù)動(dòng)作(包括左手和右手完成正確各10分),扣指(2)敲-不敲(10分)，長(zhǎng)延遲回憶(10分)。其中，即刻回憶、短延遲回憶、長(zhǎng)延遲回憶組成記憶因子(共50分)，言語流暢性、扣指(1)矛盾刺激、手指連續(xù)動(dòng)作(左手和右手完成正確)、扣指(2)敲-不敲組成執(zhí)行因子(共50分)。記錄MES總分。

SCWT：呈現(xiàn)卡片A，由4種顏色(黃、紅、藍(lán)、綠)的字組成，共50個(gè)，要求盡量快且正確地讀出這些詞；呈現(xiàn)卡片B，由4種不同顏色(黃、紅、藍(lán)、綠)的圓點(diǎn)組成，要求盡量快且正確地讀出顏色名稱；呈現(xiàn)卡片C，將上述4種顏色字用4種不同顏色印刷，要求盡量快且正確地讀出字的顏色的名稱，而不是文字的意義。分析2個(gè)主要指標(biāo)：完成每張卡片的耗時(shí)(記秒數(shù))和正確閱讀數(shù)(每正確1個(gè)記1分，滿分50分)。

TMT：操作與提醒語言均有詳細(xì)規(guī)定。①TMT-A部分：把從1～25的數(shù)字按照順序連起來；②TMT-B部分：將數(shù)字1～25寫在正方形和圓形兩種圖形中呈現(xiàn)在紙上(每個(gè)數(shù)字均有圓形和方形)，要求受試者按順序?qū)?shù)字由小到大從數(shù)字1開始，依次連到數(shù)字25，連線過程中，兩種圖形要交替；請(qǐng)受試者在連線過程中注意筆尖切勿離開紙張；所畫的線必須穿過圖形。連接錯(cuò)誤應(yīng)予提醒。測(cè)驗(yàn)正式開始之前先進(jìn)行1次正確練習(xí)。分析指標(biāo)為完成TMT-A和TMT-B的耗時(shí)(記秒數(shù))。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者一般資料，包括性別構(gòu)成、年齡、受教育年限、婚姻狀況、退休前從事的工作。記錄并比較兩組神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)完成情況和測(cè)驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 對(duì)照組74例，男50例、女24例，年齡為(84.54±2.78)歲，受教育年限為(13.89±2.51)年，已婚65例(87.8%)、喪偶9例(12.2%)，退休前從事腦力工作67例(90.5%)、體力工作7例(9.5%)。AD組47例，男29例、女18例，年齡(84.83±2.40)歲，受教育年限為(12.64±3.83)年，已婚32例(68.1%)、喪偶15例(31.9%)，退休前從事腦力工作38例(80.9%)、體力工作9例(19.1%)。AD組的喪偶率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡、受教育年限、退休前從事工作情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)完成情況及測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較 AD組MMSE和MES總分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，SCWT卡片A、B、C耗時(shí)均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P值均<0.05)，SCWT卡片C正確閱讀數(shù)顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，TMT-A、TMT-B耗時(shí)均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P值均<0.05)。兩組間SCWT卡片A、B正確閱讀數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試結(jié)果的比較

2.3 兩組不同文化程度受試者神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較 中學(xué)文化程度受試者中，AD組MMSE總分、MES總分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，TMT耗時(shí)均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P值均<0.05)，MES執(zhí)行因子分、言語流暢性、手指連續(xù)動(dòng)作、扣指(1)矛盾刺激、扣指(2)敲-不敲得分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)；兩組間年齡、SCWT耗時(shí)、SCWT正確閱讀數(shù)，以及MES記憶因子分、左手完成正確、右手完成正確得分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 中學(xué)文化程度對(duì)照組與AD組患者神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)結(jié)果的比較

大學(xué)文化程度受試者中，AD組MMSE總分、MES總分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，SCWT耗時(shí)、TMT耗時(shí)均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P值均<0.05)，SCWT卡片C正確閱讀數(shù)顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，MES記憶因子分、執(zhí)行因子分和手指連續(xù)動(dòng)作、左手完成正確、右手完成正確、扣指(1)矛盾刺激、扣指(2)敲-不敲得分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)；兩組間年齡、SCWT卡片A正確閱讀數(shù)、SCWT卡片B正確閱讀數(shù)，以及MES言語流暢性得分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 大學(xué)文化程度對(duì)照組與AD組患者神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)結(jié)果的比較

3 討 論

1987年Rowe等[10]首次提出了“成功衰老”的概念，并在后續(xù)的研究中指出老年人的“成功衰老”需包括以下幾點(diǎn)：①疾病和殘障的發(fā)生率低；②維持較高的認(rèn)知和生理功能；③積極參與社會(huì)生活。之后出現(xiàn)“有效衰老”“健康衰老”等關(guān)于衰老的概念[11]，這些都是認(rèn)知老年學(xué)研究的目的，亦是人們追求的生命目標(biāo)。成功的認(rèn)知功能應(yīng)該是“成功衰老”的核心，更好的認(rèn)知功能可能本身就是一個(gè)組成部分，也可能是“成功衰老”的其他組成部分的前提[12]。隨著年齡的增長(zhǎng)，AD發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，但基于對(duì)高齡老人的神經(jīng)病理學(xué)研究[13]發(fā)現(xiàn)，AD的病理改變并不是隨著年齡的增長(zhǎng)而不可避免。另有調(diào)查研究[14]發(fā)現(xiàn)，雖然隨著年齡增長(zhǎng)，高齡老人的日常生活自理能力和認(rèn)知功能均有下降，但并不影響其生活滿意度和幸福感，這可能是導(dǎo)致高齡老人失去癡呆早期診斷和干預(yù)機(jī)會(huì)的原因。AD癡呆患者的生前診斷有賴于認(rèn)知功能減退所致的日常生活能力下降來確定，而執(zhí)行功能減退在日常生活能力下降中所起的作用可以占到19%[12]。記憶障礙是AD患者認(rèn)知損害的一大特征，是最常見的就醫(yī)主訴，而執(zhí)行功能狀況與日常生活能力或工具性日常生活活動(dòng)能力(ADL/IADL)評(píng)估的結(jié)果緊密相關(guān)[15-16]。關(guān)于中國(guó)高齡老人認(rèn)知狀況的調(diào)查研究因調(diào)查使用的工具、認(rèn)知障礙發(fā)生率、認(rèn)知障礙特征、轉(zhuǎn)歸情況、平均生存期、照護(hù)負(fù)擔(dān)等不同，各研究結(jié)果的差異很大，尤其對(duì)于早期的輕度AD患者的執(zhí)行功能狀況尚未見單獨(dú)報(bào)道[17]。這里需要說明的是，對(duì)于高齡的輕度AD患者，因患者的就診較依賴于照護(hù)者陪診、隨訪意愿，且對(duì)于完成全套神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的配合度也較差，故病例來源較為有限。本研究希望探究一個(gè)簡(jiǎn)便又易于被高齡就診者接受的量表，既可以篩查其總體認(rèn)知情況，又可以對(duì)其記憶和執(zhí)行功能進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)既往的數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)便的MES測(cè)驗(yàn)可用于篩查MCI，并且可以有效檢測(cè)輕度AD患者的執(zhí)行功能。

本研究結(jié)果顯示，AD組MMSE和MES總分均顯著低于對(duì)照組，SCWT卡片A、B、C耗時(shí)均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，SCWT卡片C正確閱讀數(shù)顯著少于對(duì)照組，TMT-A、TMT-B耗時(shí)均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組；結(jié)果表明，高齡的早期輕度AD患者確實(shí)存在執(zhí)行功能明顯減退，表現(xiàn)為任務(wù)處理速度耗時(shí)明顯延長(zhǎng)，準(zhǔn)確性也下降。在MES測(cè)驗(yàn)中表現(xiàn)為記憶、長(zhǎng)時(shí)語義、聯(lián)想任務(wù)、抑制反應(yīng)均有明顯損害。SCWT卡片C耗時(shí)作為執(zhí)行功能評(píng)估，其對(duì)反應(yīng)抑制的識(shí)別具有較高的靈敏度及穩(wěn)定性[18]。但早期AD患者完成SCWT卡片A、B的閱讀準(zhǔn)確性仍很好，可能是因?yàn)檎_數(shù)指標(biāo)更依賴于顏色命名這一語言功能，而AD患者的語言功能受損害較晚。

本研究結(jié)果顯示，中學(xué)文化程度受試者中，AD組與對(duì)照組間年齡、SCWT耗時(shí)、SCWT正確閱讀數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單純使用SCWT來檢測(cè)執(zhí)行功能可能不適用；而MES總分和MES執(zhí)行因子分，以及言語流暢性、手指連續(xù)動(dòng)作、扣指(1)矛盾刺激、扣指(2)敲-不敲得分均顯著低于對(duì)照組，提示MES檢測(cè)可反映輕度AD患者存在執(zhí)行任務(wù)速度減慢及反應(yīng)抑制能力減退，用于評(píng)估輕度AD患者的執(zhí)行功能損害更為敏感。Cohen等[19]采用韋氏量表-Ⅳ測(cè)驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，65歲以上老人隨著年齡增長(zhǎng)，信息處理速度減慢，尤其是85～90歲的老人更加明顯，但患者或者照料者并不能意識(shí)到患者的執(zhí)行功能是何時(shí)開始減退且足以影響其日常生活。本研究分別對(duì)中學(xué)文化程度和大學(xué)文化程度的高齡輕度AD患者的MES結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，高文化程度受試者中，AD組除了記憶因子分和執(zhí)行因子分較對(duì)照組明顯下降外，MES手指連續(xù)動(dòng)作、左手完成正確數(shù)、右手完成正確數(shù)得分亦均顯著低于對(duì)照組。

在藥物治療AD方面目前尚無明顯突破，近年來隨著認(rèn)知康復(fù)的發(fā)展，尤其是計(jì)算機(jī)康復(fù)技術(shù)為延緩患者疾病致殘時(shí)限，以提高其生存質(zhì)量的治療帶來一些希望[20]?；谡J(rèn)知損害模式選擇合適的康復(fù)手段(訓(xùn)練軟件)似乎更有利于治療及觀察治療效果。MES檢測(cè)高齡輕度AD患者具有較高的靈敏度，可用于認(rèn)知康復(fù)的評(píng)估和療效觀察。

綜上所述，高齡輕度AD患者的執(zhí)行功能明顯減退，表現(xiàn)為任務(wù)完成速度減慢和準(zhǔn)確性下降，簡(jiǎn)單任務(wù)準(zhǔn)確性保留。其中高文化程度的輕度AD患者記憶和執(zhí)行功能損害均可被MES量表的因子分檢測(cè)出來。